Betere cijfers, beter beleid

Betere cijfers beter beleid
Aute ur(s ):
Haan, J., de (auteur)
Kleima, F.J. (auteur)
De auteurs zijn werkzaam b ij het Centraal Bureau voor de statistiek.
Ve rs che ne n in:
ESB, 86e jaargang, nr. 4321, pagina 648, 24 augustus 2001 (datum)
Rubrie k :
Tre fw oord(e n):
statistiek

Het onderwijs en de zorg zijn speerpunten van het overheidsbeleid. Om de effectiviteit van het beleid te evalueren, zijn goede cijfers
over de volumegroei en de arbeidsproductiviteit onmisbaar.
Wat er terechtkomt van voorgenomen beleid, hangt af van de mate waarin voornemens daadwerkelijk worden omgezet in maatregelen
en van de effectiviteit van die maatregelen. Evaluatie van het beleid is ondenkbaar zonder adequaat en objectief cijfermateriaal. Het
raamwerk van de nationale rekeningen zou bij uitstek geschikt moeten zijn om de economische consequenties van het beleid te
beoordelen. Daaruit blijkt niet alleen hoeveel geld er aan verschillende gebieden wordt besteed, maar ook wat dit oplevert in termen van
productie(groei), werkgelegenheid en dergelijke.
Het onderwijs en de zorg staan volop in de belangstelling. tabel 1, die is ontleend aan de nationale rekeningen, bevat enkele gegevens
die het belang van deze diensten voor de Nederlandse economie illustreren. In het gesubsidieerd onderwijs en in de gezondheids- en
welzijnszorg waren in 1999 respectievelijk 365.000 en 951.000 mensen werkzaam. Meer dan een tiende van de totale bruto toegevoegde
waarde werd gegenereerd in het onderwijs en de zorg. De productie van het gehele gesubsidieerde onderwijs en van driekwart van de
zorg wordt tot de consumptieve bestedingen door de overheid gerekend; de rest van de zorg telt als consumptieve bestedingen door
huishoudens.

Tabel 1 Toegevoegde waarde (bruto, in basisprijzen) en werkzame personen, 1999
toegevoegde waarde

totaal
waarvan

mld. gld
756,8
gesubsidieerd onderwijs
29,8
gezondheids- en welzijnszorg
54,8

%
100,0
3,9
7,2

werkzame personen
duizend
7983
365
4,5
951

%
100,0
11,9

Bron: CBS, Nationale rekeningen, 1999.

Onzekerheden
De huidige volumeramingen van de productie voor de dienstensector in het algemeen en voor de quartaire sector in het bijzonder zijn
behept met een aantal onzekerheden. Er spelen zowel conceptuele als praktische problemen. Anders dan bij goederen is het definiëren
van de eenheid van transactie vaak niet eenvoudig. Bij niet via markten verhandelde diensten als het gesubsidieerde onderwijs is er
bovendien geen sprake van (markt)prijzen, hetgeen de samenstelling van een deflator van de productiewaarde verder bemoeilijkt.
Hierdoor kunnen volume-ontwikkelingen moeilijker worden waargenomen. Onnauwkeurige volumeramingen voor het onderwijs en de
zorg hebben nadelige gevolgen voor de raming van de volumegroei van het bruto binnenlands product, dat wil zeggen voor de
economische groei. Ze staan ook een maximaal betrouwbare meting in de weg van de groei van de arbeidsproductiviteit, die fungeert als
een prestatiemaatstaf die nuttige informatie verschaft voor beleidsevaluatie.
Beleidsresistentie
In dit artikel wordt uiteengezet dat maatregelen die in werkelijkheid de efficiëntie verhogen, nauwelijks van invloed zijn op de
arbeidsproductiviteitcijfers. In het slechtste geval laten ze zelfs tegenovergestelde ontwikkelingen zien. In die zin lijden de cijfers aan een
zekere mate van ‘beleidsresistentie’. Beleidsmakers en andere gebruikers van de cijfers zouden daardoor verkeerde conclusies kunnen
trekken.
Onderwijs
Bij gebrek aan marktprijzen wordt de productiewaarde van niet via markten verhandelde diensten, zoals het gesubsidieerde onderwijs,

