Zorgen voor vernieuwing

z o rg

Zorgen voor vernieuwing
J.L.T. Blank en B.L. van Hulst
Beide auteurs zijn werkzaam bij de divisie Arbeid en Sociaal
Beleid van ECORYS.
jos.blank@ecorys.com

Innovaties in ziekenhuizen verspreiden zich traag. Meer aandacht
van ziekenhuizen voor zorgvernieuwing en het beter benutten
van spiegelinformatie over ziekenhuizen kunnen helpen.

K

ostenbeheersing en doelmatigheidsbevordering in de zorg
nemen een belangrijke plaats in op de politieke agenda.
Innovaties kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het realiseren van deze doelstellingen.

Weerstanden tegen vernieuwing
Vernieuwingen zijn moeilijk door te voeren in de zorg. Zo
verzet de regelgeving zich dikwijls tegen veranderingen, zijn
lange procedures noodzakelijk of er is een gebrek aan financiële
middelen en prikkels. Bovendien zijn er verschillende actoren,
zoals overheid, ziekenhuizen, specialisten, patiënten en verzekeraars, met ieder een eigen belang. Tot slot zijn er nog oorzaken
aan te wijzen die met de aard van het product en de complexiteit
van het zorgproces te maken hebben (RVZ, 2005).
Van belang is om de oorzaken hiervan op te sporen. In dit
artikel presenteren wij de resultaten van een kwantitatief onderzoek naar de determinanten van verspreiding van innovaties in
de ziekenhuissector (Blank & Van Hulst, 2005). Wij beschrijven
de verspreiding van innovaties en geven een empirische analyse
van de relaties tussen kenmerken van ziekenhuizen en een groot
aantal innovaties. Aan de hand van de resultaten trekken we
beleidsconclusies voor overheid en ziekenhuismanagers.

Ontwikkeling van innovaties
In dit onderzoek zijn in totaal 64 innovaties verwerkt. Aan het
onderzoek werkte 70% van de algemene en academische ziekenhuizen mee. In de enquêtes hebben wij uitsluitend gevraagd naar
innovaties die aan het begin van de onderzoeksperiode (19951998) al ergens in een ziekenhuis zijn toegepast, thans een grote
mate van verspreiding kennen en tamelijk algemeen toepasbaar
zijn. Gezien het grote aantal innovaties onderscheiden we zeven
hoofdclusters van innovaties1:
· multidisciplinaire diagnostiek en behandeling (veertien
innovaties);
· technische kwaliteit van behandeling (veertien innovaties);
· verpleegkundige spreekuren (dertien innovaties);
· ketenzorg (elf innovaties);
· logistieke optimalisatie van zorg (vijf innovaties);
· ziekenhuisverplaatste zorg2 (zvz) (vier innovaties);
· ict (drie innovaties).
Vanwege de overzichtelijkheid presenteren we in figuur 1 de
ontwikkeling van alleen de eerste vier van de zeven hoofdclusters
in de periode 1995-2005. De drie overige hoofdclusters kennen
een vergelijkbaar patroon. Voor ieder jaar is de gemiddelde score
per hoofdtype berekend over alle in de steekproef aanwezige
ziekenhuizen. Een percentage van 80% wil zeggen dat gemiddeld
80% van de (bevraagde) innovaties voor de betreffende hoofdgroep daadwerkelijk is ingevoerd in een bepaald jaar.
398

ESB 9-9-2005

Figuur 1. Percentage innovaties voor vier van de zeven hoofdtypen,
1995-2005

�� �
��
��
��

��������������������������

��

��������������������

��
��

������������������������������

��
��
�

���������
���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ����

De verpleegkundige spreekuren zijn het breedst geïmplementeerd. De ziekenhuisverplaatste zorg (zvz) blijkt zich langzaam te ontwikkelen (niet in figuur). Bijna alle lijnen geven
het karakteristieke beeld van innovaties. Eerst een voorzichtige
invoering door een aantal frontrunners, daarna de brede invoering door een groot deel van de instellingen en vervolgens de
invoering door een klein aantal achterblijvers.
Voor een indicatie van productiviteit- of kwaliteitsverschillen
is het interessant te kijken naar de verschillen in het aantal toegepaste innovaties per ziekenhuis in een bepaald jaar. In 2004 is er
bijvoorbeeld een ziekenhuis waar het percentage toegepaste innovaties op het totale aantal bevraagde innovaties 21% bedraagt.
Voor het ziekenhuis met de meeste innovaties geldt een percentage van 94%. Gemiddeld hebben de ziekenhuizen 61% van de
bevraagde innovaties in 2004 geïmplementeerd. Ruim 90% van
de ziekenhuizen valt in de range van 40-80%. Er is dus sprake van
een gering aantal uitschieters, zowel in negatieve als positieve zin.
Opvallend is wel dat zelfs dat minimaal negen jaar na de introductie van de innovaties de meeste ziekenhuizen nog lang niet het
grootste deel van de innovaties hebben omarmd.

