Marketing in de
gezondheidszorg
De voorstellen van de commissieDekker in het rapport Bereidheid tot
verandering moeten onder meer leiden tot een grotere marktgerichtheid
van de aanbieders in de gezondheidszorg. De belangstelling voor een grotere markt- of patientgerichtheid is binnen de gezondheidszorg de laatste jaren sterk toegenomen. Het vakgebied
marketing heeft deze klantgerichtheid
als uitgangspunt. Naast alle commentaren die er intussen op de voorstellen
van de commissie verschenen zijn, is
het goed na te gaan of haar voorstellen
inderdaad meer mogelijkheden en wellicht zelfs stimulansen geven tot het
toepassen van marketingprincipes.
Marketing__________
Zonder diep op de theorie in te gaan,
is het zinvol de kern van marketing aan
te geven. Marketing gaat uit van de afnemersorientatie van de aanbiedende
organisatie. Zij onderzoekt de wensen
en verlangens van bepaalde, door de
organisatie gekozen groepen afnemers – de doelgroepen – en probeert
door het op de markt brengen van bepaalde goederen of diensten zo goed
mogelijk op de wensen en verlangens
van afnemers in te spelen. Het marketingbeleid binnen een organisatie krijgt
gestalte via strategische en operationele planning, dat wil zeggen het stellen van doelen en het proberen deze te
realiseren.
Het doel van het marketingbeleid is
te komen tot ruilrelaties met doelgroepen. De organisatie biedt haar goederen of diensten aan in ruil voor geld
en/of niet-monetaire waarden. De betrokken partijen komen vrijwillig tot nun
ruilrelaties. Vele organisaties streven
ernaar de afnemer een minstens
kostendekkende (monetaire) prijs te laten betalen, maar voortoepassing van
marketing is dat geen voorwaarde.
Een bekende fout van ondernemers
is dat zij denken zonder onderzoek te
weten wat hun klanten widen. In het bedrijfsleven beseft men dat slechts enkelen dat werkelijk weten. Er wordt
daarom systematisch martkonderzoek
verricht om kennis over de wensen en
verlangens, maar ook het koopbeslissingsproces te verwerven. Vaak blijkt
dan dat de wensen en verlangens verschillen vertonen. De klanten zijn tot
min of meer homogene clusters te
groeperen die op grond van bij voorbeeld demografische en socio-economische kenmerken grote overeenkomsten vertonen. Deze clusters heten segmenten. Omdat aanbieders
van goederen of diensten doorgaans
niet alle potentiele afnemers even
goed kunnen en willen bedienen, maken zij een keuze uitde segmenten. Dit
proces heet doelgroepenbepaling.
Marketing houdt tevens de bereidheid in, de organisatie om de klant
heen te bouwen in plaats van de klant
in te passen in de organisatie. Het beleid heeft daarom alleen dan kans van
slagen als iedereen binnen de organisatie doordrongen is van de klantgerichtheid: iedere medewerker levert op
de een of andere wijze een bijdrage
aan het vervullen van wensen en verlangens van de afnemers. Dit wordt
gei’ntegreerde marketing genoemd.
Ge’integreerde marketing begint bij
de hoofddoelstellingen van de organisatie als geheel. De hieruit af te leiden
marketingdoelstellingen moeten worden geformuleerd in termen van meetbare grootheden, zowel kwalitatief als
kwantitatief. Als deze onduidelijk zijn,
wordt het maken van een marketingplan wel erg moeilijk.
Toepassing
Vanuit instellingen voor gezondheidszorg gezien, bestaat de primaire
markt uit huidige en potentiele patienten – devragersnaar’gezondheid’ en is de voornaamste ‘business’ 1) de
gezondheidszorg. Marketing toepassen betekent dat men wil weten wat de
markt wil en niet dat men ervan uitgaat
bij voorbaat al te weten wat goed voor
de patienten is, omdat zij onkundig
zijn. Dit berust op onderschatting van
de kennis en de vermogens van de afnemers.
