.
ESB Gezondheidszorg
Mening: De juridische
betekenis van KEA’s in de zorg
O
van behandeling bedroegen 500.000
nlangs publiceerde het
Zwitserse frank op jaarbasis en behanCollege voor Zorgverzekedeling werd na zes maanden gestaakt
ringen (CVZ) het rapport
andré den exter
omdat de behandeling onvoldoende
‘Kosteneffectiviteit in de zorg’. Het beUniversitair docent aan de
kosteneffectief was. Het Hof bevestreft een pleidooi voor het op systemaErasmus Universiteit Rotterdam
tigde de toelaatbaarheid van KEA’s
tische wijze betrekken van kosteneffecin de besluitvorming en formuleerde
tiviteitsstudies (KEA’s) in de discussie
zelfs een bovengrens van 100.000
over wat wel en niet in het basispakket
van de zorgverzekeraar behoort. Momenteel ontbreekt een Zwitserse frank, wat overeenkomt met circa 80.000 euro per
dergelijk pakketbrede toepassing. Volgens de opstellers kan het gezond levensjaar. Daarboven zouden de kosten niet meer in
gebruik van KEA’s bijdragen aan een evenwichtige besluitvor- verhouding staat tot de baten. Tot op heden heeft geen enkele
ming rond de samenstelling van het verzekerde pakket. Deze nationale rechter een soortgelijk besluit durven nemen. Maar
aanname staat hier niet ter discussie, noch de technische as- het Hof begeeft zich door het benoemen van een bovengrens
pecten van KEA’s. Mij gaat het om een geheel andere kwestie op glad ijs. Het fungeert hiermee als wetgever-plaatsvervanger,
die raakt aan het CVZ-appel, namelijk de juridische betekenis hetgeen niet overeenstemt met het uitgangspunt van rechtsvan KEA’s in de rechtspraak. De verwachting is dat de wetgever statelijkheid: het primaat van wetgeving ligt bij de politiek. De
zal besluiten tot wettelijke verankering van zulke studies. Ver- Nederlandse rechter houdt zich in veel gevallen afzijdig van
volgens is het de vraag hoe de rechter in voorliggende kwesties het politieke debat rond de pakketsamenstelling. Alleen in
daarop zal reageren. Het ligt in de rede dat de rechter de keuze schrijnende gevallen toont de rechter compassie met de klavan de wetgever zal respecteren, met de uiterste consequentie ger door overheidsverplichtingen te toetsen aan fundamentele
dat een behandelmethode of geneesmiddel met een ongunstige mensenrechten zoals vastgelegd in de Grondwet en internationale verdragen. Toetsing aan het Europese mensenrechtenverkosteneffectiviteitsratio niet zal worden vergoed.
Gezien de aard van het grondrecht op gezondheidszorg, heeft drag betekent dat een wettelijke grondslag van KEA’s, net als
de wetgever een ruime beleidsvrijheid wat betreft de samenstel- bij het Duitse Nicolasbesluit, geen zekerheid biedt. Bepalend
ling van het verzekerde pakket. Niettemin hebben verdragssta- is of een dergelijke maatregel in overeenstemming is met funten zoals Nederland niet helemaal carte blanche. Sociale grond- damentele mensenrechten.
rechten dienen in samenhang te worden bezien met klassieke Daarmee is niet gezegd dat een KEA-pakketbesluit nimmer
grondrechten waaronder het recht op leven, lichamelijke inte- geoorloofd is. Zorgvuldigheid in de besluitvorming, transgriteit en het recht op privéleven. Miskenning van die samen- parantie, noodzakelijkheid, proportionaliteit en bijzondere
hang leidt tot ‘rechterlijk activisme’, waarbij het nut van KEA’s omstandigheden van het geval zijn hierbij sleutelwoorden.
teniet kan worden gedaan. Twee spraakmakende uitspraken ge- Onbevredigend wellicht voor beleidsmakers, maar men dient
ven aan hoe verschillende rechterlijke colleges tot tegengestelde te realiseren dat rechters geen beleid maken maar slechts rechtspreken in individuele gevallen. Dat rechters wel degelijk oog
bevindingen komen met verstrekkende gevolgen.
In het zogenaamde Nikolausbesluit (2010), oordeelde het Con- kunnen hebben voor de maatschappelijke betekenis van een
stitutionele Hof in Duitsland dat in geval van een levensbedrei- eventuele uitspraak, toont het feit dat het Zwitserse Hof zich
gende aandoening waarvoor geen reguliere behandelmethode genoodzaakt voelde tot een rechtspolitieke uitspraak. Juist
beschikbaar is, maar wel een alternatief met een mogelijk thera- omdat er geen mensenrechtelijke argumenten werden aangepeutisch effect, vergoeding van een dergelijke behandeling niet voerd kon dat Hof niet anders oordelen.
kan worden geweigerd. De uitspraak is gebaseerd op het recht Zoals terecht opgemerkt in het CvZ-rapport, is kosteneffectiop leven en het Sozialstaat-beginsel. In het bijzondere geval dat viteit slechts een van de principes in de pakketdiscussie naast
de reguliere behandelmethode niet aanslaat en er een werkzaam noodzakelijkheid, effectiviteit en uitvoerbaarheid. Maar zodra
alternatief voorhanden is, heeft de patiënt recht op toegang tot de kosteneffectiviteit het besluitvormingsproces domineert,
dat geneesmiddel, ook zonder wetenschappelijk bewijs van het ligt rechterlijke toetsing aan mensenrechten op de loer. Het
therapeutisch effect. De kosteneffectiviteitsvraag speelde in deze CvZ doet er dus verstandig aan niet blind te varen op kostenzaak geen enkele rol. In latere uitspraken heeft het Hof deze uit- effectiviteit. Wellicht nog belangrijker is de les in rechtsstatespraak bevestigd, wat uiteindelijk heeft geresulteerd in een voor- lijkheid die getrokken kan worden uit de Zwitserse uitspraak.
Wil de wetgever niet geconfronteerd worden met een nietwaardelijke verruiming van het verstrekkingenpakket.
Daarentegen besloot het Zwitserse Federale Hof in de Myozy- democratische rechterlijke uitspraak over de waarde van het
me-zaak (2010) tot afwijzing van een claim tot vergoeding van menselijk leven, dan is naast wettelijke verankering en operabehandeling. De patiënt eiste continuering van behandeling tionalisering van KEA’s een expliciet politiek oordeel over de
van de dodelijke variant van de ziekte van Pompe. De kosten bovengrens noodzakelijk. Durft de politiek dat aan?
708
De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.
Jaargang 98 (4673) 22 november 2013