Verklaring verspreiding innovaties
De literatuur noemt voor verschillen in verspreiding diverse
factoren. In ons onderzoek hebben wij ons om pragmatische
redenen beperkt tot vijftien kenmerken (zie tabel 1). De kenmerken zijn gekozen op beschikbaarheid via de reguliere jaarenquêtes voor ziekenhuizen en aangevuld met enkele gegevens uit een aanvullende enquête. Er zijn vanzelfsprekend nog
andere kenmerken dan deze vijftien. Deze kenmerken kennen
1 Voor een volledige beschrijving van alle onderzochte innovaties, zie Blank &
Van Hulst (2005).
2 Voorbeelden hiervan zijn de thuismonitoring van zwangerschappen of de
nachtthuisdialyse.

zorg

we niet, of er zijn geen gegevens over beschikbaar. Een voorbeeld hiervan is informatie. Ziekenhuizen moeten een nieuwe
aanpak en de voor- en nadelen ervan eerst leren kennen voordat
men introductie gaat overwegen. Gemeenschappelijk kenmerk
van de niet-waargenomen variabelen is dat zij door de tijd heen
veranderen. We hanteren in het model daarom een trend om
deze variabelen te representeren. Zo kan het effect van deze
variabelen op een heel globale manier toch worden geschat.
De analyse van determinanten voor de verspreiding van
innovaties bestaat uit meerdere regressieanalyses: voor ieder
onderscheiden hoofdtype een afzonderlijke regressie (zie kader).
De regressieanalyses kwantificeren de bijdrage van iedere determinant aan de waarde van de innovatie-index.

De regressieanalyse
De volgende zeven relaties zijn geschat:
Inovk = αk + ∑ βkl ∙ Detl + Ï„kt ∙ Trend + uk (k = 1,…,7)
l

Inovk = het aantal doorgevoerde innovaties van type k;
Detl
= determinant l; Trend= trend;
uk
= storingsterm vergelijking k;
αk, βk, τk = te schatten parameters.
Het aantal innovaties is altijd positief en neemt een eindig
aantal discrete waarden aan (bijvoorbeeld 0, 1,…,14). Gegeven
deze speciale structuur zijn bovenstaande vergelijkingen
geschat met niet-lineaire regressie gebaseerd op een negatieve
binomiale verdeling of een Poissonverdeling. Bij rekentechnische problemen bij de negatieve binomiale verdeling wordt
de simpelere variant gebruikt van een Poissonverdeling.
Voor details zie Cameron & Trivedi (1998) en Greene
(2003:740-752).

Tabel 1 geeft de effecten weer van de determinanten op de
innovatiestatus. Een positieve coëfficiënt duidt op een positieve
relatie tussen de betreffende determinant en de innovatiestatus
van een ziekenhuis. In de tabel zijn significante coëfficiënten
(t-toets op vijfprocentniveau) vetgemaakt. Overigens heeft de
grootte van de coëfficiënten geen directe betekenis in de zin van
een groter effect. De grootte van de coëfficiënt wordt namelijk
bepaald door de schaling van de variabelen.
Tabel 1 laat zien dat multidisciplinaire diagnostiek en behandeling, de technische kwaliteit en verpleegkundige spreekuren
het meest worden beïnvloed door de hier gekozen factoren. Zij
kennen de meeste significante coëfficiënten en de hoogste verklaarde variantie. Het minst gevoelig voor de gekozen factoren
is ict. Die ontwikkeling is vooral trendmatig bepaald.
Uit tabel 1 blijkt verder dat de factor tijd (de trend) in alle
gevallen een significante bijdrage levert aan de verspreiding
van innovaties. Voor een deel representeert deze trend de
verspreiding van informatie. Bij het voortschrijden van de
tijd raakt er meer bekend over de effecten van een innovatie.
Ziekenhuizen wachten dus waarschijnlijk deze informatie af om
een goede kosten-batenanalyse te maken. Een andere belangrijke significante factor is de aanwezigheid van een bureau
Zorgvernieuwing. Blijkbaar draagt speciale aandacht van het
ziekenhuismanagement voor innovaties daadwerkelijk bij aan
snellere introductie van innovaties.
Het effect van bepaalde specialistenkenmerken op innovaties varieert. Zo heeft het aandeel specialisten in loondienst
uitsluitend op ziekenhuisverplaatste zorg een significante
invloed. Het aandeel specialisten in opleiding heeft een positief effect op de introductie van multidisciplinaire diagnostiek, verpleegkundigen spreekuren en ziekenhuisverplaatste
zorg. Kennis direct afkomstig van de opleiding kan hierin een

