Twin tig jaar hervorming van de
gezondheidszorg
In twintig jaar zijn de gedachten over de organisatie en fianciering van de
gezondheidszorg ingrijpend veranderd. In de Structuurnota uit 1974 werd alles met
behulp van wet- en regelgeving geregeld. Nu dienen volgens de nota-Simons de
verschillende marktpartijen zelf overeenkomsten te sluiten. De nadruk is verschoven naar
de regulering van de vraag. Lusten en lasten worden directer aan elkaar gekoppeld. De
gezondheidszorg moet moet echter niet te veel aan de markt worden overgelaten, omdat
anders bepaalde ‘moeilijke’ groepen patienten uit de boot dreigen te vallen.
J.P.M. HENDRIKS’
1974-1990
Een vraag die bij mij wel eens opkomt als ik nieuwe
beleidsvoorstellen beluister, is of ik nu werkelijk nieuwe
geluiden hoor of dat het voornamelijk wat bedaagde, zelfs
min of meer afgezaagde, melodieen zijn; zij het dat men ze
aantrekkelijk probeert te maken met populaire hoezen.
Maar soms hoor ik ook wel onbekende, tot de verbeelding
sprekende en veelbelovende klanken.
Van 1974 naar 1990, het is in de gezondheidszorg niet
anders dan in de muziek: toen was de inmiddels afgeschrevengrammofoonplaatpopulair, nu de compact disc.
Een aantal problemen van toen is hetzelfde gebleven,
maar zienswijze en benadering zijn in de loop der jaren
veranderd. Nieuwe ideeen worden gelanceerd. In 1974
moest de overheid, naar algemeen gevoelen, alles regelen. Nu moet en wil de overheid terugtreden en de oplossing van een aantal problemen overlaten aan het veld; de
overheid op afstand.
Mijn eerste stellingname is daarom dat, zo het soms al
anders lijkt, de problematiek in de gezondheidszorg niet
tijdens elke kabinetsperiode verandert. Natuurlijk zijn er
aanmerkelijke verschillen tussen toen en nu. Ik wees al op
het verschil in denken over de taak van de overheid. Maar
erzijn ook doorlopende ontwikkelingen te noemen:
– een aanzienlijke versnelling in medisch-technisch kunnen. Het lijkt mij dat dit nog wel even zal doorgaan.
Parallel hieraan mag men er van uitgaan dat het verwachtingspatroon bij de hulpvrager stijgt. Soms vraag ik
mij bedrukt af of die verwachting ondanks alles niet te
hoog gespannen is. En bij deze vooruitgang dringt de
vraag zich op of alles wat kan, ook mag;
– de ontgroening en vergrijzing. Naast ‘cure’ zal ook de
‘care’ een steeds groter beslag gaan leggen op de
financiele middelen, indien wij de status van beschaafde natie willen handhaven. In lijn met deze ontwikkeling ligt natuurlijk de vraag of die zorg voor de bejaarden met lage inkomens betaalbaar en dus bereikbaar
blijft;
ESB 11-7-1990
– toenemende professionalisering en ontwikkeling op vele
niveaus van samenwerkingsverbanden, ondanks de
door velen beleden voorliefde voor zelfhulp en mantelzorg. Hieraan gekoppeld zie ik toenemende specialisatie en ook differentiate in het aanbod. Als logisch gevolg
van deze ontwikkeling moeten veel grotere eisen aan
het management worden gesteld. De tijd van het ziekenhuis waar de totale administratie met het ruitjesschrift en
de kroontjespen werd gevoerd, ligt ver en verachter ons;
– fors toenemende kosten. Dat was in 1974 tijdens de
hoogconjunctuur al een probleem, in de voorbije jaren
van economische teruggang hebben wij kunnen zien
waartoe dit leidde. De soms dramatische gevolgen daarvan zijn nog steeds voelbaar.
Ondanks al deze ontwikkelingen, die overigens beslist
niet allemaal als negatief moeten worden aangemerkt,
dient de gezondheidszorg hoe dan ook voor een ieder
toegankelijk te zijn.
