column
Wim Groot
Kwaliteit door marktwerking
De afgelopen jaren is het gebruik van de gezondheidszorg flink gestegen, maar het aantal zorginstellingen is
sterk gedaald. Tussen 1998 en 2005 namen de totale
uitgaven aan ziekenhuizen met meer dan vijftig procent
toe, maar het aantal algemene ziekenhuizen nam met
bijna twintig procent af. Dit heeft geleid tot een schaalvergroting in de ziekenhuiszorg, die zich overigens
niet alleen tot de ziekenhuizen beperkt. De grootste
thuiszorginstellingen in ons land hebben een omzet van
driehonderd tot vijfhonderd miljoen euro en staan in de
top vijf van grootste zorginstellingen.
De schaalvergroting is vooral tot stand gekomen door
fusies. Een veel genoemde reden om te fuseren is dat
grotere instellingen betere kwaliteit kunnen leveren.
Kwantiteit is kwaliteit. Om de kwaliteit van zeer complexe behandelingen te waarborgen, stelt de Inspectie
voor de Gezondheidszorg ook eisen aan het minimum
aantal verrichtingen. Ziekenhuizen die niet aan die
kwantiteitseisen voldoen, mogen deze hoogcomplexe
verrichtingen niet uitvoeren. De betere kwaliteit zorg
die grotere instellingen leveren is echter meestal niet
direct toe te schrijven aan de grotere aantallen verrichtingen, maar komt doordat grotere instellingen hun
ondersteunende processen beter georganiseerd hebben
en over beter gekwalificeerd personeel beschikken.
Niet iedereen is ervan overtuigd dat groter ook beter is.
Het Tweede Kamerlid Jan de Vries (CDA) betoogde eind
vorig jaar bij de behandeling van de VWS-begroting dat
uit onderzoek blijkt dat “… kleinschalige ziekenhuizen
beter scoren dan de grootschalige. Dat zou voor de
bestuurders van zowel verzekeringsmaatschappijen als
ziekenhuizen reden moeten zijn om pas op de plaats
te maken en af te zien van verdere schaalvergroting.â€
(Handelingen Tweede Kamer) Het CDA wordt gesteund
door de SP, de PvdA en GroenLinks. De Vries heeft ook
een motie ingediend waarin wordt opgeroepen om bij
fusies meer te letten op de gevolgen voor de kwaliteit
en bereikbaarheid van zorg.
Kwaliteit is een diffuus begrip. Patiënten zijn vaak tevreden over de behandeling en bejegening in kleine ziekenhuizen, waar zij ook de menselijke maat waarderen.
De plannen van de ziekenhuizen in Goes en Vlissingen
en van de ziekenhuizen in Delfzijl en Winschoten om
te gaan fuseren, kunnen dan ook op veel verzet onder
de bevolking rekenen. Medici wijzen er daarentegen op
dat fusies noodzakelijk zijn omdat grote ziekenhuizen
betere behandelmethoden toepassen, relatief lagere
sterftecijfers hebben en de kwaliteit van de medische
staf er beter is.
De motie van het CDA is bedoeld om kleine ziekenÂ
–
huizen te beschermen en fusies te voorkomen. Het
effect van de motie zou wel eens precies het tegenovergestelde kunnen zijn. Mijn ervaring is dat als patiënttevredenheid tegenover het kwaliteitsoordeel van
medici komt te staan, het laatste de doorslag geeft.
Een grotere nadruk op kwaliteit van zorg kan zo een
argument voor fusie vormen en niet daartegen.
De fusiegolf tussen ziekenhuizen is over zijn hoogtepunt heen. Dat wil niet zeggen dat er geen fusies meer
zullen plaatsvinden. Ik verwacht dat we de komende
jaren in toenemende mate fusies zullen zien tussen
ziekenhuizen, verpleeghuizen en thuiszorgorganisaties.
De horizontale samenwerking in de zorg zal worden
opgevolgd door verdergaande verticale integratie. De
reden hiervoor is het toenemende belang dat wordt gehecht aan ketenzorg of geïntegreerde zorg: zorg die niet
ophoudt bij de muren van het ziekenhuis maar waarbij
ook verpleeghuiszorg of thuiszorg een rol speelt.
De ontwikkeling van geïntegreerde zorginstellingen zal
worden versterkt als de schotten in de financiering tussen de curatieve zorgverzekering en de AWBZ worden
geslecht. De SER brengt hierover komende maand
advies uit. De verwachting is dat grote delen van de
verpleging en verzorging uiteindelijk van de AWBZ naar
de zorgverzekering overgeheveld zullen worden. Als het
kabinet besluit om de verpleging en verzorging onder
de Zorgverzekeringswet te brengen zal dat voor ziekenhuizen, verpleeghuizen en thuiszorginstellingen het
startsein voor nieuwe fusies zijn.
Het is opvallend dat in de zorg fusies worden gezien als
middel voor kwaliteitsverbetering. In veel bedrijfstakken
gaan kwaliteit en deconcentratie juist heel goed samen.
Zo wordt in de automobielindustrie heel veel gewerkt
met zelfstandige toeleveranciers. In de bouwnijverheid
wordt veel gewerkt met onderaannemers. Concurrentie
tussen toeleveranciers wordt daar gezien als een betere
garantie voor kwaliteit dan alles zelf maken.
Verticale integratie door fusie heeft als nadeel dat je je
uitlevert aan één enkele toeleverancier. Dit kan nadelig
zijn voor de kwaliteit. Het is niet in het belang van de
kwaliteit van zorg als het ziekenhuis alle patiënten naar
hetzelfde verpleeghuis of dezelfde thuiszorginstelling
doorverwijst, alleen omdat deze deel uitmaken van de
geïntegreerde zorginstelling.
Op een markt kan deze gedwongen winkelnering worden afgestraft, in de zorg niet. Daar ontbreekt de tucht
van de markt. In plaats van om meer toezicht op de
kwaliteit kan de Kamer daarom beter vragen om betere
marktwerking in de zorg.
ESB
8 februari 2008
79