Tabel 1. Schattingsresultaten relatie determinanten en innovaties, 1997-2002 (vetgedrukt is significant op 5%-niveau)

multidis.
diagnostiek en
behandeling

technische
kwaliteit

verpleegkundige
spreekuren

ketenzorg

logistiek

ziekenhuisverplaatste
zorg

ict

constante

0,26

-0,12

1,72

-0,41

-5,48

-1,33

0,12

trend

0,20

0,23

0,17

0,33

0,46

0,19

0,26

aandeel specialisten
in loondienst

0,19

0,05

-0,05

-0,22

0,70

1,58

0,27

aandeel specialisten
in opleiding

0,85

0,03

0,40

-0,44

0,20

1,91

0,62

aantal specialisten
per opname

82,10

88,80

-40,18

-19,64

-190,42

-31,47

-105,92

mutatie financiële
reserve

3,72

1,05

0,94

0,03

2,80

-2,36

-1,57

topklinisch ziekenhuis

-0,38

-0,36

0,15

-0,09

-0,11

-0,39

0,20

academisch ziekenhuis

-1,01

-0,29

0,22

0,40

0,40

-2,01

1,42

concurrentie

0,03

0,03

-0,02

0,03

0,09

0,03

-0,14

aantal locaties

0,02

0,09

-0,02

-0,07

0,10

0,20

0,12

-0,11

0,22

-0,03

-0,52

0,53

-0,79

0,50

deconcentratie
management

0,12

-0,21

0,00

0,11

-0,09

0,08

-0,26

bureau Zorgvernieuwing
aanwezig

0,19

0,34

0,11

0,17

0,30

1,20

0,01

specialisten betrokken
bij begroting

omvang ziekenhuis

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

samenstelling patiënten

-1,25

-0,75

-0,90

0,18

1,68

-2,10

-1,54

verklaarde variantie

0,52

0,56

0,56

0,58

0,40

0,35

0,25

verklaarde variantie,
excl. trend

0,32

0,24

0,18

0,12

0,15

0,31

0,12

ESB 9-9-2005

399

z o rg

rol spelen, net als de bereidwilligheid van deze groep (jonge)
medici tot veranderingen.
Financiën en organisatie hebben een beperkte invloed.
Alleen bij multidisciplinaire diagnostiek treffen we een significant effect aan bij de mutatie van de financiële reserves (RAK).
Geen significante effecten treden op bij specialisten betrokken bij
begrotingen of decentraal management.

Marktsituaties
Een toenemende concurrentie levert een significante bijdrage aan multidisciplinaire diagnostiek, technische kwaliteit,
ketenzorg en logistiek. Het betreft hier vooral innovaties om de
efficiëntie van de behandeling te vergroten en ongemakken van
operaties te reduceren. Blijkbaar hebben ziekenhuizen en specialisten een sterkere prikkel tot vernieuwingen in een competitieve omgeving. Indien de liberalisering van de ziekenhuismarkt
daadwerkelijk tot meer concurrentie leidt, kan op deze punten
dus nog een sprong voorwaarts worden verwacht. Overigens
kan in het waargenomen verband concurrentie ook een vorm
van collegiale toetsing of beschikbaarheid van spiegelinformatie
representeren, waarbij nabijgelegen ziekenhuizen eerder kennis
over innovaties met elkaar uitwisselen.
De omvang van het ziekenhuis heeft ook een significante
invloed op een aantal innovaties: multidisciplinaire diagnostiek,
technische kwaliteit, verpleegkundige spreekuren en ketenzorg.
Dit is een veel voorkomend resultaat in de literatuur over de
verspreiding van innovaties (zie ook De Heij, 2004). Schaal heeft
dikwijls te maken met een verdergaande professionalisering van
organisaties, waardoor innovaties sneller bekend zijn. Dikwijls
speelt ook de grotere financiële draagkracht van grote organisaties een rol van betekenis.
Academische ziekenhuizen nemen het initiatief bij ict, topklinische (STZ) ziekenhuizen bij verpleegkundige zorg. Het aantal locaties heeft een significant positief effect op de introductie
van technische kwaliteit. De samenstelling van de patiënten
(casemix) heeft alleen een significante invloed op de introductie
van logistieke vernieuwingen.