De wensen van consumenten/patienten verschillen van elkaar ten aanzien van de wijze waarop zij gezond
willen blijven of het weer willen wor-
den. Niet iedereen heeft behoefte aan
een zelfde soort zorg. De kwaliteit/prijsperceptie zou bij voorbeeld de
volgende dimensies kunnen hebben:
– verpleging, verzorging, benadrukking hotelfunctie: van eenvoudig tot
luxueus;
– behandeling, mate van specialisatie medische functie: van goed tot
uitstekend;
– bereikbaarheid, snelheid: van
wachtlijsten tot snel;
– prijs: van goedkoop tot duur.
Indien de wensen en verlangens verschillen zoals geschetst, zouden de
volgende daaraan gekoppelde proposities onderscheiden kunnen worden
(zie schema).
Hierbij is de vraag wie als aanbieder
naar de klant zal moeten optreden. Indien we aan dergelijke totaalproposities denken lijkt het voor de hand te liggen, dat het ziekenhuis als aanbieder
optreedt voor zowel de verpleegfunctie
als de medische functie. Men kan zich
echter ook voorstellen dat medische
zorg en verpleegkundige zorg als aparte produkten worden aangeboden door
resp. ‘collectieven’ van doktoren en de
verpleegfunctie van het ziekenhuis.
Hierbij is het denkbaar dat een ziekenhuis zich specialiseert op een van de
onderscheiden proposities resp. verscheidene proposities aanbiedt. Indien
de medische zorg en de verpleegkundige zorg zich profileren zal het mogelijk zijn – en nodig zijn – dat ook de
1) De vraag ‘What business are we in’ wordt
gesteld door Derek Abell in zijn boek Defining
the business: the starting point of strategic
planning, Englewood Cliffs, 1980.
Schema. Proposities voor het aanbod van medische zorg
Typering van de proposities
goedkoop
luxe verzorging
uitstekende
behandeling
top zorg
eenvoudig maar
snel
eenvoudig
luxe
eenvoudig
luxe
eenvoudig
Medische
behandeling
goed
goed
uitstekend
uitstekend
eenvoudig
– subspecialismen
nee
nee
ja
ja
nee
Beschikbaarheid
wachtlijst
beperkte
wachtlijst
beperkte
wachtlijst
beperkte
wachtlijst
zeer snel
Prijsperceptie
goedkoop
redelijk
redelijk tot duur
duur
relatief goedkoop
Verpleging,
hotelfunctie
(verzorging)
de commissie-Dekker beoordelen in
het licht van de marketingbenadering!
De commissie-Dekker ziet de verzekeraars niet alleen als intermediair,
maar zelfs als belangenbehartigers
voorde patienten. Zij kunnen beter dan
de verzekerden de kwaliteit en de efficiency van de zorg beoordelen. Vanuit
marketinggezichtspunt lijkt profilering
van ziekenhuizen door het aanbieden
van duidelijke produkten en als gevolg
daarvan een duidelijke differentiatie
van verzekeringspakketten een beter
uitgangspunt.
De commissie benadrukt in het streven naar flexibiliteit en substitutie de
keuzemogelijkheden van de consument. De prijs zal als factor een grotere
rol spelen. Dit past goed in het marketingdenken. Het invoeren van een
restitutiestelsel 2) is een middel daartoe. Het bezwaar tegen f ranje of luxe 3)
is echter volledig in strijd met dat denken: er wordt voorbijgegaan aan wensen en verlangens van bepaalde patienten. Als er een voldoende groot basispakket voor iedereen beschikbaar
is, bestaat er op een aanvaarbaar niveau gelijkheid. Patienten die (extra)
dienstverlening boven dit niveau verlangen, kunnen die krijgen, mits zij er
een prijs voor betalen.
De commissie pleit voor hoge eigen
bijdragen en een hoog eigen risico; dit
kan het geval zijn bij een bepaalde verzekeringspropositie. Maar aan klanten, die dit niet widen moet dit niet worden opgelegd.
