De discussie over zorgfraude mist een belangrijk aspect. Een systeem dat èn heel complex is èn geen goede rem heeft op volumegroei roept het oneigenlijk gebruik zelf over zich af. In plaats van in te zetten op meer of strengere waakhonden kunnen de bewindslieden het beter over een andere boeg gooien door de financiering te versimpelen.
Ziekenhuizen die teveel declareren en GGZ-instellingen die patiënten ten onrechte in hoge categorieën duwen om meer inkomsten te generen; het is dezer dagen kommer en kwel in zorgland. De suggestie is snel gewekt dat de normen en waarden van professionals en instellingen volkomen eroderen en de hele zorgsector één grote sjoemelbende is.
Het is evenwel zeer onaannemelijk dat zorgprofessionals een grotere geneigdheid hebben tot sjoemelen dan professionals in andere sectoren. Het is veel logischer dat het systeem aanleiding geeft tot misbruik en ongewenste uitkomsten. Dat rechtvaardigt geenszins dat personen en instellingen over de schreef gaan, maar noopt wel tot andere oplossingen dan de bewindspersonen voorstellen.
Gaten dichten
Want gaan de oplossingen die door minister Schippers zijn genoemd wel werken? De minister antwoordde immers op Kamervragen dat het ministerie voortdurend bezig is gaten te dichten, maar dat iedere keer weer nieuwe gaten ontstaan. Misschien dat het bouwwerk wel niet voldoende solide is dan.
Het zorgstelsel is gewoon te ingewikkeld. Dat bleek onder meer uit de recente beoordeling van de jaarrekening van het St. Elisabethziekenhuis in Tilburg, waar na langdurig puzzelwerk van een heel leger accountants nog steeds volstrekt onduidelijk was hoe het ziekenhuis er eigenlijk financieel voorstaat.
Overproductie
Ingewikkelde systemen leiden vaak tot misbruik, bedoeld of onbedoeld. In vrijwel alle geledingen van de zorg ontstaat er een geneigdheid tot overproductie. Bij de langdurige zorg is er een prikkel om bedden te vullen om de kosten van dure instellingen te financieren. Bij de GGZ is er een prikkel tot overindicering en medicalisering. Bij de curatieve zorg is er een prikkel tot creatief boekhouden met diagnostiek en declaraties.
In de langdurige zorg heeft staatssecretaris Van Rijn de eerste stappen gezet om het systeem te versimpelen en de kans op misbruik te verkleinen door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) streng te laten selecteren aan de poort van de publiek gefinancierde langdurige zorg, maar onduidelijk blijft wat de sancties zijn als instellingen toch misbruik van de geboden vrijheid dreigen te maken.
In de curatieve zorg zal het dezelfde kant opgaan. Minister Schippers is al bezig het wanhopig ingewikkelde declaratiesysteem voor ziekenhuizen te versimpelen, maar er zullen nieuwe mazen gaan ontstaan en sancties gaan grotendeels uitblijven.
Maatschappelijke tendens
We zien hier een bredere maatschappelijke tendens. Bij het onderwijsdebacle Amarantis, de bancaire schandalen, de toestanden bij woningcorporaties of in de zorg: complexe regels, eroderende normen en waarden, gebrekkige controle en beperkte sancties. Er kunnen parlementaire enquêtes worden gehouden tot we een ons wegen, maar veel gaat er zo niet veranderen.
De Pavlov-reactie van politici is om bij schandalen op te roepen tot meer toezicht en zwaardere sancties. Als je een instelling met professionals onderwerpt aan complex en gedetailleerd toezicht dan ben je de relatie aan het formaliseren en juridiseren. De gevolgen zijn dat de instellingen vooral bezig zijn met het naleven van regels of het bezien waar er mazen in de wet zitten. Dit gaat onherroepelijk ten koste van ethiek en moraal besef, waardoor mensen zich niet langer verantwoordelijk voelen voor waar het echt over moet gaan en gedrag dat binnen de regels past als goed gedrag zien.
Basisbudget
In het geval van de ziekenhuiszorg kunnen drie dingen verbeterd worden. Ten eerste kunnen zorgverzekeraars afspraken met individuele ziekenhuizen maken op een globaal niveau maar wel met concrete prestatieafspraken. Die afspraken gaan niet over gedetailleerde prijs en hoeveelheid per verrichting of specialisme, maar over een basisbudget, kwaliteit en op termijn over gezondheidsuitkomsten. Met dit basisbudget kan het ziekenhuis alle normale dingen doen die we van een ziekenhuis verwachten. Let wel: dit is heel iets anders dan terug gaan naar budgetteren.
Mocht het ziekenhuis immers niet met het budget uitkomen, bijvoorbeeld omdat ze het zo goed blijken te doen dat ze extra patiënten aantrekken, dan controleert de zorgverzekeraar de prestatieafspraken. Zijn die afspraken nagekomen en is de claim op extra financiering gerechtvaardigd, dan krijgt het ziekenhuis extra budget. Omdat de prestatieafspraken globaal zijn, zijn ze sneller en beter te toetsen en houdt het ziekenhuis tegelijkertijd veel vrijheden. Het ziekenhuis heeft geen prikkel meer om volumes op te voeren omdat ze dan zelf financiële risico’s gaan lopen.
Normen en waarden
Ten tweede moeten normen en waarden van de instelling expliciet onderdeel uitmaken van de taak van de raad van toezicht, concreet geformuleerd en toetsbaar met sancties. Op deze manier kan ook van binnenuit gewerkt worden aan een systeem waar artsen en verpleegkundigen weer doen waar ze voor opgeleid zijn.
Gouden regelingen
Ten derde kunnen, wanneer herhaaldelijk en systematisch misbruik geconstateerd wordt, bestuurders zonder gouden regelingen weggestuurd worden. De angst dat dit het beroep van bestuurder onaantrekkelijk zou maken is onterecht, aangezien bestuurders die gewoon doen waar ze voor aangenomen zijn niets te vrezen hebben en prestatieafspraken globaal en dus niet ingewikkeld zijn.
Een dergelijk systeem van high trust high penalty, gecombineerd met discussies en afspraken over ethiek, is hard nodig in de zorg en kan ook in andere sectoren heilzaam werken.
Dit stuk verscheen vandaag in verkorte vorm in het NRC en ook op artsennet.nl
Auteur
Categorieën