Ondanks het vereveningsmodel ontvangen zorgverzekeraars voor veel overstappers te veel of te weinig compensatie. De beoogde risicosolidariteit wordt nog niet gerealiseerd, al is niet duidelijk welke acties hier precies aan ten grondslag liggen.
ESB Gezondheidszorg
Gezondheidszorg
Risicoselectie bij overstap
zorgverzekeraar
De Tweede Kamer is bezorgd over mogelijke risicoselectie op
de zorgverzekeringsmarkt. Tot nu toe bestaat er geen enkel hard
empirisch bewijs voor het al dan niet optreden van risicoselectie.
Maar met een innovatieve methode wordt aangetoond dat risicoselectie wel plaatsvindt.
wynand
van de ven
Hoogleraar aan de
Erasmus Universiteit
Rotterdam
Richard
van kleef
Universitair docent
aan de Erasmus Universiteit Rotterdam
René
van vliet
Universitair hoofddocent aan de
Erasmus Universiteit
Rotterdam
714
D
e Zorgverzekeringswet (Zvw) geeft iedereen de mogelijkheid om jaarlijks over te
stappen naar een andere zorgverzekeraar.
Dit stimuleert zorgverzekeraars om goede
zorgpolissen aan te bieden tegen gunstige
prijzen. Daarbij hebben zij volop de ruimte om de polisvoorwaarden naar eigen inzicht in te vullen. Zo mogen zij in zekere mate zelf bepalen waar, hoe en door wie de zorg wordt
verleend. Hoewel deze ruimte is bedoeld om de doelmatigheid en kwaliteit van zorg te bevorderen, biedt het ook mogelijkheden voor risicoselectie.
Risicoselectie is ongewenst omdat het kan leiden tot een
afname van de kwaliteit en doelmatigheid van zorg, en tot een
afname van de solidariteit (Van de Ven, 2012). De Tweede
Kamer is bezorgd over het mogelijk optreden van risicoselectie en de eventuele gevolgen hiervan (Tweede Kamer, 2012).
Diverse Kamerfracties hebben de regering gevraagd of de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) als marktmeester meer
aandacht aan risicoselectie kan besteden zodat de Tweede
Kamer elk jaar de vinger aan de pols kan houden (Tweede
Kamer, 2012). Enkele maanden geleden heeft de NZa in haar
jaarlijkse Marktscan Zorgverzekeringsmarkt gemeld dat zij
geen signalen heeft ontvangen over schending van de acceptatieplicht of andere vormen van risicoselectie die in strijd met
de wet zijn (NZa, 2013). Deze mededeling zal de zorgen van
de Tweede Kamer echter niet kunnen wegnemen omdat de
meeste vormen van risicoselectie niet in strijd met de wet zijn.
Ondanks jarenlange discussie en bezorgdheid bestaat
tot nu toe geen enkel hard empirisch bewijs voor het al dan
niet optreden van risicoselectie op de zorgverzekeringsmarkt.
Hoewel veel onderzoek is gedaan naar de prikkels tot risicoselectie, de mogelijke vormen en de eventuele gevolgen hiervan
(ZonMw, 2009), is het al dan niet bestaan van risicoselectie
nog niet aangetoond. Diverse methodologische problemen
spelen hierbij een rol. In dit onderzoek worden deze problemen ondervangen door specifiek te kijken naar de in- en uitstroom van verzekerden per zorgverzekeraar (kader 1).
CONCURRENTIE EN EQUIVALENTIE
In het zorgstelsel is gekozen voor gereguleerde concurrentie
tussen zorgverzekeraars. Zonder regulering biedt een concurrerende verzekeringsmarkt nauwelijks ruimte voor risicosolidariteit, dat wil zeggen het poolen van heterogene risico’s
waarbij sprake is van impliciete kruissubsidies van gezonde
verzekerden naar chronisch zieken. Mocht er binnen een bepaalde zorgpolis op een vrije markt toch sprake zijn van solidariteit (heterogene risico’s in één pool) dan hebben gezonde
verzekerden een financiële prikkel deze polis te verruilen voor
een polis waarbij dit niet het geval is. Voor een zorgpolis
waarbij geen sprake is van solidariteit zullen gezonde verzekerden immers een lagere premie betalen. Een concurrerende
verzekeringsmarkt tendeert dus naar equivalentie, dat wil zeggen een zo groot mogelijke gelijkheid tussen de inkomsten
(premie) en de verwachte uitgaven (zorgkosten) per verzekeringscontract.