Ook bij de substitutie binnen zorgvormen en daartussen, dient zoveel
mogelijk vrije keuze voor de patient te
bestaan, mits hij uitdrukkelijk met
kostenverschillen wordt geconfronteerd. De substitutie wordt bevorderd
als de dekking van de verzekering hiertoe ruimte biedt. Kostenoverwegingen
Hierbij is het zowel in het belang van spelen voor de patient een rol als hij op
de consumenten als van de verzeke- de een of andere manier deelt in het
raars het kostenbewust handelen van kostenvoordeel van een goedkopere
de consumenten te bevorderen. Maat- zorgvorm. Dit kan ertoe leiden dat een
regelen op dit gebied moeten de keu- patient bij een langdurig herstelproces
zevrijheid van de consument zoveel snel naar huis wordt overgebracht, ommogelijk intact laten. Mogelijke prik- dat verpleging daar goedkoper is. Zolang de patient en zijn directe omgekels zijn:
– polissen met een hoog eigen risico ving dat willen en hij thuis ook opgevangen kan worden, is daartegen geen
leiden tot een lage premie;
– gewenste extra voorzieningen lei- bezwaar. Als echter blijkt dat een paden tot een hogere premie eventu- tient geen prijs stelt op snel ontslag uit
eel in combinatie met een hogere het ziekenhuis en verdere behandeling
door de eerste (nulde) lijn, dan kan dat
eigen bijdrage;
– verzekerden ontvangen zelf de re- moeilijk worden opgelegd. Patienten
keningen van de zorgverleners, be- zullen dan ontsnappingsroutes kiezen
talen die in bepaalde gevallen ook om zich aan een dergelijk voorschrift te
zelf en declareren de bedragen ver- onttrekken.
De door de commissie-Dekker voorvolgens bij hun verzekeraar;
– substitutie van een duurdere zorg- gestane flexibiliteit houdt in dat het bevorm door een goedkopere leidt tot handelen van meer patienten leidt tot
een restitutie aan de consument: de meerfinanciele ruimte voor voorzieninverzekeraar en de consument de- gen, en andersom. Financiering van
len het voordeel, bij voorbeeld via de soort hulp waarvan de patient geeen verlaging van het eigen risico of bruik maakt op basis van een functionele omschrijving van die zorg, geeft
van de eigen bijdragen.
ziekenhuizen de nodige prikkels daartoe. Substitutiemogelijkheden maken
Commissie-Dekker
de concurrentie beter zichtbaar. Echter, de beddenreductie die volgens de
Hoe kan men nu de voorstellen van commissie alleen door een resolute saverzekeringsmaatschappijen verschillende pakketten aanbieden. Ook verzekeringsmaatschappijen kunnen zich
specialiseren op een propositie dan
wel verscheidene proposities aanbieden. Een modulaire opbouw van het
pakket lijkt daarbij mogelijk.
Naarmate ziekenhuizen erin slagen
zich beter te positioneren, zullen zij
voor hun doelgroepen waardevoller
worden en zullen verzekeringsmaatschappijen die zich op dezelfde doelgroepen richten eerder contracten met
hen afsluiten. De concurrentie tussen
ziekenhuizen zal zich derhalve mede
richten op de verzekeraars, die binnen
de voorstellen van de commissieDekker de rol van intermediair tussen
patienten en aanbieders van gezondheidszorg spelen. De verzekeraars
zullen op een helderder manier met elkaar gaan concurreren om verzekerden.
Het is dan de vraag op welke wijze
de afstemming tussen de medische/
verpleegproposities en verzekeringsproposities tot stand komt. Dit kan gebeuren in onderhandeling tussen ziekenhuizen en verzekeringsmaatschappij. Hierbij is het niet nodig dat
partijen altijd tot overeenstemming komen. Om hun keuze te bepalen zullen
de verzekeringsmaatschappijen ongetwijfeld beginnen met:
– het verrichten van vergelijkend onderzoek van ziekenhuizen (‘quality
rating’);
– het maken van calculates ten behoeve van de kostenbewaking en
voor het afsluiten of verlengen van
contracten met ziekenhuizen;
– het opnemen in de contracten van
prikkels die leiden tot grotere doelmatigheid bij de aanbieders van
zorg.
