Complementaire behandelwijzen, zoals homeopathie en acupunctuur, moeten een kans krijgen om zich te bewijzen. Patiënten blijken lagere zorgkosten te hebben dan patiënten van reguliere huisartsen.
ESB Gezondheidszorg
gezondheidszorg
Complementair
werkende huisartsen en
de kosten van zorg
Een klein aantal Nederlandse huisartsen heeft zich, naast het voltooien van de reguliere huisartsenopleiding, aanvullend geschoold
in complementaire behandelwijzen. De zorgkosten van de patiënten van deze complementaire huisartsen die gedekt worden door
de basisverzekering zijn substantieel lager dan die van sociaal-economisch vergelijkbare patiënten met een reguliere huisarts, met
name in het laatste levensjaar. Voor een goede sturing op kosteneffectiviteit in de zorg is verder onderzoek naar financiële en gezondheidseffecten van complementaire behandelwijzen gewenst.
peter
kooreman
Hoogleraar aan de
Universiteit van
Tilburg
Erik Baars
Lector aan de Hogeschool Leiden en
senior-onderzoeker
bij het Louis Bolk
Instituut
90
E
en paar procent van de Nederlandse huisartsen
heeft zich, naast het voltooien van de reguliere huisartsenartsenopleiding, aanvullend geschoold in complementaire geneeswijzen. De
meest voorkomende aanvullende opleidingen
zijn acupunctuur, antroposofische geneeskunde en homeopathie. Kenmerkend voor deze geneeswijzen is de holistische
benadering van de mens (in tegenstelling tot een partiële of
orgaan-specifieke benadering), terughoudendheid met betrekking tot de inzet van allopathische geneesmiddelen en
het gebruik van health promotion-therapieën (zoals kunstzinnige therapie) die veelal niet door de basisverzekering gedekt
worden. Gezien de toenemende noodzaak om zorguitgaven
te verminderen en gezien de resultaten van een recente review
over kosteneffecten van complementaire behandelwijzen
(Herman et al., 2012) en onze eigen studie naar kostenverschillen tussen patiënten van reguliere en van complementaire huisartsen (Kooreman en Baars, 2012), worden in dit
artikel opnieuw de zorgkosten van de patiënten van deze
twee typen huisartsen vergeleken, maar nu bij een veel grotere
groep. Daarbij wordt alleen gekeken naar kosten die door de
zorgverzekeraar worden vergoed, met een onderscheid tussen
de verplichte basisverzekering en de vrijwillige aanvullende
verzekering.
De Agis Health Database
Het onderzoek maakt gebruik van geanonimiseerde gegevens
uit de Agis Health Database (Smeets et al., 2010), waarin
gegevens voor alle verzekerden van Agis zijn vastgelegd. Van
elke verzekerde in dit databestand is bekend bij welke huisarts of huisartsenpraktijk hij of zij staat ingeschreven. Door
deze informatie te vergelijken met die op de websites van de
beroepsverenigingen van antroposofische artsen (www.nvaa.
nl), arts-acupuncturisten (www.acupunctuur.com) en artshomeopaten (www.vhan.nl) kan worden vastgesteld of een
verzekerde een complementair werkende huisarts heeft. In
het databestand komen 9.323 huisartsen en huisartsenpraktijken voor, waarvan 109 als complementair werkend konden
worden geïdentificeerd. Het merendeel van de complementair werkende huisartsen in dit databestand zijn antroposofische huisartsen. Het bestand bevat zorgverzekeringsgegevens van ruim 1,5 miljoen verzekerden gedurende de jaren
2006–2011. Bijna 19.000 verzekerden daarvan, ofwel 1,2
procent, hadden gedurende de hele periode een complementair werkende huisarts. Ruim 10.000 andere verzekerden hadden in sommige jaren een reguliere en in andere jaren een
complementair werkende huisarts. Zij zijn geïdentificeerd als
overstappers. Gemiddeld was deze laatste groep verzekerden
drie jaar bij een reguliere en drie jaar bij een complementair
werkende huisarts ingeschreven. Kader 1 laat zien in welk
opzicht de analyse verschilt van eerder kostenonderzoek naar
complementair werkende huisartsen.