Equivalentie kan op twee manieren worden gerealiseerd.
De eerste optie is premiedifferentiatie per product. Op een
vrije concurrerende markt kan dit leiden tot premies die per
zorgpolis een factor 1000 of meer verschillen, bijvoorbeeld
100 euro voor jonge, gezonde mensen en 100.000 euro voor
bepaalde groepen van chronische zieken. De tweede optie is
De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.
Jaargang 98 (4673) 22 november 2013
Gezondheidszorg ESB
risicoselectie, dat wil zeggen acties met als doel of gevolg dat
het poolen van heterogene risico’s (ofwel risicosolidariteit)
wordt verhinderd. Risicoselectie kan plaatsvinden door zowel
verzekerden als verzekeraars. Een voorbeeld van risicoselectie
door verzekerden is dat gezonde mensen vaker een vrijwillig
eigen risico kiezen dan chronisch zieken. Een voorbeeld van
risicoselectie door verzekeraars is het onaantrekkelijk maken
van een zorgpolis voor chronisch zieken met als doel deze
groep buiten deze zorgpolis te houden.
Op een vrije concurrerende verzekeringsmarkt staan
equivalentie en risicosolidariteit dus op gespannen voet met
elkaar en wordt risicosolidariteit permanent bedreigd door
premiedifferentiatie en risicoselectie.
REGULERING EN SOLIDARITEIT
In de Zorgverzekeringswet zijn bepalingen opgenomen om
op de concurrerende zorgverzekeringsmarkt zowel inkomenssolidariteit als risicosolidariteit te garanderen. Inkomenssolidariteit vindt plaats via de inkomensafhankelijke bijdragen.
Risicosolidariteit vindt plaats via de risicoverevening: een
systeem waarmee zorgverzekeraars vooraf worden gecompenseerd voor voorspelbare verschillen in zorgkosten tussen
jonge, gezonde verzekerden en ouderen en chronisch zieken
(ZonMw, 2009).
Bij een perfecte risicoverevening zou de beoogde risicosolidariteit volledig zijn gerealiseerd. Tegelijkertijd zou er
sprake zijn van equivalentie omdat per verzekeringscontract
de inkomsten voor een zorgverzekeraar (premie plus vereveningsbijdrage) gelijk zouden zijn aan de verwachte uitgaven
(zorgkosten). Het doel van de risicoverevening is om op de
concurrerende zorgverzekeringsmarkt equivalentie en risicosolidariteit te laten samengaan. Bij perfecte risicoverevening
zou de beoogde risicosolidariteit volledig zijn gerealiseerd
zonder dat er prikkels voor premiedifferentiatie en risicoselectie bestaan.
PRIKKELS TOT RISICOSELECTIE
De huidige risicoverevening is echter nog niet perfect. Zo
worden zorgverzekeraars substantieel ondergecompenseerd
voor diverse groepen van verzekerden met een relatief slechte
gezondheid (NZa, 2013). Tegelijkertijd worden zorgverzekeraars overgecompenseerd voor verzekerden met een relatief
goede gezondheid. De risicoverevening slaagt er dus nog niet
in om equivalentie te realiseren.