Ik noemde zojuist de periode 1974-1990. Terloops duidde ik al op het verschil tussen toen en nu, dat gelegen is in
hoe we tegen de problemen aankijken en op welke manier
wij die te lijf willen gaan.
In 1974 was het hoofdprobleem een onbeheerste ontwikkeling van het aanbod. Denk in dit verband aan de
almaar toenemende ziekenhuiscapaciteit. Kamerbreed,
maar ook daarbuiten heerste de opvatting dat de overheid
die uit de hand gelopen ontwikkeling beheersbaar zou
kunnen maken via wet- en regelgeving. Indien dat lukte,
dan zou ook de kostenontwikkeling beheersbaar worden.
Om de omvang van dit laatste probleem nog even in de
herinnering terug te roepen: de kosten stegen toen jaarlijks
met 25%.
* Dit artikel is gebaseerd op een toespraak van de heer J.P.M.
Hendriks, voorzitter van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid op de studiemiddag Deplannen van Simons, georganiseerd
door het Postacademisch onderwijs Algemene Gezondheidszorg
van de Rijksuniversiteit Utrecht, op 13 juni 1990 in het Academisch
Ziekenhuis Utrecht.
637
Nu, in 1990 hebben wij een leerproces doorgemaakt en
hebben wij de grenzen van die benadering leren kennen.
De medisch-technische ontwikkeling gaat door. Een poging om die te beheersen zal zonder twijfel leiden tot
verstarring en tot een achterstand op de ontwikkeling in de
westerse wereld. We hebben daarnaast, door sommigen
met spijt, moeten constateren dat de overheid niet alwetend is, en misschien nog minder almachtig.
Achter ons ligt een periode van rigide bezuinigingsdrift,
soms ten onrechte vereenzelvigd met kostenbeheersing.
Gesteld moet worden dat de grenzen van het toelaatbare
overschreden zijn en dat er geen inhoudelijke beleidskeuzen meer worden gemaakt. Laten wij elkaargeen overmatige winst aanpraten: de gevolgde methodiek van kostenbeheersing is goeddeels kosmetisch van aard en niet voor
continuering vatbaar. Zeker daar deze voor een uitermate
belangrijk deel is toe te schrijven aan de gematigde, en
naar nu blijkt te matige, loonontwikkeling in deze sector.
Ook als wij dus doorgaan zo zuinig en verantwoord mogelijk om te springen met de financiele ruimte, dan zullen de
kosten stijgen als de loonontwikkeling weer gelijke tred
gaat houden met die in het bedrijfsleven. Om nog maar niet
te spreken van het inhalen van beweerde achterstanden.
Nota-Simons
De nota-Simons breekt in die zin met tot dusver gehuldigde opvattingen, dat men eerderdenkt aan het reguleren
van de vraag dan aan het reguleren van het aanbod. Als ik
het wat harder formuleer dan zeg ik dat in deze visie het
probleem gezocht wordt in de overconsumptie. De logische
consequentie van dit standpunt is een pleidooi voor zelfbeheersing en dat lusten en lasten directer aan elkaar worden
gekoppeld. Ik zou hierbij de kanttekening willen maken dat
het beleid niet al te modieus moet worden door van het ene
naar het andere uiterste te switchen. Het is immers ontegenzeggelijk zo dat vraag en aanbod elkaar beTnvloeden.
Beheersing van alleen het aanbod of uitsluitend de vraag
leidt niet tot het gewenste resultaat. Vraag en aanbod
worden gevoed door factoren waarop het beleid kennelijk
nauwelijks greep heeft. Ook als wij zuinig zijn en de uiterste
doelmatigheid betrachten, zullen de kosten stijgen. De
loonontwikkeling kan niet blijvend achterlopen bij het bedrijfsleven. Zelfs kan men zich afvragen of hier niet van
zodanig hoogwaardige arbeid sprake is dat die daarop zou
moeten vooruitlopen. Gelukkig lijkt het erop dat er op dit
front enig licht gaat gloren. Zo niet dan is de rekening die
wij binnenkort krijgen aangeboden dramatisch hoog, want
het zou betekenen geen of weinig handen aan het bed.