Tabel 1 vermeldt voor drie groepen patiënten in het Agis-bestand
achtergrondkarakteristieken en de gemiddelde jaarlijkse zorgkosten: patiënten die uitsluitend bij een reguliere huisarts ingeschreven waren, patiënten die uitsluitend bij een complementair
werkende arts ingeschreven waren, en patiënten die een of meer
keren zijn overgestapt van het ene naar het andere type huisarts.
Jaargang 99 (4678) 7 februari 2014
Gezondheidszorg ESB
Tabel 1 laat allereerst zien dat verzekerden die uitsluitend
bij een complementair werkende huisarts waren ingeschreven
iets ouder en vaker vrouw zijn, en minder vaak afkomstig uit
achterstandswijken. De verzekerden die uitsluitend bij een
regulier werkende huisarts waren ingeschreven en de groep
overstappers komen grotendeels overeen qua sociaal-economische karakteristieken.
De kosten gedekt door de basisverzekering van patiënten
met uitsluitend een complementair werkende huisarts zijn
gemiddeld 183 euro per jaar (10,1 procent) lager dan die van
patiënten met uitsluitend een reguliere huisarts. Dat komt
vooral door lagere kosten voor farmaceutische zorg en ziekenhuiszorg, zoals de uitsplitsing in tabel 1 laat zien. De kosten
van overstappers zijn hoger. Dat suggereert dat overstappers
meer met (chronische) ziektes te maken hebben; mogelijk is
dat een aanleiding voor het maken van de overstap.
In het algemeen worden de meeste kosten gemaakt in het
laatste levensjaar. Voor verzekerden die tussen 2007 en 2011
zijn overleden kunnen die kosten worden vastgesteld door te
kijken naar het kwartaal van overlijden plus de drie voorgaande
kwartalen. Deze zijn 1.451 euro (9,9 procent) lager wanneer de
verzekerde een complementair werkende huisarts heeft.
Achtergrondkenmerken
De betekenis van de gevonden verschillen is beperkt vanwege
de verschillende achtergrondkarakteristieken van de twee
groepen verzekerden. Daarom wordt gecorrigeerd voor geobserveerde kenmerken door middel van een regressieanalyse
met diverse verklarende variabelen: leeftijd, geslacht, jaardum-
Eerder kostenonderzoek
kader 1
Eerder kostenonderzoek liet zien dat het verschil in kosten
van een patiënt met een complementair werkende huisarts
en een vergelijkbare patiënt met reguliere huisarts (zonder
onderscheid tussen basis- en aanvullende verzekering) varieert tussen 0 en 30 procent, afhankelijk van het type complementaire huisarts en de leeftijdscategorie van de patiënt
(Kooreman en Baars, 2012).
De belangrijkste verschillen tussen het Azivo-bestand en het
nu gebruikte Agis-bestand zijn:
– Het Agis-bestand bevat gegevens van tienmaal zo veel
verzekerden: ruim 1,5 miljoen versus ruim 150.000. Als gevolg
daarvan worden de kostenverschillen in het nieuwe onderzoek geschat met een grotere statistische precisie.
– In tegenstelling tot in het Azivo-bestand wordt in het
Agis-bestand onderscheid gemaakt tussen zorgkosten die
door de basisverzekering van de Zorgverzekeringwet worden
gedekt en kosten die worden gedekt vanuit een eventueel afgesloten vrijwillige aanvullende verzekering.
– Het Azivo-bestand had betrekking op de jaren 2006–2009;
het Agis-bestand heeft betrekking op de jaren 2006–2011.
– In het werkgebied van Agis, voornamelijk Amsterdam en
Midden-Nederland, bevinden zich verhoudingsgewijs minder
complementair werkende huisartsen (ongeveer één procent)
dan in het kleinere werkgebied van Azivo, dat bestaat uit Den
Haag en omstreken (ongeveer vier procent).
– In het beschikbare Agis-bestand is de postcode-informatie
minder gedetailleerd dan in het Azivo-bestand (vier in plaats
van zes posities). Als gevolg daarvan kan minder goed worden
gecorrigeerd voor de verschillen in achtergrondkarakteristieken van verzekerden.
Jaargang 99 (4678) 7 februari 2014
my’s, dummy’s voor de viercijferige postcode van de patiënt en
een dummyvariabele voor het hebben van een complementair
werkende huisarts. De geschatte coëfficiënten voor de laatstgenoemde variabele staan vermeld in tabel 2. De groep overstappers blijft in eerste instantie buiten beschouwing.