Om te voorkomen dat ondergecompenseerde chronisch
zieken een hogere premie moeten betalen dan overgecompenseerde gezonde verzekerden, is in de Zvw een verbod op
premiedifferentiatie opgenomen. Dit betekent dat zorgverzekeraars per variant van de zorgverzekering aan iedereen dezelfde premie moeten vragen. Echter, als gevolg hiervan blijft
maar één manier over om equivalentie te realiseren, namelijk
risicoselectie. In de context van de Zvw kan risicoselectie worden gedefinieerd als “acties (anders dan premiedifferentiatie
per product) door verzekerden of verzekeraars met als doel of
gevolg dat de beoogde risicosolidariteit niet volledig wordt gerealiseerd†(Van de Ven et al., 2013).
Risicoselectie heeft een aantal belangrijke nadelen. Uit de
definitie blijkt al dat selectie-activiteiten kunnen leiden tot een
vermindering van de beoogde risicosolidariteit. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn indien chronisch zieken zich als gevolg
Jaargang 98 (4673) 22 november 2013
Problemen bij het aantonen van risicoselectie
kader 1
Het aantonen van risicoselectie vereist het aantonen van “acties (anders dan
premiedifferentiatie per product) door verzekerden of verzekeraars met als doel
of gevolg dat de beoogde risicosolidariteit niet volledig wordt gerealiseerdâ€.
Het is lastig om het eerste type acties (‘met als doel dat’) betrouwbaar aan te tonen. Denk bijvoorbeeld aan een zorgverzekeraar die een idee heeft voor zorgverbetering maar deze vanuit financiële overwegingen niet uitvoert omdat hiermee
mogelijk verzekerden worden aangetrokken voor wie de risicoverevening gemiddeld ondercompenseert. Deze actie (‘het niet uitvoeren van de zorgverbetering’)
is lastig aan te tonen, laat staan het doel ervan (‘het afhouden van financieelongunstige verzekerden’).
Het onderzoek is daarom beperkt tot het aantonen van het bestaan van het
tweede type acties (‘met als gevolg datâ€). Dit gebeurt door het bepalen van de
mate waarin de beoogde risicosolidariteit niet volledig wordt gerealiseerd. Dit is
het geval als er zorgverzekeraars zijn die per zorgverzekeringsproduct worden
onder- of overgecompenseerd door de risicoverevening.
Een gebruikelijke manier om de ondercompensatie van een groep verzekerden
te bepalen is te kijken naar het verschil tussen de gemiddelde werkelijke kosten
en de gemiddelde verwachte kosten (volgens het risicovereveningsmodel) per
verzekerde in de betreffende groep (Van Kleef et al., 2012). Maar als deze groep
exclusief bestaat uit de portefeuille van een zorgverzekeraar, ontstaat een probleem: het verschil tussen de werkelijke en de verwachte kosten kan worden veroorzaakt door zowel imperfecties in de risicoverevening als (on)doelmatigheid
van de betreffende verzekeraar.
Dit probleem kan worden ondervangen door uitsluitend te kijken naar verzekerden die zijn overgestapt naar een andere zorgverzekeraar. De essentie is dat voor
de instromers bij zorgverzekeraar A het verschil tussen de gemiddelde werkelijke kosten en de gemiddelde verwachte kosten wordt bepaald in het jaar vóór
de overstap. Voor de uitstromers bij zorgverzekeraar A wordt dit verschil juist
bepaald in het jaar ná de overstap. Met deze aanpak wordt voor zowel de instromers als de uitstromers bij zorgverzekeraar A het berekende verschil tussen de
werkelijke kosten en de verwachte kosten niet beïnvloed door de (on)doelmatigheid van zorgverzekeraar A. Dit verschil is daardoor volledig toe te wijzen aan onder- of overcompensatie van de instromers en uitstromers bij zorgverzekeraar A.
Een veronderstelling hierbij is dat de instromers afkomstig zijn van verschillende
verzekeraars en de uitstromers uitwaaieren over verschillende verzekeraars. Bij
de analyse bleek deze veronderstelling juist.
