Evaluatie CPB-beoordelingen van de zorg

2003: Steun voor zorghervormingen, maar huiverig om besparingen te kwantificeren
Rond het jaar 2000 waren veel ­politieke partijen het eens dat de ­Nederlandse gezondheidszorg aan een opknapbeurt toe was: strikt budgetteringsbeleid had geleid tot lange wachtlijsten. Er werden rechtszaken aangespannen om de traagheid van het systeem tegen te gaan. De druk om het beleid te wijzigen nam toe en de overheid besloot geld in het ­systeem te injecteren (het zogenoemde ‘boter-bij-de-vis-beleid’). Omdat aan­bie­ders een behoorlijke mate van ­autonomie bezaten, was het echter onduidelijk waar de extra middelen aan werden besteed.

Met name het CDA en de VVD stelden een transitie voor in de richting van een systeem gebaseerd op geregu­leerde marktwerking (VVD, 2002; CDA, 2000). Dit zou de arbeidsproduc­tiviteit verhogen, wachtlijsten verminderen en in het verlengde daarvan de macro-uitgaven aan zorg beheersen. De ziekenfondsen zouden worden ­getransformeerd tot private zorgverzekeraars, die met elkaar om de gunst van de verzekerde zouden concurreren door scherp te contrac­teren met aanbieders, om daarmee aantrekkelijke premies en goede kwaliteit van zorg aan te bieden. Verzekeraars zouden worden gefinancierd door inkomensafhankelijke bijdragen, een maandelijkse nominale premie en uit algemene belastingmiddelen. Een zorgtoeslag moest de lage-inkomensgroepen ondersteunen bij het afsluiten van een zorgverzekering.

Het Planbureau stelde een ver­ken­nen­­de analyse op van de voorgestelde maatregelen en de wijze waarop geregu­leerde marktwerking succesvol zou kunnen zijn (CPB, 2003). Het ­verschafte een zekere ‘legitimiteit’ van de voorstellen, door te stellen dat een dergelijke hervorming de zorgmarkt transparanter zou kunnen maken en de doelmatigheid kon vergroten. Maar het CPB kende hiervoor echter geen besparingen toe, omdat de langetermijneffecten op dat moment onduidelijk waren: de voorgestelde stelselwijziging zou in potentie zelfs duurder uit kunnen pakken door het risico op een aanbod-gestuurde vraag, een versnelde opname in het pakket van kosten­verhogende technieken, minder kosteneffectie­ve behandelingen en een versnipperd aanbod van aanbieders en diensten. Om deze risico’s te mitigeren suggereerde het Planbureau hogere eigen betalingen, maar ook betere protocollen en richtlijnen en degressieve (vaste) tarieven.

2006: Groeiend vertrouwen in hervormingen
In 2006 trad de Zorgverzekeringswet in werking. In dat jaar rekende het Planbureau ook de verkiezingsprogramma’s door en kende vooral besparingen toe aan traditionele bezuinigingsmaat­regelen: eigen betalingen, het verzekerde pakket, het aanpassen van de zorgtoeslag en een beperkt aantal doelmatigheidsmaatregelen. Tegelijkertijd raamde het Planbureau nu ook besparingen als gevolg van de introductie van gereguleerde marktwerking. Het CPB werd hiermee explicieter in zijn inschattingen van de doelmatigheidsmaatregelen als gevolg van ‘marktwerking’, dan het in 2003 was geweest. Dit blijkt bijvoorbeeld uit de doorrekening van het verkiezingsprogramma van het CDA. Hierin zette het CDA in op een liberalisering van prijzen (tot zo’n tachtig procent van de ziekenhuiszorg) en een grotere risicodragendheid van verzekeraars. Het CPB schatte in dat een dergelijke prijsliberalisering verzekeraars in staat zou stellen om productiviteitswinsten te behalen, oplopend van zo’n 0,3 miljard euro in 2011 tot 1,0 miljard euro in 2018 (CPB, 2006).