volgens internationale afspraken gelijk gesteld aan de gemaakte kosten. Veel landen passen om dezelfde reden een soortgelijke
conventie toe bij het bepalen van de volumeontwikkeling van de geproduceerde diensten. Deze wordt gelijk gesteld aan de reële
kostenontwikkeling. Bij het onderwijs komt dat grofweg neer op de reële loonkostenontwikkeling, omdat hier de salariskosten de
grootste kostenpost vormen. Een toename van het aantal leerkrachten (input) betekent dus automatisch een volumestijging van de
productie (output). Het bezwaar van zulke ‘inputmethoden’ is evident: eventuele toe- of afnames van de productiviteit komen in principe
niet in de cijfers tot uiting. Een mogelijkheid is te differentiëren naar verschillende categorieën van arbeid, bijvoorbeeld gradaties van
bevoegdheden van onderwijspersoneel. Als zich verschuivingen tussen die categorieën voordoen, wordt op geaggregeerd niveau
weliswaar enige productiviteitsverandering gemeten, maar het fundamentele bezwaar tegen de inputmethode blijft bestaan 1. Aan de
huidige werkwijze kleeft nog een nadeel. Deze houdt niet expliciet rekening met veranderingen in de kwaliteit van het onderwijs. Het
algemene uitgangspunt is dat een kwaliteitsverbetering geregistreerd behoort te worden als een volumestijging.
De Eurostat Task Force voor onderwijs definieerde de output als “the quantity of teaching received by the students, adjusted to allow
for the qualities of the services provided, for each type of education” en stelde dat het gebruik van inputmethoden om de
volumeontwikkeling te meten niet langer dient te worden toegestaan 2. Aanbevolen wordt het totale aantal lesuren per type onderwijs als
volume-indicator te gebruiken. Indien het aantal lesuren per leerling redelijk constant blijft, kan het aantal leerlingen per onderwijstype
als alternatief dienen. De volumeontwikkelingen per type moeten vervolgens gewogen worden met de kostenaandelen.
Een bekend voorbeeld om het belang te illustreren van correcties voor kwaliteitsveranderingen is dat van klassenverkleining. Wordt het
volume van de productie uitsluitend gemeten aan de hand van het aantal leerlingen, dan zou het verkleinen van de klassen door het
aanstellen van meer leerkrachten tot een daling van de gemeten arbeidsproductiviteit leiden. Maar klassenverkleining wordt juist vaak
gezien als instrument om de kwaliteit van het onderwijs te verhogen. Men zou kunnen zeggen dat de kwaliteit vooral afhangt van de
efficiëntie waarmee kennis en vaardigheden wordt overgedragen. Op termijn zou een grotere efficiëntie in de resultaten van de leerlingen
tot uitdrukking moeten komen. Test- en studieresultaten en gegevens over het aantal leerlingen dat naar het volgende leerjaar
doorstroomt, kunnen bruikbare indicaties opleveren over de mate waarin het onderwijsinstellingen lukt om kennis en vaardigheden over
te dragen.
Pilot-studie
We bespreken enkele uitkomsten van een pilot-studie naar het gebruik van directe volume-indicatoren voor de productie van
onderwijsdiensten 3. figuur 1 toont volume-indexcijfers die zijn berekend volgens drie methoden. De index welke is gebaseerd op het
aantal leerlingen per type onderwijs en gewogen met bijbehorende kostenaandelen fluctueert nauwelijks: de onderwijsproductie zou in
1998 ongeveer even groot zijn als in 1990. De volume-index volgens de huidige inputmethode, die ter vergelijking is opgenomen, laat een
veel sterkere groei zien. De derde index, die combinatie-index wordt genoemd, is gebaseerd op het aantal leerlingen voor het
basisonderwijs, het speciaal onderwijs en het secundair beroepsonderwijs, het aantal overgaande leerlingen in het voortgezet onderwijs,
en het voortschrijdend gemiddelde in jaar t en t-1 van het aantal geslaagden in het hoger beroepsonderwijs en het wetenschappelijk
onderwijs. Ook nu is gewogen met de kostenaandelen per schooltype. Evenals de inputmethode meet de combinatie-index een forse
stijging van de productie.