Omdat dit onderzoek zich richt op de “gevolgen†van acties voor de solidariteit
wordt idealiter gekeken naar de onder- of overcompensatie in het jaar ná de
overstap. Waar dit voor uitstromers wel wordt gedaan, is dat voor instromers
niet het geval (om verstorende effecten van doelmatigheid uit te schakelen). In
dit onderzoek wordt verondersteld dat de onder- of overcompensatie van instromers in het jaar vóór de overstap een betrouwbare indicatie vormt voor de onderof overcompensatie van instromers in het jaar ná de overstap.
Deze methode stelt hoge eisen aan het benodigde gegevensbestand. Het bestand moet namelijk voldoende informatie bevatten over de verwachte kosten
(volgens het vereveningsmodel) en de werkelijke kosten in twee opeenvolgende jaren voor alle verzekerden in Nederland. Ook dient bekend te zijn bij welke
zorgverzekeraar(s) een verzekerde in de betreffende jaren was aangesloten.
Het unieke gegevensbestand dat voor dit onderzoek ter beschikking stond, bevat deze gegevens. Helaas was geen informatie beschikbaar over het specifieke
zorgverzekeringsproduct dat verzekerden voor de betreffende jaren hadden afgesloten. Hierdoor was het niet mogelijk om de analyse uit te voeren voor verzekerden die binnen dezelfde zorgverzekeraar zijn overgestapt naar een ander
product (Duijmelinck et al., 2013). De risicoselectie die hierbij optreedt, wordt dus
niet gemeten.
De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.
715
ESB Gezondheidszorg
van risicoselectie concentreren bij bepaalde zorgverzekeraars
en daardoor een hogere premie betalen dan gezonde verzekerden. Dit vormt tevens een belemmering voor het gelijke speelveld op de zorgverzekeringsmarkt. Daarnaast kunnen de selectie-activiteiten ook andere, wellicht ernstigere nadelen hebben,
zoals verminderde toegankelijkheid voor chronisch zieken tot
zorg van goede kwaliteit, verminderde doelmatigheid en instabiliteit in de verzekeringsmarkt (Van de Ven, 2012).
Om risicoselectie tegen te gaan bevat de Zvw een acceptatieplicht. Dit houdt in dat zorgverzekeraars elke aspirantverzekerde moeten accepteren zonder medische keuring en
zonder uitsluitingen (ZonMw, 2009). Ondanks deze bepaling kan risicoselectie op verschillende manieren plaatsvin-
satie van de uitstromers van –192 tot +129 euro. De meest
opvallende bevinding betreft zorgverzekeraar 25 waarvoor
zowel de overcompensatie van de instromers in het jaar voor
de overstap als de ondercompensatie van de uitstromers in het
jaar na de overstap het grootst is. Dit laatste is, bezien vanuit
deze zorgverzekeraar, financieel gunstig omdat de ondercompensatie niet ten laste komt van hemzelf, maar van andere
zorgverzekeraars. Voor de meeste zorgverzekeraars zijn de in
tabel 1 getoonde onder- of overcompensaties significant verschillend van nul, en is met ten minste 95 procent zekerheid
sprake van risicoselectie.
DISCUSSIE
Deze conclusie roept nieuwe vragen op die met het hier verrichte onderzoek niet kunnen worden beantwoord. Om alle
gevolgen van de waargenomen risicoselectie te kennen, is
het noodzakelijk de precieze selectie-activiteiten te kennen
Tussen de 25 zorgverzekeraars is sprake van
forse verschillen in onder- of overcompensatie
van de instromers en de uitstromers
Onder- en overcompensaties,
in euro¹
den, bijvoorbeeld via de polisvoorwaarden. Benadrukt zij dat
risicoselectie kan plaatsvinden door zowel verzekerden (averechtse selectie) als verzekeraars (gunstige-risicoselectie). Vaak
is er sprake van een combinatie (kader 2).
HET OPTREDEN VAN RISICOSELECTIE
Vanwege diverse methodologische problemen is het optreden
van risicoselectie lastig aan te tonen. Deze problemen zijn
ondervangen door te kijken naar de overstappers op de zorgverzekeringsmarkt (kader 1). Een overstapper is gedefinieerd
als een verzekerde die voor de zorgverzekering op 1 januari bij
een andere zorgverzekeraar is verzekerd dan op 31 december
in het voorgaande kalenderjaar.