2010 en 2012: Terughoudend om doelmatigheidsmaatregelen te valideren
Ten tijde van de verkiezingen van 2010 ­waren de eerste resultaten van de hervormingen zichtbaar. De vrij onderhandelbare tarieven van zieken­huizen – de tarieven voor behandelingen in het zogenaamde B-segment – werden ­lager vastgesteld dan voorheen, maar de totale ziekenhuis­uitgaven daalden niet. Dit suggereer­de dat extra capaciteit werd ingezet om een groeiend aantal patiënten te behandelen. Ook leek het effect van extra productiviteitsprikkels op de honorering van medisch specialisten onder­schat. Vanaf 2008 werden specialisten vergoed op basis van een vast uurtarief, vermenig­vuldigd met een gestandaardiseerd aantal minuten voor iedere diagnose-behandel­combinatie (DBC). Door de vergoeding per behandeling vast te zetten, kwam eventuele productiviteitswinst volledig ten goede aan de medisch specialist. Ook hierdoor namen de uitgaven toe. In 2009–2010 ging dit beleid op de schop: het beheersmodel medisch specialisten werd geïntroduceerd, waarmee een ‘bovengrens’ aan hun inkomen werd gesteld. Toch ­stegen de zorguitgaven nog tot 2012 door.

In de doorrekening van de verkiezingsprogram­ma’s in 2010 en 2012 keerde de terughoudendheid van het CPB om doelmatigheidsbesparingen te verzilveren terug. In 2010 gold dit voor partijen die verdere liberalisering van DBC-tarieven voorstelden, maar ook voor partijen die voorstelden om juist de andere kant op te bewegen en de overheid weer een sterkere rol te geven. Op het eerste gezicht kende het Planbureau wederom alleen besparingen toe aan relatief ‘simpele’ en ‘enkelvoudige’ maatregelen: verhoging van het eigen risico, aanscherpen van het verzekerde pakket en het aanpakken van de salarissen van zorgbestuurders en specialisten.

Wellicht in de veronderstelling dat een door ­aanbod geïnduceerde vraag zich per saldo vertaalt in een hogere, in plaats van lagere, uitgavengroei, kende het CPB in 2010 wel besparingen toe aan initiatieven gericht op de kwaliteit en gepastheid van zorg – hier wordt bedoeld het tegengaan van overconsumptie – onder meer via de oprichting van het Zorginstituut Nederland en meer in het bijzonder het Kwaliteitsinstituut. Het kwaliteitsinstituut had de taak om een spoorboekje voor ‘gepaste zorg’ te ontwikkelen en om daarmee aanbod-gestuurde vraag tegen te gaan. In 2012 kwamen vergelijkbare voorstellen ­terug, ditmaal gelabeld als strikte en stringente ­beheersing van het verzekerde pakket. Nagenoeg alle politieke partijen kwamen met dergelijke voorstellen en het Planbureau kende hier ex-ante besparingen aan toe.

2012: ‘Heroriëntatie’ van het denken
In 2012 verschenen er twee nieuwe elementen in de verkiezingsprogramma’s en dus ook in de doorrekeningen van het Planbureau. Ten eerste een macrobeheersingsinstrument (MBI): een laatste redmiddel dat de overheid in staat stelt budgettaire overschrijdingen terug te halen op basis van het relatieve marktaandeel van aanbieders. En ten tweede een nationaal en regionaal geconcentreerd aanbod van spoedeisende en dure zorg. Het CPB kende beperkte besparingen toe aan een agenda gericht op deze concentratie van zorg, hoewel het in eerdere publicaties ook waarschuwde voor het ontstaan van monopolies. Deze instrumenten passen in een agenda ­gericht op uitgavenbeheersing van de aanbodzijde van de zorg en illustreren daarmee dat de zorgkostenbehhersing door verzekeraars nog onvoldoende uit de verf kwam. De overheid kan kostenbeheersing niet volledig overlaten aan het spel van de gereguleerde competitie. Dit is ook zichtbaar in een publicatie van het Ministerie van Financiën en van VWS uit 2012 (Taskforce Beheersing Zorguitgaven 2012), waarin onder meer gesteld wordt dat verzekeraars moeilijk zicht hebben op welke zorg doelmatig is en toegevoegde waarde heeft (informatieasymmetrie). Bovendien, als partijen dit wel zouden weten, zou dit zich waarschijnlijk niet vertalen in een reductie van het aanbod, vanwege mogelijke reputatieschade.

Het CPB kende dus vooral besparingen toe aan de meer traditionele bezuinigingsmaatregelen, maar zichtbaar worstelde met het toekennen van besparingen gericht op competitie en ‘marktwerking’, transparantie en ook het terugdringen van de aanbod-geïnduceerde vraag.