Figuur 1. Volume-indexcijfers voor het onderwijs (1995=100)
Naar onze mening geeft de combinatie-index een beter beeld van de volumeontwikkeling in het onderwijs dan beide andere indexen,
omdat hiermee de output rechtstreeks gemeten wordt en er een aantal rendementsverbeteringen in verdisconteerd is. Niettemin geeft ook
deze index nog slechts een ruwe beschrijving van de productie van het onderwijs, aangezien diverse moeilijk kwantificeerbare
kwaliteitsaspecten buiten beschouwing blijven. Bovendien leidt een kwaliteitsverbetering in het onderwijs pas jaren later tot een
eventuele toename van het aantal geslaagden. Er treedt dus een vertragingseffect op.
Zorg
Ook op het terrein van de gezondheidszorg zijn de meetproblemen groot. Wanneer er in de zorg een kwaliteitsverandering optreedt, moet
bij het meten van prijs- en volumeontwikkelingen een correctie worden aangebracht. De gebruikelijke correctiemethoden gaan uit van het
beginsel dat prijsverschillen tussen substituten iets zeggen over kwaliteitsverschillen. Dit beginsel is echter onbruikbaar als het
marktmechanisme nauwelijks werkt en prijzen, die het resultaat zijn van vraag en aanbod, ontbreken. Deze situatie doet zich voor in de
door regulering en budgettering gedomineerde gezondheidszorg. Bovendien is hier meestal geen sprake van substitutiemogelijkheden,
maar van complementariteit.
De gangbare praktijk is dat de prijs- of volumeontwikkeling wordt bepaald als een gewogen gemiddelde van de prijs- of
volumeontwikkeling van verscheidene (complementaire) deelproducten, zoals ligdagen, consulten en verrichtingen, die voor een
aandoening in rekening worden gebracht. De gewichten blijven gedurende langere tijd – doorgaans enkele jaren – constant. Slaagt men er
nu bijvoorbeeld in het aantal ligdagen terug te brengen voor een overigens equivalente behandeling, dan wordt in de huidige praktijk
een volumedaling gemeten terwijl het in feite om een prijsdaling gaat. Beleid dat met succes de efficiëntie heeft verhoogd, komt zodoende
niet in de uiteindelijke cijfers tot uitdrukking.