De empirische analyse richt zich op de overstap per 1 januari 2009. Per zorgverzekeraar is voor zowel alle instromers
als alle uitstromers de onder- of overcompensatie berekend,
uitgaande van het vereveningsmodel van 2012. Bij de instromers gaat het om de onder- of overcompensatie in het jaar vóór
de overstap (2008) en bij de uitstromers om de onder- of overcompensatie in het jaar ná de overstap (2009). Wanneer deze
onder- en overcompensaties significant verschillen van nul kan
worden geconcludeerd dat de beoogde risicosolidariteit niet
volledig wordt gerealiseerd en er dus sprake is van risicoselectie.
De resultaten van de empirische analyse zijn weergegeven in tabel 1 en worden gepresenteerd in termen van overcompensatie (waarbij negatieve overcompensatie duidt op
ondercompensatie). Tussen de 25 zorgverzekeraars is sprake
van forse verschillen in onder- of overcompensatie van de
instromers en de uitstromers per 1 januari 2009. In het jaar
voor de overstap varieert de gemiddelde overcompensatie per
instromer per zorgverzekeraar van –45 euro tot +201 euro. In
het jaar na de overstap varieert de gemiddelde overcompen716
ZorgÂ
verzekeraar
(in 2009)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Instromers op
1 januari 2009
Gemiddelde
overcompensatie
in het jaar vóór de
overstap (2008)
123 **
35
–45
39 **
77 **
68 **
45 **
60 **
132
70 **
–10
81 **
108 **
75 **
112 **
13
81 **
123 **
197 **
115 **
163 **
126 **
116 **
76
201 **
tabel 1
Uitstromers op
1 januari 2009
Gemiddelde
overcompensatie
in het jaar ná de
overstap (2009)
–27
–54
–142
17
–5
66 **
129 **
78 **
–47
–12
–35
41 **
5
55 **
13
40
38
89 **
26
58**
–50
57
–3
30
–192 **
** Significant op vijfprocentsniveau
1
Zorgverzekeraars zijn geordend naar oplopende ‘overcompensatie’ in 2009 per
niet-overstapper (met voor zorgverzekeraar 25 de hoogste ‘overcompensatie’).
Bij deze analyse is geen rekening gehouden met de kosten van geestelijke gezondheidszorg. Ook is geen rekening gehouden met de bandbreedte-regeling.
De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.
Jaargang 98 (4673) 22 november 2013
Gezondheidszorg ESB
die aan de waargenomen risicoselectie ten grondslag liggen.
Risicoselectie kan bijvoorbeeld plaatsvinden via zorginkoop,
selectieve marketing, koppelverkoop, de aanvullende verzekeringen, collectiviteiten, de vormgeving van het eigen risico,
de premiekorting bij het vrijwillig eigen risico, de dienstverlening van de zorgverzekeraar, de zorgbemiddeling, de aanvullende verzekeringen (premie, acceptatiebeleid, pakket en
voorwaarden), mogelijke collectiviteitskortingen en andere
collectiviteitsvoordelen (Van de Ven et al., 2013). Geen van
deze vormen van risicoselectie is in strijd met de wet. Hoewel de conclusie is dat er in 2009 bij het overstappen naar een
andere zorgverzekeraar aantoonbaar sprake was van risicoselectie, kan op basis van het verrichte onderzoek geen conclusie worden getrokken over de precieze selectie-activiteiten
die hieraan ten grondslag liggen. Daarom valt niet te zeggen
in welke mate de waargenomen risicoselectie een bedreiging
vormt voor de publieke belangen in de zorg.