890
nering door de rijksoverheid in samenwerking met de ziekenhuizen kan worden bewerkstelligd 4), gaat geheel aan
deze flexibliteit voorbij en getuigt niet
van een orientatie op de patient, maar
is een schoolvoorbeeld van regulering.
De commissie-Dekker stelt voor de
ziekenfondsen en particuliere verzekeraars gelijk te stellen en de contracteerplicht te laten vervallen. Dit biedt
de verzekeraars de mogelijkheid zich
selectief ten opzichte van de aanbieders van gezondheidszorg op te stellen. In bijlage 9 van haar rapport
bespreekt de commissie-Dekker in
hoeverre het opheffen van de contracteerplicht het gedrag van de verzekeraars zal beinvloeden 5). Van belang is
echter vooral dat de contracteerverplichting is omgezet in een overeenkomstenrecht. Grotere verzekeraars
zullen een landelijke dekking nastreven, maar kunnen dat streven combineren met selectiviteit. De ziekenfondsen en de onderlinge ziektekostenverzekeraars kunnen regionaal blijven
werken – hunsterkteligtinhunkennis
van de regio – en kunnen dat eveneens combineren met selectiviteit.
De commissie wil acceptatieplicht
instellen 6) en voorkomen dat verzekeraars risicoselectie toepassen 7). De
commissie stelt voor een onderscheid
te maken tussen een verplicht deel en
een aanvullend deel van de ziektekostenverzekering. Om principes van
solidariteit te realiseren moet dit onderscheid worden gemaakt; vanuit
marketinggezichtspunt is het verwarrend. Immers, hoe kleiner het verplichte gedeelte, des te groter is de keuzevrijheid van de consument.
De commissie-Dekker wil verschuiving naarde eerste lijn stimuleren. Verandering van de honoreringsstructuur
van zowel huisartsen als specialisten
moet doorverwijzing verminderen, terwijl het terugdringen van het tweedelijnsaanbod indirect het beroep op de
eerste lijn zal vergroten 8). Voorts pleit
de commissie voor meer diagnostiek in
de eerste lijn (hoewel de desbetreffende tekst ruimte laat voor meerdere interpretaties), omdat het daarbij in
eerste instantie gaat om het afwegen
van somatische, psychische en sociale
factoren. Eerste lijn en medisch-specialistische geneeskunde kunnen hierbij van elkaars deskundigheden gebruik maken.
2) De medisch specialisten lopen momenteel
op dit onderdeel van de plannen van de commissie vooruit, nu zij sinds 1 juli door het ontbreken van contracten met de ziekenfondsen
zelf het restitutiestelsel, althans voor kleine
verrichtingen, toepassen. Zie o.m. NRC Han-
delsblad, 9 mei 1987.
3) Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (commissie-Dekker), Bereidheid tot verandering, ‘s-Gravenhage, 1987,
biz. 54.
4) Idem, biz. 19.
5) Idem, biz . 211 t/m214.
6) Idem, biz. 12.
7) Idem, biz. 14.
8) Idem, biz . 75 en 76.
De patient is er in principe op uit gezond te blijven of het weer te worden.
Hij kan niet overzien door wie dat in
welk stadium het beste kan gebeuren.
Als gezond worden of gezond blijven
het produkt is dat hij wil, zijn huisartshulp, specialistenhulp, fysiotherapie
enz. componenten van wat in marketingtermen genoemd wordt een
systeem. Om de eerstelijnsfuncties tot
een bruikbaar alternatief te maken
dient volgens de commissie op een zo
breed mogelijke schaal 7×24 uursbereikbaarheid en – waarnodig – beschikbaarheid tot stand te worden gebracht 9). Het is volgens haar denkbaar dat nieuwe vormen van samenwerking zullen ontstaan tussen bij
voorbeeld ziekenhuizen en beroepsbeoefenaren in de eerste lijn, bij voorbeeld bij eerstehulpverlening.
