Een gemengd huisartsenbekostingssysteem is optimaal

De wijze waarop de huisarts wordt bekostigd is van belang,
omdat de huisarts een centrale rol heeft in de Nederlandse
gezondheidszorg en mogelijk gevoelig is voor financiële prikkels. Het huidige gemengde huisartsenbekostigingssysteem
blijkt optimaal te zijn: het houdt financiële prikkels in balans
en minimaliseert het aantal perverse prikkels.

beleid

Een gemengd huisartsenbekostigingssysteem is optimaal
Huisartsenbekostiging

In de agencytheorie wordt de beloning van de agent
(in dit geval de huisarts) vaak gerelateerd aan
uitkomsten van zijn gedrag. Dit moet er voor zorgen
dat de agent in het belang van de principaal handelt.
In het opstellen van een contract voor huisartsen
is zo’n koppeling echter problematisch. Idealiter
zouden huisartsen beloond moeten worden voor
e huisarts vervult vanwege zijn poortwach- gezondheidsverbeteringen die tegen zo laag motersfunctie een belangrijke coördinerende
gelijke kosten zijn gerealiseerd. Echter, het is vaak
rol in de Nederlandse gezondheidszorg.
moeilijk te verifiëren of de gezondheid van de patiënt
Mensen met gezondheidsklachten kunnen
is verbeterd, of dat tegen zo laag mogelijke kosten
ziekenhuizen en medisch specialisten alleen bezoeis gebeurd en of de huisarts wel verantwoordelijk is
ken (met uitzondering van spoedgevallen), wanneer
voor de gezondheidsverbetering, aangezien gezondzij zijn doorverwezen door hun huisarts. Vanwege
heid door vele factoren wordt beïnvloed.
de omvangrijke medische kennis die de huisarts
Anderzijds zijn er uitkomsten van huisartsengedrag
bezit en het langdurige karakter van de relaties met
die wel kwantificeerbaar zijn: het aantal consulten,
patiënten, is hij beter in staat te beoordelen welke
visites en testen bijvoorbeeld. Het belonen van
gezondheidszorg iemand nodig heeft dan de patiënt
zulke uitkomsten kan echter leiden tot overproduczelf. Op die manier kunnen onnodige zorgkosten
tie, omdat er geen directe relatie is tussen deze
worden voorkomen (zie Gerdtham et al., 1998).
meetbare uitkomsten en gezondheidsverbetering. In
Algemeen wordt verondersteld dat de beslissingen
tegenstelling tot andere principaal-agent situaties
die een huisarts neemt gebaseerd zijn op de gezondwaarin meer productie altijd wenselijk is vanuit het
heidstoestand- en klachten van een patiënt. Uit de
standpunt van de principaal, is dit niet het geval
empirische literatuur blijkt echter dat huisartsen
voor de gezondheidszorg. Als de sociale marginale
zich in hun gedrag soms ook door financiële prikopbrengst van een extra consult of visite niet opkels laten leiden (zie voor een overzicht Gosden et
weegt tegen de sociale marginale kosten, dan is het
al., 2001). Dit maakt de wijze waarop huisartsen
verschaffen van zo’n gezondheidsdienst niet wensebetaald worden belangrijk. Wanneer we er vanuit
lijk. Hoogstwaarschijnlijk vindt deze productie toch
gaan dat huisartsen reageren op financiële prikkels,
plaats, omdat de huisarts een prikkel ondervindt
heeft de manier waarop huisartsen worden bekostigd om zijn productie uit te breiden zelfs wanneer dit
namelijk niet alleen gevolgen voor de hoeveelheid
in­efficiënt is.
gezondheidszorg die wordt verleend in de huisartEen ander nadeel van het koppelen van betalingen
senpraktijk maar ook, door middel van de poortaan het aantal consulten, visites en testen is dat dit
wachtersfunctie, op de hoeveelheid zorg die wordt
ten koste kan gaan van de kwaliteit, omdat er alleen
verleend door ziekenhuizen.
beloond wordt voor volume en niet voor hoe dit
volume tot stand komt. Wat er tijdens een consult
Dit artikel geeft weer hoe een huisartsenbekos­
wordt gedaan en dus welke kwaliteit wordt geleverd,
tigings­systeem, een systeem dat efficiënt is en
tevens de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaaris voor de bekostiging immers niet relevant. Echter,
heid van de gezondheidszorg waarborgt, er uit
wanneer de huisarts een vaste beloning zou ontvanzou moeten zien. Het is belangrijk dat het bekosgen voor zijn dienstverlening, zoals een salaris of een
tigingssysteem de poortwachtersfunctie van de
vast bedrag per patiënt (abonnementstarief) dan zou
huisarts ondersteunt of tenminste niet belemmert.
dat ook ten koste kunnen gaan van kwaliteit, omdat
De poortwachtersfunctie zou
de huisarts dan een perverse
verder versterkt kunnen worden
prikkel zou hebben om zijn inzet
door huisartsen een budget te
Het is belangrijk dat het
te minimaliseren.
geven waarmee onder andere
Omdat het opstellen van een
bekostigingssysteem de
tweedelijnszorg moet worden
contract gebaseerd op gezondingekocht. De vraag of dit in de
poortwachtersfunctie van heidsuitkomsten niet mogelijk
Nederlandse situatie wenselijk
geven van
de huisarts ondersteunt of is en hetdoor middelfinanciële
is, zal ook in dit artikel beantprikkels
van andere
woord worden.
tenminste niet belemmert betalingsmethoden tot perverse