Beter is het om de complete behandeling als waarnemingseenheid te beschouwen. De ontwikkelingen in de totale in rekening gebrachte
kosten, die zijn opgebouwd uit complementaire deelproducten en de daarvoor geldende prijzen of tarieven, wordt nu opgevat als
benadering van de prijsontwikkeling 4. De nieuwe methode zal geen oplossing voor alle problemen bieden. Onduidelijk is nog hoe om te
gaan met veranderingen in de kwaliteit van de behandelingen en met de introductie van nieuwe behandelmethoden 5. In de literatuur
worden wel enkele suggesties gedaan, maar de haalbaarheid daarvan is twijfelachtig 6.
Complementariteitbeginsel
Om prijs- en volumeontwikkelingen te kunnen meten op basis van het complementariteitbeginsel, zijn twee trajecten denkbaar. Het eerste
traject gaat uit van gedetailleerde volumegegevens zoals aantallen verrichtingen, die in medische registraties aanwezig zijn. Hier moet
nog prijsinformatie aan worden gekoppeld 7. Het tweede traject tracht aan te sluiten bij het systeem van diagnose-behandelcombinaties
(dbc’s) dat op dit moment in Nederland voor ziekenhuizen wordt ontwikkeld om de administratieve en budgetteringsprocedures te
vereenvoudigen. Daarin wordt een groot aantal behandelingen gedefinieerd en worden de bijbehorende kosten gespecificeerd.
Ervaringen in het buitenland, met name in de VS, hebben geleerd dat deze gegevens bruikbaar kunnen zijn voor het berekenen van prijsen volume-indexcijfers.
Beleidsimplicaties
De Volkskrant kopte op 11 juli 2001: “Productiviteit in zorg loopt terug”. De volgende dag werd in een redactioneel commentaar
geconcludeerd dat de vraag wat er met de extra miljarden die de laatste jaren aan de zorg zijn besteed gebeurd is, niet te beantwoorden
valt. “Daarvoor ontbreken de noodzakelijke cijfers. De gegevens die wél bekend zijn, blijken niet met elkaar te vergelijken.” Die vraag
– en dus de vraag of de productiviteit werkelijk is teruggelopen – is voor het beleid natuurlijk zeer relevant. Het cbs heeft zich
voorgenomen een module voor de zorgsector te ontwikkelen waarmee op dergelijke vragen beter dan voorheen een antwoord gegeven
kan worden. In deze module staat de integratie met economische gegevens uit de nationale rekeningen voorop met als uiteindelijk doel
kosten, wijze van financiering en prestatie van de zorgsector in kaart te brengen. Per subsector zullen de prijs- en volume-indexcijfers van
de productie worden berekend. Hoewel het meten van de kwaliteit (intensiteit) van de zorg een moeilijk punt blijft, zal de nieuwe
meetmethode toch een betrouwbaarder beeld opleveren van de productiviteitsontwikkeling per subsector.
Conclusie
De huidige volumeramingen in de nationale rekeningen voor het onderwijs en de zorg voldoen niet. We hebben de term ‘beleidsresistent’
gebruikt om aan te geven dat beleidsmaatregelen die met succes een grotere efficiëntie teweegbrengen weinig – of mogelijk zelfs een
tegengesteld – effect op de cijfers hebben. Bij het onderwijs komt dit door de toepassing van een inputmethode, bij de zorg doordat met
complementariteit geen rekening gehouden wordt. Beleidsmakers of anderen die deze cijfers willen gebruiken om de effectiviteit van het
beleid te toetsen, kunnen dus gemakkelijk op het verkeerde been worden gezet. In deze bijdrage zijn verbeteringen geopperd. Voor het
onderwijs kan de voorgestelde methode, hoewel zeker niet perfect, op korte termijn geïmplementeerd worden. Verbeteringen voor de zorg
zullen nog wat langer op zich laten wachten. Dat heeft te maken met de complexiteit van de materie en met het bestaande gebrek aan
gedetailleerde basisgegevens

1 Er wordt gedefleerd met de index van regelingslonen. Loonstijgingen die uitgaan boven de CAO-loonstijging leiden derhalve ook tot
een gemeten arbeidsproductiviteitsstijging. Meer hierover is te vinden in B. Kazemier, Volume measurement of government output; the
Dutch practice since revision 1987, Occasional paper nr. NA-86, CBS, Voorburg, 1997.
2 Eurostat, Prices and volumes for education, Final report of the task force, Luxemburg, 2000.
3 Een uitgebreidere beschrijving staat in P. Konijn en F.J. Kleima, Volume measurement of education, Netherlands Official Statistics
2000, nr. 3. CBS, Voorburg/Heerlen.
4 Deze methode wordt ook internationaal aanbevolen. Zie bijvoorbeeld OECD, A system of health accounts for international data
collection, hoofdstuk 6, OECD Health Policy Unit, Parijs, januari 2000 en Eurostat, Prices and volumes for health, Final report of task
force health I, Luxemburg, 2001.
5 In de jaren zestig verscheen de eerste studie waarin getracht werd de prijsontwikkeling van medische diensten te meten op basis van
de behandelingskosten van aandoeningen, omschreven als de ‘cost per episode of illness approach’. Zie A.A. Scitovsky, Changes in the
costs of treatment of selected illnesses, 1951-1965, American Economic Review, december 1967, blz. 1182-1195. De voornaamste kritiek
op haar onderzoek was dat de prijsindexcijfers nog kwaliteitscomponenten zouden kunnen bevatten.
6 Zie met name I. Shapiro, M.D. Shapiro en D.W. Wilcox, Quality improvement in health care: a framework for price and output
measurement, AEA Papers and Proceedings, blz. 333-337, mei 1999.
7 Eerdere analyses hebben uitgewezen dat dit laatste een moeizaam proces is. Zie J. Eefting, G. Gringhuis, F. Kleima en P. Warns, Volume
measurement of health services – hospital cure and care, onderzoeksrapport, CBS, Voorburg, 2000.

Copyright © 2001 – 2003 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)