Ziekenhuizen: een closed shop?
DRS. F. J. HOGEWIND — DRS. S. A. DE JAGER*
Inleiding
De minister van Volksgezondheid en Milieuhygiene,
mevrouw Gardeniers, heeft met haar aangekondigde
voornemens om ruim 8.000 bedden af te stoten heel
wat losgemaakt 1). De maatregel wordt verguisd, geprezen, aangevallen, gesteund en in vele dag- en weekbladen worden artikelen pro en contra geschreven. Het
gaat om het sluiten van 25 ziekenhuizen en het sluiten van
een of meer afdelingen in 77 ziekenhuizen. Als reden van
de sluitingsvoorstellen noemt de minister in feite alleen de
bezuinigingsnoodzaak. Structured wil de minister hierdoor f. 800 mln. bezuinigen. Elk bed kost namelijk gemiddeld f. 110.000 aan exploitatiekosten. 8.000 af te stoten
bedden leveren volgens haar dan evenzo veel maal bovengenoemd bedrag op.
De structuur van de Nederlandse gezondheidszorg
In de Nederlandse gezondheidszorg wordt niet door
onderlinge concurrentie van vragers en aanbieders de
prijs bepaald. Het is een markt waar het prijs- en marktmechanisme niet werkt. Op het eerste gezicht lijkt de bezuinigingsmaatregel van de minister dan ook logisch.
Er is namelijk zowel aan de aanbod- als aan de vraagzijde een aantal mechanismen werkzaam die de kosten
van de gezondheidszorg eerder verhogen, dan verminderen. Aan de aanbodzijde krijgen bij voorbeeld de
— meestal vrijgevestigde — specialisten de door hen gedane of opgedragen verrichtingen automatisch vergoed.
Er gaat geen enkele prikkel van het systeem uit waardoor
het aantal medische handelingen wordt beperkt.
Maar er zijn nog enkele factoren die de kosten opdrijven. Apparatuur en technieken verouderen steeds
sneller en de toepassing van de nieuwste technieken wordt
door de patientengroepen verlangd. Uiteraard speelt ook
de vergrijzing van de bevolking een rol. Ouderen maken
immers meer van gezondheidszorgvoorzieningen gebruik
dan jongeren. De sterke groei van de gezondheidszorg die
hiervan het gevolg is geweest, doet zich vooral voor in de
verpleeghuissector (vergrijzing) en de behandelsfeer (verrichtingen). Het aantal ziekenhuisbedden en verpleegdagen (of de hotelfunctie van de ziekenhuizen) is echter
gedaald 2).
Enkele gegevens: in de afgelopen 10 jaar daalde het
aantal ziekenhuisbedden van zo’n 74.000 in 1972 tot ca.
70.000 nu. Het aantal opgenomen patienten per jaar steeg
van 100 per 1.000 inwoners naar 112. De verpleegduur
daalde van ruim 18 naar 13 dagen. Het aantal verrichtingen steeg daarentegen spectaculair: het aantal operaties
met 170%, het aantal rontgenfoto’s met 90% en het laboratoriumonderzoek met ruim 300%. Het aandeel van de
kosten van de verlening van medische zorg steeg geleidelijk tot een ongekende hoogte, en bedraagt thans ca. 10%
van het bruto nationale produkt. Over de gewenste omvang van de kosten valt te twisten, maar duidelijk is wel
dat aan de constante stijging een halt moet worden toegeroepen.
in de gezondheidssector zijn uiterst beperkt. Slechts ca.
4% van de kosten in de gezondheidszorg wordt rechtstreeks door de overheid gefinancierd. Het overige loopt
via het sociale-verzekeringsstelsel. Lange tijd heeft de
overheid de gezondheidszorg aan het particuliere initiatief
overgelaten. Regeling bestond slechts uit capaciteitsbeheersing via de bouw, controle achteraf (prijzen) en een
(geringe) beperking van de instroom aan beroepsbeoefenaren (numerus fixus).
De laatste jaren is daar verandering in gekomen.
Zo bestaat een vorm van macrobudgettering, het zogenaamde Financieel Overzicht Gezondheidszorg 3), dat
grenzen stelt aan de vooraf in te zetten middelen. De zogenaamde autonome groei — de toename van verrichtingen — wordt echter niet beperkt. Daarnaast zijn er nog
wat mogelijkheden op het gebied van prijsregeling, vestigingsbeleid en de premies (AWBZ, Ziekenfondswet, Wet
tarieven gezondheidszorg e.a.). Van deze mogelijkheden
om de stijging van de produktie in de gezondheidszorg
te beperken, werd tot nu toe niet of nauwelijks gebruik
gemaakt. Het laatste jaar zijn hier wel pogingen toe gedaan. Zo wordt geprobeerd het assortiment aan geneesmiddelen die aan ziekenfondspatienten worden verstrekt
aan banden te leggen, en poogt het ministerie de wildgroei
in aantallen specialisten en specialismen te beteugelen
door deze te koppelen aan de erkenning van ziekenhuizen. Deze erkenningen worden afgegeven in het kader van
de AWBZ of de Ziekenfondswet. De inspectie is nauw bij
deze erkenningen betrokken i.v.m. de kwaliteitscontrole.