D

Nicole Smolders en
Ingrid Seinen
Werkzaam bij Rabobank
Nederland, respectievelijk
bij de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa)

ESB

23 februari 2007

119

prikkels leidt, is het beter om een bekostigingssysteem te ontweraanbodgeïnduceerde vraag) totdat
De vraag blijft
pen waarin financiële prikkels geneutraliseerd worden. Huisartsen
de marginale opbrengst (de fee) niet
echter wat de
staan dan bloot aan een minimaal aantal perverse prikkels en
langer opweegt tegen de marginale
besteden daardoor de tijd en aandacht aan de zorg voor hun
optimale mix van kosten. Als nu een gedeelte van het
patiënten die zij noodzakelijk achten. Verder wordt het risico dat
huisartsen­inkomen uit abonnements­
capitation en
de intrinsieke motivatie (werklust) van de huisarts door financiële
inkomen bestaat, kan de fee omlaag
prikkels wordt geërodeerd, verkleind (zie Frey, 1997) en kan het
fee-for-service is en zal dit de huisarts motiveren om
de relatie tussen huisarts en patiënt verbeteren omdat de laatste
zijn productie minder uit te breiden
zijn huisarts meer zal vertrouwen als hij weet dat deze in zijn besluitvorming en
(dit wordt afgebeeld in figuur 1). Bovendien geeft
handelen niet of nauwelijks beïnvloed wordt door financiële prikkels.
het capitation gedeelte zelf ook een prikkel om niet
te veel te produceren.

Een gemengd systeem

Een balans van financiële prikkels wordt het beste bereikt in een gemengd
systeem van capitation (abonnementstarief) en fee-for-service (consulttarief).
De perverse prikkels die ontstaan in een systeem dat alleen op capitation is
gebaseerd, worden namelijk tegengegaan door het fee-for-service gedeelte van
het bekostigingssysteem, en vice versa. Denemarken, Italië en Portugal zijn voorbeelden van landen met een gemengd huisartsenbekostigingssysteem.
Een voordeel van abonnementstarieven is dat ze geassocieerd zijn met een
inschrijvingssysteem waardoor waardevolle vertrouwensrelaties tussen huisarts
en patiënten kunnen worden ontwikkeld. Verder ontvangt de huisarts in feite een
vast budget waardoor hij ook een prikkel heeft om kosten te minimaliseren en bij
te dragen aan efficiënte besluitvorming.
Abonnementstarieven kunnen echter ook nadelig zijn. Omdat de huisarts vooraf
verzekerd is van een vast inkomen, verschaffen ze de huisarts een prikkel om
inzet te minimaliseren. De huisarts kan bijvoorbeeld zijn patiënten zo min mogelijk zien (dus het aantal consulten en visites verlagen) of ze sneller doorverwijzen
naar een ziekenhuis of medisch specialist. Het zijn juist deze perverse prikkels
die worden gemitigeerd door een extra fee-for-service gedeelte in het bekostigingssysteem te introduceren. Fee-for-service beloont de huisarts met een vast
bedrag per consult (of visite of herhalingsrecept) waardoor hij minder geneigd
zal zijn om zijn inzet te minimaliseren (bijvoorbeeld door meer door te verwijzen)
dan in een systeem dat alleen op capitation is gebaseerd.
Op dezelfde wijze kan het introduceren van een capitation gedeelte in een feefor-service systeem de perverse prikkels die fee-for-service genereert tegengaan.
Omdat fee-for-service de huisarts beloont voor elke productie-eenheid, heeft
deze een prikkel om zijn productie uit te breiden (bijvoorbeeld door middel van
figuur 1