De plannen van Simons zou ik aldus kunnen waarderen. Op de eerste plaats waardering voor de vernieuwde
aandacht voor de zorginhoudelijke koers; gaarne instemming met een zorgverzekering voor iedereen en het
vervallen van het onderscheid tussen fonds en particulier
alsmede voor de breedte van het pakket. lets moeilijker
heb ik het met de regulering van de vraag. Hoe doe je
dat? Hetzelfde geldt voor het loslaten van de aanbodregulering.
Bezie ik het thema zorgvernieuwing, dan is mijn eerste
waarneming dat het aanpassingsvermogen van instellingen en beroepsgroepen toeneemt. Dat blijkt ook uit het feit
dat er op dit gebied in de laatste 20 jaar wel degelijk iets is
veranderd. De vraag is wel welke veranderingen ook bewust ondersteuning verdienen. In de adviezen over de
grenzen van de zorg, zoals uitgebracht door de Nationale
Raad voor de Volksgezondheid, de Ziekenfondsraad en de
Gezondheidsraad is gepleit voor een betere toets op effectiviteit, ethische aanvaardbaarheid, bruikbaarheid en kosten.
638
Daarbij denk ik dat het niet goed zou zijn dit geheel aan
de markt over te laten. De overheid, al is het maar op de
achterhand, moet daar ook mee bezig blijven en zo nodig
corrigerend of bijsturend optreden.
Al eerder heb ik blijk gegeven van instemming met het
plan tot invoering van een basisverzekering, tot zover min
of meer conform ‘Dekker’, maar nu met een breed pakket
en slechts een ondergeschikte rol voor de aanvullende
verzekering. De pro’s en centra’s hiervan zijn sedert Dekker voldoende afgewogen en ik meen dat de keuze die
Simons nu maakt een goede is. Een andere verdeling zou
inderdaad risico’s voor de gezondheidszorg met zich brengen. Van harte juich ik het voornemen toe van een prudente
invoeringsstrategie met ijkpunten. De invoering van een
nieuw stelsel zoals voorgenomen zal een complexe zaak
blijken te zijn; moeilijker zelfs dan menigeen op dit moment
voorziet.
Overigens past hierbij wel de vraag hoe bestendig de
85/15-verdeling op den duur zal blijken. Begrijp ik de plannen goed, dan wordt in de 15% nominaal meegerekend de
eigen bijdrage, premies voor aanvullende verzekeringen
enzovoort. Omdat het bij dat laatste om zeer aanzienlijke
bedragen gaat, vrees ik dat de resterende nominale premie
op enig moment, althans optisch, zo laag zal zijn dat de
neiging bij sommigen om eventuele doorgaande kostenstijging maardaaruit te financieren wel eens groot zou kunnen
worden en dus de voorgenomen verdeling tot andere getallen zou gaan leiden. En ik denk dat alles op alles gezet
moet worden om deze verdeling straks zo hard als maar
mogelijk is in de wettekst opgenomen te krijgen. Ook al
omdat anders het zo zeer beleden solidariteitsbeginsel wel
eens in de verdrukking zou kunnen komen, terwijl dat toch
eigenlijk een van de belangrijkste uitgangspunten voor de
stelselwijziging is.
Simons besteedt aandacht aan de positie van de patient/consument en hij spreekt daarbij uit dat hij die positie
wil versterken, onder meer door meer invloed in organisaties van verzekeraars en adviesorganen. Zeker in situaties
waarin termen vallen als marktgerichtdenken en marktconform werken is dat een goede zaak. Want wil men consequent spreken van marktwerking dan zijn daarvoor partijen
nodig en de vraag is of de patient op dit ogenblik al als
zodanig kan worden gezien. Versterking van de positie van
de patient is nodig, maar wordt die positie sterkgenoeg dat
men te alien tijde voldoende tegenwicht kan bieden aan
aanbieders van zorg en de verzekeraars ervan? Ik blijf mij
afvragen welke invloed de patient heeft op tariefdifferentiatie door eigen risico en eigen bijdrage. Zal dit niet leiden tot
lastenverzwaring en grote risico’s voor mensen met een
kleine beurs? Komt de individueel verzekerde niet in een
ongunstige positie ten opzichte van collectief verzekerden ?