Ook de Ziekenfondsraad houdt toezicht op de naleving
van de criteria op grond waarvan erkenningen worden
getoetst en afgegeven. Een planningsinstrument vormen
deze erkenningen niet, eerder een beheersinstrument.
Verder onderzoekt momenteel de Centrale Raad voor de
Volksgezondheid in opdracht van de minister of het
mogelijk is om vrijgevestigde specialisten, die niet of
slechts gedeeltelijk aan gezondheidszorginstellingen verbonden zijn, onder werking van artikel 47 van de Ziekenfondswet te brengen. Dit zou betekenen dat ziekenfondsen, net als nu reeds het geval is bij fysiotherapeuten, niet
meer verplicht worden gesteld om een overeenkomst met
deze specialisten te sluiten indien het aantal in de regie
aanwezige specialisten een bepaalde norm overschrijdt.
Op deze manier hoopt men invloed op het aantal verrichtingen uit te oefenen. Zo ver is het echter nog niet. De
thans gepresenteerde beddenreductiemaatregel, die zijn
juridische basis inde Wet Ziekenhuisvoorzieningen vindt,
maakt alleen beperking van het aantal voorzieningen
*De schrijvers zijn werkzaam bij het Nationaal Ziekenhuisinstituut (NZ1), een zelfstandig onderzoeksinstituut op het ge-
bied van de intramurale gezondheidszorg.
1) Brief van de minister van Volksgezondheid en Milieuhygiene aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten
Generaal, nr. 105187.
2) Zie ook dr. D. van der Meer, Zorg om gezondheidszorg,
Het reguleringsmechanisme
De betekenis en beheersmogelijkheden van de overheid
850
NZI-informatiereeks, De Tijdstroom, Het Nationaal Ziekenhuisinstituut, 1982.
3) Het Financieel overzicht gezondheidszorg bij de rijksbegrpting voor het jaar 1980 van het Ministerie van Volksgezondheid
en Milieuhygiene, zitting 1981-1982, 17 100.
mogelijk. Het aantal verrichtingen (de produktie) wordt
gezondheidszorgsectoren de werkgelegenheid kan wor-
slechts indirect beperkt.
den uilgebreid, maar erg concreel is de minisler daarin
niet. Bovendien betreft het hier niet nieuw beleid, omdat
dezelfde voornemens ook al in de begroting van het
Wordt het beoogde doel bereikt?
Levert de beddenreductiemaatregel werkelijk de f. 800
tnln. op waar de minister van uitgaat? Uitgangspunt bij
haar berekening is dat een bed per jaar f. 110.000 kost.
Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiene waren
opgenomen. Het is bovendien de vraag of bezuinigingen
ten gevolge van afvloeiingsregelingen, contractbeeindigingen, saneringskoslen en schuldsanering de bezuinigingsoperalie zeker op korte lermijn wel zijn te realiseren.
ziektepatroon”) kost aan behandel- en hotelkosten
Immers, nadat afvloeiingsregelingen zijn beeindigd,
wordt slechts een gering deel aan personeelskosten bespaard, omdat 30% van het personeel op het minimum-
f. 110.000 per jaar. Leegstaande bedden kosten daarentegen slechts rente en afschrijving en leveren dus minder
loon zit. Specialislen zullen niel mis le verstane afkoopregelingen eisen en naar verwachting ook krijgen als zij
Dit uitgangspunt is echter onjuist. Slechts een bezet bed
(bezel door palienlen met een ,,landelijk gemiddelde
dan de beoogde besparing op. Het is echter de bedoeling
niet elders kunnen worden geplaatsl. Verder schiet ook
van de minister om deze overcapaciteit af te stolen, te
de overheid er zelf bij in. In de intramurale gezondheidszorg worden invesleringen voor hel overgrole deel ge-
zamen mel de bedden die overbodig worden bezel. Overbodig, omdal deze palienlen elders goedkoper kunnen
worden geholpen. Maar ook in dat geval wordt er minder
dan f. 110.000 per bed bespaard. De kosten in de ziekenhuizen per overblijvend bed zullen immers een stuk hoger
worden. Dil geldt zowel in het geval er hele ziekenhuizen
worden gesloten, als wanneer er alleen maar afdelingen
dichlgaan. Palienlen uil de ziekenhuizen die dichtgaan
zullen immers in de naburige ziekenhuizen worden opgenomen, en bedden bezetten van de ,,lichtere” patient.