Productie is lager in een gemengd systeem
MK, MO

MK

FFSpuur=MOpuur

FFSgemengd=MOgemengd

Q*gemengd

Q*puur Q

Q

De twee horizontale lijnen geven de marginale opbrengstenfunctie (MO) van de huisarts weer in een puur
fee-for-service systeem en in een gemengd systeem en is in beide systemen gelijk aan de fee. De stijgende
lijn stelt de marginale kostenfunctie (MK) van de huisarts voor. De marginale kosten zijn bij lage productie
vrij constant maar stijgen naarmate de productie groter wordt omdat extra productie dan ten koste gaat van
de vrije tijd van de huisarts. De optimale productie is daar waar MK en MO elkaar snijden en is dus kleiner
in een gemengd systeem.

120

ESB

23 februari 2007

Om de toegankelijkheid van de gezondheidszorg te
waarborgen, is het wel belangrijk dat het abonnementstarief wordt gecorrigeerd voor verschillen in de
gezondheid van patiënten. De huisarts moet hogere
bedragen ontvangen voor patiënten die meer zorg
nodig hebben (zoals de ouderen bijvoorbeeld) omdat
er anders risicoselectie zou kunnen plaatsvinden met
als gevolg dat mensen die de gezondheidszorg het
hardst nodig hebben moeilijkheden zouden ondervinden in de toegang ertoe. Helaas zijn zulke correcties
nooit perfect (zie Newhouse, 1994). Het fee-forservice gedeelte komt hier van pas: het ontmoedigt
risicoselectie omdat de huisarts meer fees ontvangt
voor patiënten die meer zorg nodig hebben.
Een gemengd systeem van consulttarieven en
abonnementsbetalingen is ook gunstig, omdat het
financiële risico voor de huisarts wordt beperkt.
De kosten van het dragen van risico, weergegeven
door de zogenaamde risicopremie, kunnen beter
worden gedragen door de verzekeraar: het verzekerdenbestand van zorgverzekeraars is groter dan
de patiëntenlijst van een huisarts waardoor risico’s
meer worden gespreid, en daarnaast worden onvermijdbare risico’s achteraf onderling verevend
tussen alle zorgverzekeraars. Een hoog financieel
risico voor de huisarts zou bovendien kunnen leiden
tot een verminderde uitvoering van de poortwachtersfunctie. Dit laatste risico zou kunnen worden
verholpen door huisartsen juist meer risico te laten
dragen; niet alleen over de eigen praktijkkosten,
maar ook die van de vervolgkosten. Een huisarts
krijgt in die situatie een budget, van waaruit hij de
totale ziektekosten financiert. Hij draagt dus zelf de
lasten van het doorverwijzen naar een specialist, en
medicijngebruik. Groot-Brittannië heeft een dergelijk systeem gekend. In box 1 wordt deze optie voor
de Nederlandse situatie geëvalueerd.

Het Nederlandse
huisartsenbekostigingssysteem
Vóór de invoering van het nieuwe zorgstelsel op
1 januari 2006 was het Nederlandse huisartsenbekostigingssysteem gebaseerd op het toenmalige
onderscheid tussen publieke en particuliere ver­
zekering (abonnementstarieven voor ziekenfonds­
verzekerden en consulttarieven voor particulier
verzekerden). Sinds 1 januari 2006 kennen huisartsen een gemengd bekostigingssysteem, waarbij zij
voor al hun patiënten zowel abonnementstarieven als