De voorstellen van de commissieDekker voor de eerste lijn sturen aan
op meer samenwerking. Huisartsen
zouden onderling moeten gaan samenwerken, maar ook aansluiting
moeten zoeken bij kruisverenigingen
in de vorm van groepspraktijken met
EHBO-faciliteiten en beperkte mogelijkheden tot diagnosestelling. Dit lijkt
te betekenen dat zij zouden functioneren als medisch-diagnostische centra
of gezondheidscentra. De ziekenhuizen en medische specialisten zouden
meer gebruik moeten maken van de
uitkomsten van de diagnostiek van deze centra en niet zelf alles moeten
overdoen. Intensievere contacten en
samenwerking tussen de specialisten
en de huisartsen die binnen deze centra werkzaam zijn kunnen dit bevorderen. Voor huisartsen kan de samenwerking tot kostenbesparingen bij de
exploitatie van hun praktijk leiden, terwijl het dienstbetoon aan de patient
sterk wordt verbeterd.
Om een andere reden is een goede
relatie tussen ziekenhuizen en hun
medische staf enerzijds en huisartsen
anderzijds nog van belang. Patienten
laten zich bij verwijzing doorgaans adviseren door hun huisarts en volgen dit
advies vaak op. Hoewel in de voorstellen van de commissie-Dekker de verzekeraars ook de rol van adviseur gaan
spelen, blijft in het algemeen bij de patienten/consumenten een tekort aan
informatie bestaan. Als de concurrentie tussen ziekenhuizen heviger wordt,
is de huisarts als ‘toeleverancier’ voor
het zorgaanbod van ziekenhuizen des
te belangrijker.
De overgang van het huidige naar
het toekomstige stelsel zal volgens de
commissie gefaseerd moeten plaatsvinden. Enerzijds omdat de ziekenfondsen niet gewend zijn als concurrenten van elkaar en van de particuliere verzekeraars te opereren, maar
anderzijds omdat de particuliere verzekeraars niet op de nieuwe situatie zijn
voorbereid. Het is dubieus of zij in de
huidige situatie goed op de hoogte zijn
van de wensen en verlangens van hun
verzekerden op het gebied van verzekeringspolissen, maar het is wel zeker
dat zij de wensen en eisen van hun ver-
zekerden op de gebied van de gezondheidszorg nog niet kennen.
Conclusie
__
___
De commissie-Dekker bewijst lippendienst aan het marketingdenken
door marktorientatie voor te stellen. Zij
mist echter de boot door in haar concrete voorstellen op geen enkele wijze
het marketingconcept te gebruiken.
Consequent marketing-denken vereist:
– het onderscheiden van marktsegmenten met verschillende wensen
en verlangens met betrekking tot
gezondheidszorg;
– het uitwerken van de daar onderscheiden gezondheidszorgprodukten.
De commissie-Dekker heeft zich
vooral gericht op de working van het
marktmechanisme als ordeningsprincipe in plaats van dat zij zich heeft afgevraagd hoe de voorkeuren van de
belangrijkste marktpartij – de patienten – liggen. Er wordt volop gespro-
ken over concurrentie, maar onduidelijk blijft op wie de concurrentie zich in
feite richt. Nergens wordt in het rapport
gewezen op de noodzaak tot het verrichten van marktonderzoek ten behoeve van de strategische planning
door ziekenhuizen en hun medische
staf.
Doordat niet. consequent het marketingconcept gehanteerd wordt, devalueert het rapport van de commissieDekker tot een advies voor het bereiken van bezuinigingen in de gezondheidszorg. Het is in dat licht dan ook
niet verwonderlijk, dat het kabinet de
voorstellen van de commissie-Dekker
aangrijpt om een aantal bezuinigingsmaatregelen door te voeren.
F.P. Broere
Vakgroep Commerciele Beleidsvorming,
Erasmus Universiteit Rotterdam. Dit artikel is
tot stand gekomen na stimulerende discussies
met prof. drs. J. Bunt en P.M. Menko MBA,
beide verbonden aan de vakgroep Commerciele Beleidsvorming van de Erasmus Universiteit.
9) Idem, biz . 76 t/m 78.