De waargenomen risicoselectie is een onderschatting
van de werkelijke risicoselectie bij de overstap per 1 januari
2009. Er is namelijk alleen nagegaan in hoeverre sprake is van
risicoselectie bij het overstappen naar een andere zorgverzekeraar. Het overstappen naar een andere variant van de zorgverzekering bij dezelfde zorgverzekeraar is buiten beschouwing gebleven. Ook is risicoselectie niet waargenomen voor
zover het effect op de gemiddelde onder- of overcompensatie
van de overstappers per zorgverzekeraar per saldo nul is, of
voor zover er bij alle zorgverzekeraars sprake is van identieke
selectie-activiteiten zodat verzekerden hierdoor niet worden
aangezet tot overstapgedrag. Het effect van deze vormen van
risicoselectie op het goed functioneren van de zorgmarkten
kan echter hetzelfde zijn als het effect van de risicoselectie
die wél in dit onderzoek is waargenomen. Ten slotte is bij het
berekenen van de over- en ondercompensaties geen rekening
gehouden met de kosten van de geestelijke gezondheidszorg.
Onterechte vooroordelen
kader 2
Benadrukt zij dat risicoselectie niet alleen betrekking
heeft op acties van zorgverzekeraars maar ook op acties
van verzekerden. Ook gaat het niet alleen over “acties met
als doel dat…†maar ook over “acties met als gevolg dat
de beoogde risicosolidariteit niet volledig wordt gerealiseerdâ€. Het is dus onjuist om risicoselectie uitsluitend te
associëren met doelbewuste acties van zorgverzekeraars.
Zo is het bijvoorbeeld goed mogelijk dat zorgverzekeraars
selectief contracteren met het exclusieve doel om doelmatigheid te bevorderen, maar met als ‘neveneffect’ dat
hiermee de wensen van specifieke groepen verzekerden
worden beantwoord die zich voorsorteren richting dit product. De selectieve instroom en de marktsegmentatie die
hierdoor optreden, zijn een gevolg van enerzijds de actie
door de zorgverzekeraar (selectief contracteren) die niet
was bedoeld om aan risicoselectie te doen en anderzijds
de actie van de verzekerde (keuze van de polis).
Jaargang 98 (4673) 22 november 2013
Of er bij de overstap per 1 januari 2014 sprake zal zijn van
meer of minder risicoselectie dan bij de overstap per 1 januari
2009 is lastig in te schatten. Enerzijds zijn de prikkels tot risicoselectie naar verwachting afgenomen door verbetering van
de risicoverevening. Anderzijds zijn deze prikkels juist weer
toegenomen door de verhoging van het financieel risico voor
zorgverzekeraars, voor zowel de kosten van de somatische
zorg als de kosten van de geestelijke gezondheidszorg. Tegelijkertijd zijn de mogelijke vormen van risicoselectie toegenomen door de grotere variëteit aan zorgverzekeringen.
Literatuur
Duijmelinck, D.M.I.D., R.C.J.A. van Vliet, R.C. van Kleef en W.P.M.M. van de Ven (2013) Overstapgedrag van subgroepen van verzekerden. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam.
Kleef, R.C. van, R.C.J.A. van Vliet en W.P.M.M. van de Ven (2012) Risicoverevening tussen
zorgverzekeraars: Kwantificering modelverbeteringen 1993–2011. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 90, 312–326.
NZa (2013) Marktscan Zorgverzekeringsmarkt en beleidsbrief; weergave van de markt 2009–2013.
Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit.
Tweede Kamer (2012) Verslag van een algemeen overleg, 29689(414).
Tweede Kamer (2013) Brief van Minister E.I. Schippers betreffende NZa Marktscan Zorgverzekeringsmarkt 2013. Briefkenmerk 43173-108832-Z, 29 augustus.
Ven, W.P.M.M. van de (2012) Risicoselectie bedreiging voor kwaliteit van zorg. ESB, 97(4637),
358–361.
Ven, W.P.M.M. van de, R.C. van Kleef en R.C.J.A. van Vliet (2013) Hoe kan de NZa risicoselectie
op de zorgverzekeringsmarkt meten? Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam.
ZonMw (2009) Evaluatie Zorgverzekeringswet en Wet op de zorgtoeslag. Den Haag: ZonMw.
De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.
717