Een budget voor de
Nederlandse huisarts?
Het verschaffen van budgetten aan Nederlandse
huisartsen, waarmee tweedelijnszorg en medicijnen
moeten worden ingekocht en waarbij het budgetoverschot mag worden behouden, kan de efficiëntie
van de gezondheidszorg mogelijk vergroten. De
huisarts zou namelijk verantwoordelijk worden
gesteld voor de financiële consequenties van zijn
besluitvorming.
Het Britse GP fundholding systeem (1991-1999) gaf
huisartsen de mogelijkheid om voor een dergelijk
budget te kiezen. Toch is, om onder andere de volgende redenen, zo’n systeem niet aan te bevelen in
de Nederlandse situatie:
• Het stelt de risico-averse Nederlandse huisarts
bloot aan financieel risico. Deze zal daarom een
compenserende risicopremie eisen waardoor het
opstellen van een dergelijk contract erg duur
wordt.
• In Nederland is de inkoop uitbesteed aan zorgverzekeraars. Indien de zorgverzekeringsmarkt
goed werkt, ondervinden concurrerende zorgverzekeraars voldoende prikkels om zorg efficiënt in
te kopen. In het Verenigd Koninkrijk daarentegen
werd zorg ingekocht door overheidsinstanties die
alleen een prikkel hadden om niet (véél) meer
dan hun budget te besteden.
• Het zou de vertrouwensrelatie tussen huisarts en patiënt aantasten. Een huisarts met
een budget heeft bijvoorbeeld een prikkel om
minder snel door te verwijzen waardoor de
patiënt zich zou kunnen afvragen of zijn huisarts werkelijk alles doet om hem te helpen. In
het Verenigd Koninkrijk was de tevredenheid
onder patiënten van budgethoudende praktijken inderdaad lager dan in praktijken waarin
de huisarts(en) geen budget beheerde (zie
Dusheiko et al., 2004).
• Huisartsen zouden een budgetsysteem als te
controlerend kunnen ervaren (omdat het ultieme
doel is, gezondheidskosten in de hand te houden)
en niet als een erkenning van hun intrinsieke
motivatie. In dit geval kunnen de financiële prikkels van het budgetsysteem intrinsieke prikkels
verdringen (zie Frey, 1997).
• De positieve effecten van een budgetsysteem
zijn te onzeker om zo’n drastisch stelsel in te
voeren. Hoewel de empirische literatuur aangeeft
dat Britse huisartsen gereageerd hebben op de
financiële prikkels van het fundholding systeem
(zie onder andere Croxson et al., 1998), is het
onduidelijk of deze gedragsveranderingen efficiënt waren omdat de effecten ervan op de
gezondheid van patiënten nooit zijn onderzocht.
Patiënten waren in ieder geval minder tevreden
(zie Dusheiko et al., 2004).

consult­tarieven in rekening kunnen brengen. Deze verandering vormt wat betreft
(financiële) prikkels dus een vooruitgang.
De vraag blijft echter wat de optimale mix van capitation en fee-for-service is.
We zouden hier meer inzicht in kunnen krijgen door onderzoek te doen naar de
invloed van het voormalige duale huisartsenbekostigingssysteem op de verschillen in zorgverlening aan particuliere en ziekenfondsverzekerden. Dit onderzoek
zou waardevolle informatie opleveren over hoe Nederlandse huisartsen op de
verschillende financiële prikkels van een capitation en fee-for-service systeem
reageren. Deze informatie kan dan in beschouwing worden genomen bij het
bepalen van de optimale mix van het gemengde bekostigingssysteem.

Conclusie
Het is niet wenselijk om huisartsen sterke financiële prikkels te geven. Zo is het
onmogelijk om de huisarts te belonen voor efficiënte gezondheidsverbeteringen
en het belonen van uitkomsten die wel kwantificeerbaar zijn, leidt mogelijk tot
overproductie. Verder kunnen sterke doelmatigheidsprikkels in de praktijkvoering (bijvoorbeeld door middel van abonnementstarieven) ten koste gaan van de
poortwachtersfunctie van de huisarts en de kwaliteit van de gezondheidszorg.
Het nieuwe gemengde Nederlandse huisartsenbekostigingssysteem vormt (in termen van prikkels) een verbetering ten opzichte van het oude systeem omdat het
financiële prikkels in balans houdt en het aantal perverse prikkels minimaliseert.

Literatuur
Croxson, B., C. Propper en A. Perkins (1998) Do doctors respond
to financial incentives? UK family doctors and the GP fundholder
scheme. Bristol: Centre for Market and Public Organisation
(CMPO).
Dusheiko, M., H. Gravelle en N. Yu (2004) The impact of budgets
for gatekeeping physicians on patient satisfaction: evidence from
fundholding. York: Centre of Health Economics, University of
York.
Frey, B. (1997) On the relationship between intrinsic and
extrinsic work motivation. International Journal of Industrial
Organization, 15(4), 427-439.
Gerdtham, U., B. Jönsson, M. MacFarlan en H. Oxley (1998) The
determinants of health expenditure in the OECD countries.
In: Health, The Medical Profession and Regulation, Dordrecht:
Kluwer Academic Publishers.
Gosden T., F. Forland, I. Kristiansen, M. Sutton, B. Leese,
A. Giuffrida, M. Sergison en L. Pedersen (2001) Impact of
payment method on behaviour of primary care physicians:
a systematic review. Journal of Health Services Research & Policy,
6(1), 44-55.
Newhouse, J. (1994) Patients at risk: health reform and risk
adjustment. Health Affairs, 13(1), 132-146.

ESB

23 februari 2007

121