De kostenverschillen zijn nu fors groter dan in tabel 1.
De kosten gedekt door de basisverzekering zijn gemiddeld
225 euro per jaar (12,4 procent) lager voor patiënten met
een complementair werkende huisarts (significant op eenprocentsniveau). Dat komt vooral door lagere kosten voor
ziekenhuis- en farmaceutische zorg. Voor verzekerden in de
leeftijdscategorie 50–75 jaar bedraagt het verschil eveneens
ruim twaalf procent, maar gaat het om hogere absolute bedragen: 356 euro per jaar (significant op eenprocentsniveau).
Tegenover lagere kosten gedekt door de basisverzekering
staan hogere kosten gedekt door aanvullende verzekeringen,
gemiddeld 33 euro per jaar. Per saldo zijn de door de verzekeraars vergoede kosten ruim lager (–225 + 33 = –192 euro)
voor verzekerden met een complementair werkende huisarts.
De kosten gedekt door de basisverzekering in het laatste levensjaar bij patiënten met een complementair werkende
huisarts liggen, na correctie voor geobserveerde achtergrondkenmerken, 1.161 euro lager (significant op tienprocentsniveau). Dat verschil wordt volledig veroorzaakt door lagere
ziekenhuiskosten (1.250 euro, significant op eenprocentsniveau). Dat gaat niet gepaard met hogere kosten gedekt door
aanvullende verzekeringen.
In een regressie waarin de drie groepen verzekerden zijn
samengevoegd, is de geschatte coëfficiënt voor het hebben
van een complementair werkende arts –128 voor de kosten
in de basisverzekering en 32 voor de aanvullende verzekering
(beide significant op eenprocentsniveau).
Kenmerken en kosten in euro’s per jaar van drie
groepen verzekerden¹
Alleen
reguliere
huisarts
tabel 1
Alleen
complementair
werkende huisarts
OverÂ
stappers
Leeftijd (jaar)
41,0
41,6
40,1
Vrouw
52,9%
55,2%
56,4%
‘Vogelaarwijk’
15,7%
9,3%
17,1%
Aanvullend verzekerd
92,7%
93,4%
92,1%
Basisverzekering
Totaal
1.821
1.638
1.989
Huisarts
133
128
140
Geneesmiddelen
402
357
474
1.242
1.104
1.328
Ziekenhuis
Paramedisch
Aanvullende verzekering
Aantal verzekerden
44
48
47
75
115
100
1.521.773
18.862
10.769
¹ Alle verschillen tussen de eerste twee kolommen zijn statistisch significant op het eenprocentsniveau.
De kosten van (ambulance)vervoer en verloskunde blijven buiten beschouwing.
91
ESB Gezondheidszorg
Geschatte kostenverschillen verzekerden bij complementair werkende versus
reguliere huisarts, in euro’s per jaar¹
Basisverzekering
Totaal
Alle leeftijden
Huisarts
Geneesmiddelen
Aanvullende verzekering
Ziekenhuis Paramedisch
–225***
–3***
0–24
–80***
–3***
–58***
–165***
1
33***
–74***
25–49
–137***
–2**
–50***
–85**
50–74
–356***
–1
–126***
75+
–236*
11***
Laatste levensjaar
–1161*
–2
–5
tabel 2
–2
11***
1
32***
–232***
3
52***
–38
–219**
10
24***
67
–1250**
27
3
¹Analyse exclusief overstappers. Standaardfouten geclusterd op het niveau van de verzekerde.
*/**/*** Significant op respectievelijk tien-, vijf- en eenprocentsniveau
Gezondheidsbaten
De analyse tot nu toe beperkte zich tot kosten. In het databestand is slechts één – maar wel een belangrijke – uitkomstindicator beschikbaar, namelijk sterfte. In de data worden
minimale verschillen gevonden tussen sterfte onder patiënten
van de twee typen huisartsen. Na correctie voor patiëntkenmerken zijn er lichte aanwijzingen voor lagere sterfte onder
patiënten met een complementair werkende huisarts op basis
van een lineair kansmodel en een conditioneel logitmodel,
maar geen aanwijzingen voor verschillen in sterfte op basis
van een proportional hazard-model.