Verklaringskracht
Uit tabel 1 volgt dat de verklaarde variantie tamelijk hoog
is. Voor de eerste vier hoofdtypen geldt een verklarende variantie van meer dan vijftig procent. Ict laat zich het minst goed
beschrijven met de gekozen determinanten (25%). Merk echter
op dat een belangrijk deel van de verklaarde variantie voortkomt uit de trend. De analyses zijn daarom ook uitgevoerd zonder trend (zie onderste regel). De verklaarde varianties nemen
dan af. Voor een deel kennen we dus de achtergrond van de
verspreiding van innovaties, voor een ander deel niet. Met deze
kennis is een aantal beleidsimplicaties te formuleren.

Beleidsimplicaties
Onze analyse over de verspreiding van vernieuwing omvat
negen jaar. Deze periode bleek voor geen van de hoofdtypen van
innovaties voldoende om gemeengoed te worden in alle ziekenhuizen. Hoewel hier een referentie over de snelheid ontbreekt,
is de vraag gerechtvaardigd welke stimuleringsmogelijkheden er
zijn bij de introductie van innovaties. Te denken valt aan informatie-uitwisseling, bijvoorbeeld via best-practices.
Een belangrijke stimulans kan uitgaan van concurrentie.
Indien de concurrentie tussen ziekenhuizen toeneemt, dan kan
400

ESB 9-9-2005

dit leiden tot een snellere introductie van innovaties. Een kanttekening is dat het omgekeerde effect kan optreden, indien de
concurrentie toeneemt door nieuwe kleine toetreders. Van deze
kleine klinieken gaat geen al te grote impuls uit naar zorgvernieuwingen. Eerdere studies wijzen ook al op de hoge kosten
per ontslagen patiënt voor ‘echt’ kleine instellingen. De problemen om het een en ander financieel rond te krijgen, zijn voor
kleine instellingen sowieso groot. Verder hebben kleine instellingen minder mogelijkheden om risico’s af te dekken.
Sommige organisatorische kenmerken, zoals de medische
staf betrekken bij de begroting of de invoering van decentraal
management, hebben geen significante invloed op de introductie van innovaties. Er zijn op het punt van organisatie dan
ook geen expliciete aanbevelingen te geven. Verder lijkt het er
ook op dat financiële impulsen binnen het huidige financieringssysteem niet van wezenlijk belang zijn. Alleen bij multidisciplinaire diagnostiek was een positief effect zichtbaar. Veel
belangrijker voor ziekenhuizen – hoe triviaal dit ook klinkt – is
dat zij daadwerkelijk initiatieven ontwikkelen op het terrein van
innovaties. Het positieve effect van het bestaan van een bureau
Zorgvernieuwingen is hiervan een duidelijk bewijs.
Het bovenstaande is geschreven vanuit de premisse dat innovaties goed zijn en dienen te worden bevorderd. Het is overigens
maar zeer de vraag of dit altijd een juist vertrekpunt is. Zo zijn
veel Amerikaanse studies juist gericht op de mogelijkheden van
het indammen van bepaalde zorgvernieuwingen. In veel gevallen hebben zorgvernieuwingen immers een kostenopdrijvend
effect. Uit een globale analyse van het materiaal blijkt bijvoorbeeld dat vanuit het oogpunt van productiviteit ketenzorg en
logistiek zouden moeten worden bevorderd (Blank & Van Hulst,
2005). Daarentegen dienen multidisciplinaire diagnostiek en
ziekenhuisverplaatste zorg juist te worden afgeremd. Zij verminderen de productiviteit. Deze innovaties zouden kunnen worden
verdedigd met kwaliteitsargumenten.

Conclusie
De ziekenhuissector is een sector die niet uitblinkt in vernieuwingsdrang. Een aanwijzing voor het gebrek aan vernieuwingsdrang wordt volgens de RVZ (2005:18) al geleverd door
het weinig voorkomen van bedrijfsspionage. In de huidige
institutionele context zouden management en specialisten wel
degelijk meer aandacht aan het onderwerp kunnen schenken en
zich beter moeten laten informeren. Meer prikkels, bijvoorbeeld
door het bevorderen van concurrentie of het verstrekken van
spiegelinformatie, kunnen een bijdrage leveren. â– 
Jos Blank en Bart van Hulst

Literatuur
Blank, J.L.T. & B.L. van Hulst (2005) Verspreiding van vernieuwing: een
empirische diagnose van de verspreiding van innovaties in Nederlandse
ziekenhuizen.In: RVZ (red.) Weten wat we doen: verspreiding en innovaties
in de zorg, Zoetermeer: RVZ, 117-162.
Cameron, C. & P. Trivedi (1998) Regression analysis of count data. New York:
Cambridge University Press.
Greene, W.H. (2003) Econometric Analysis. Vijfde druk, Prentice Hall.
Heij, L.J.M., de (2004) Zorgverzekeringswet kan tot minder zorgverbetering
leiden. ESB, 9 juli, 320-323.
RVZ (2005) Van weten naar doen. Zoetermeer: RVZ.