Bij de 77 ziekenhuizen waar een of meer afdelingen dicht
moelen, speell bovendien mee dal de overheadkosten blij-
ven bestaan. De integrale bezuiniging per bed zal daardoor nog verder dalen.
Tot slot moet worden opgemerkl dal de minisler door
juist de oudste ziekenhuizen te sluiten ook al niel de beoogde bezuiniging binnenkrijgt. Door het financieringssysteem van de investeringen hebben deze ziekenhuizen
nl. veel lagere exploilatiekosten dan gemiddeld in Nederland.
Zijn er betere alternatieven?
Omdat hel juist de behandelfunctie is die het grootste
deel van de kosten en kostensiijging veroorzaakl, wordl
door beddenreduclie dus niet veel opgelost. De apparaluur wordl alleen maar verhuisd, de polikliniekfuncties
uitgebreid en de holelfunclie verplaalsl. Echl bezuinigen
kan alleen als hel funcliepakkel van ziekenhuizen wordl
aangepast en het aantal specialisten en hun verrichlingen
worden beheerst. Een goed middel daartoe zou hel toepassen van de protocolaire geneeskunde kunnen zijn. Dil
is het per diagnose beperken van het aantal verrichtingen.
Om te voorkomen dal altijd het maximum per diagnose
financierd mel op de kapilaalmarkl geleend geld. Renle
en aflossing van nog niel afgeschreven gebouwen zullen
len lasle komen van de overheid als deze gebouwen en
invenlarissen niel door andere sectoren kunnen worden
overgenomen, hetgeen gezien de specifieke aanwendingsmogelijkheden van de gebouwen niet onwaarschijnlijk is.
Hetzelfde geldl voor de apparaluur. De minisler veronderslell wel dal deze door andere ziekenhuizen kunnen
worden overgenomen, maar dit zal nauwelijks gebeuren
omdat deze apparatuur zeer snel verouderl en de installaliekoslen hoog zijn. Behalve deze kosien krijgi de overheid ook minder inkomen. Zowel de BTW als de energieopbrengslen vallen weg. Tol slol moet als direct effect van
de maalregel de coniracibreuk van ziekenhuizen met
leveranciers worden genoemd. De afkoop daarvan kost
geld.
De indirecte gevolgen van sluiting op de economische
bedrijvigheid zijn eveneens niet te verwaarlozen. De
multiplier van de ziekenhuisbesledingen zal hoog zijn,
omdat de gezondheidszorg een lage importquote heeft,
veel werk uitbesteedt en nogal wal zaken doel mel banken,
verzekeringsinslellingen en nutsbedrijven. Deze effeclen
doen zich veel minder voor bij de beperking van de behandelfunclie omdal bij deze functie gebruik wordt gemaakt van zeer kostbare kapitaalgoederen die vrijwel
allemaal moeten worden gei’mporteerd. De premiedruk
zal voor zover deze verband houdt met de ziektekoslen
door deze maalregel van de minisler wel dalen. Daar slaal
een stijging van de premies die samenhangen met werkloosheid, omscholing enz. tegenover. Berekeningen to-
nen aan dat pas na vier jaar het netlo effect van de voorgeslelde maatregel de extra kosten van sluiting zal over-
ireffen. Al met al noch ten aanzien van de realisatiekans,
noch ten aanzien van de effecten een hoopvol beeld.
wordl uiigevoerd, zou aan deze werkwijze hel financieF. J. Hogewind
S. A. de Jager
ringssysteem moeten worden aangepast. Hel finan-
cieringssysleem zal meer koslengerichl moelen werken.
Een mogelijkheid hiertoe is bij voorbeeld het verstrekken
van budgetlen (een sysleem dal men in het builenland
reeds langs in de gezondheidszorg kenl) 4).
Werkgelegenheid en premiedruk
Als de minisleriele maalregel ongewijzigd doorgaat,
heeft dit als consequenlie dat zo’n 16.000 arbeidsplaatsen
verloren gaan. Weliswaar slelt de minisler dat in andere
ESB 18-8-1982
4) G. Schrijvers, Regionalisatie en financiering van de Engelse,
Zweedse en Nederlandse gezondheidszorg, De Tijdstroom,
Lochem, 1980; Sociaal en Cultured Planbureau, Planning in
Zweden, nr. 21, Rijswijk, 1981.
851