Mogelijk oorzaken van de kostenverschillen
Substitutie van zorg gedekt uit de basisverzekering door
aanvullend verzekerde zorg die niet uit collectieve middelen
wordt gefinancierd is – zo laten de gepresenteerde resultaten
zien – een partiële verklaring voor de lagere kosten gedekt
door de basisverzekering bij verzekerden met een complementair werkende huisarts. Een andere mogelijke verklaring
zijn niet-waargenomen verschillen tussen de patiënten van
de twee typen huisartsen. Zo is het denkbaar dat mensen die
zo weinig mogelijk medische ingrepen willen of bewust een
Literatuur
Dulmen, S. van, et al.(2010) Why seek complementary medicine? An observational study
in homeopathic, acupunctural, naturopathic and mainstream medical practice. Journal of
Complementary and Integrative Medicine, 7(1),
Herman, P.M., B.L. Poindexter, C.M. Witt en D.M. Eisenberg (2012) Are complementary therapies and integrative care cost-effective? A systematic review of economic evaluations.
BMJ Open, 2(5), 10–46.
Kooreman, P. en E.W. Baars (2012) Patients whose GP knows complementary medicine tend
to have lower costs and live longer. European Journal of Health Economics, 13(6), 769–776.
Melchart, D., F. Mitscherlich, M. Amiet, et al. (2005) Programm Evaluation Komplementärmedizin (PEK): Schlussbericht 24.4.2005. Bern: Bundesamt für Gesundheit.
Smeets, H.M., N.J. de Wit en A.W. Hoes (2010) Routine health insurance data for scientific
research; potential and limitations of the Agis Health Database. Journal of Clinical Epidemiology, 64(4), 424–430.
92
gezonde leefstijl nastreven eerder voor een complementair
werkende huisarts kiezen. Ander onderzoek laat echter zien
dat bij complementair werkende artsen relatief veel patiënten
met ernstige en chronische ziektes voorkomen (Melchart et
al., 2005). Daarom is het op voorhand onduidelijk wat het effect is van ongeobserveerde patiëntkenmerken op de kostenverschillen. Nog een mogelijke verklaring is dat patiënten met
een complementair werkende huisarts onvoldoende zorg krijgen. De resultaten van de sterfteanalyse, evenals ander onderzoek naar klantervaringen met complementaire behandelwijzen, wijzen echter niet in die richting (Melchart et al., 2005).
Ten slotte zouden de resultaten het gevolg kunnen zijn van
een kwalitatief betere praktijk van complementair werkende
huisartsen, als gevolg van een sterkere focus op preventieve en
curatieve gezondheidsbevordering, minder overbehandeling
en betere communicatie en professionele relaties (Van Dulmen et al., 2010).
Conclusies
In tegenstelling tot landen als Duitsland, Zwitserland en de
Verenigde Staten staat de overheid in Nederland overwegend
afhoudend tegenover complementaire geneeswijzen. Dit komt
onder meer tot uitdrukking in het ontbreken van een systematisch onderzoeksbeleid rond zulke behandelwijzen. De resultaten van dit kostenonderzoek bevatten aanwijzingen dat
complementaire geneeswijzen, toegepast onder supervisie van
artsen die eerst een reguliere opleiding hebben voltooid, mogelijk een substituut kunnen zijn voor zorg die wordt gedekt
door de basisverzekering zonder dat dit de gezondheid schaadt.
Meer onderzoek is nodig om duidelijkheid te verkrijgen over
het kwantitatieve belang van de diverse mogelijke verklaringen
van de kostenverschillen. Vervolgonderzoek vereist de opbouw
van een data-infrastructuur waarbij longitudinale informatie
over de gezondheidstoestand op het niveau van individuele
verzekerden wordt gekoppeld aan zorgkosten. Dit moet duidelijk maken of het opwerpen van drempels tegen het gebruik van
complementaire geneeswijzen verstandig beleid is.
De overheid dient dit onderzoeksproces te faciliteren
in plaats van af te remmen. Naast de eventuele gezondheidswinst kan dit leiden tot een aanzienlijke besparing op de kosten van collectief gefinancierde zorg.
Jaargang 99 (4678) 7 februari 2014