Waar haalt hij de informatie vandaan om te selecteren in
een voor hem ondoorzichtige markt? En ik wees reeds op
de mogelijke elasticiteit en het gevaar daarvan voor het
nominale premiedeel.
Aan de aanbodzijde is een helder onderscheid tussen
zelfregulering en marktwerking gewenst. Zelfregulering is
een zaak van de koepels. Marktwerking betekent iedere
verzekeraar en aanbieder voor zich. En de vraag is dan of
er kaderafspraken komen tussen de koepels, dan wel dat
ontwikkelingen worden losgelaten. Toch zal er ‘beheerst’
en ‘gestuurd’ moeten worden en naar daarbij zijn zowel het
stelsel van normuitkeringen als de elasticiteit van het nominale premiedeel van eminente betekenis. Het blijft twijfelachtig of de uitkeringssystematiek zo is te verfijnen dat
concurrentieverhoudingen tussen verzekeraars niet worden verstoord. Vervolgens ligt de vraag voor de hand of
budgettering van de verzekeraar het einde betekent van de
ziekenhuisbudgettering.
Op het nominale premiedeel kan een deel van de kostenproblematiek worden afgewenteld. Dat biedt perspec-
tief voor looneisen in de gezondheidszorg, want dit leidt
niet tot verhoging van collectieve-lastendruk. Overigens zal
elke verhoging van de nominale premie natuurlijk weer
leiden tot looneisen in het bedrijfsleven.
Structuurnota versus nota-Simons
Uit een vergelijking van het overheidsbeleid van 1974
en van 1990 ontstaat het volgende beeld:
– De Structuurnotaioonlde lezereen optimistischekijkop
de Nederlandse gezondheidszorg. Die heeft een hoog
niveau bereikt. Er zijn problemen, zeker, maar met veel
elan worden oplossingen aangedragen. De toon is positief en offensief; wij gaan er tegen aan. Dat het nog niet
overal goed gaat, is te wijten aan het ontbreken van
beleidsinstrumenten. Die moeten dus worden ontwikkeld. Een indrukwekkende schets van een beheersinstrumentarium voor de overheid volgt. De tijd is rijp voor
‘ingrijpende hervormingen’, de gezondheidszorg lijkt
maakbaar. Zestien jaar later is de toon echt anders. Wij
hebben het geprobeerd, maar helaas, de gezondheidszorg bleek niet maakbaar. De beleidsinstrumenten ontbreken niet. Neen, zij faalden. Het is de overheid niet
gelukt de ‘ingrijpende hervormingen’ tot stand te brengen. Ingrijpen blijkt in 1990 nodig om erger te voorkomen. De overheidsmachinerie heeft zichzelf vastgedraaid. Wij zijn in een vicieuze cirkel beland, waarin
overheidsmaatregelen geen problemen oplossen, maar
genereren. Dat is anno 1990 de toonzetting.
– De Structuurnota zette in op ‘planning’, de WAZ-nota
gokt op de zeltregulerende werking van de private besluitvorming. In de Structuurnota is het begrip ‘ordenen’
belangrijk, in de WAZ-nota staat ‘sturen’ centraal.
– Bij ordenen hoorden regionalisatie en echelonnering,
twee structuurkenmerken. En hetging om structuur; een
samenhangend stelsel van voorzieningen, een regionaal georganiseerde zorg, een goede spreiding van
voorzieningen over het land. De Structuurnota kan men
dan ook voorzieningen- of aanbod-gericht noemen. De
WAZ-nota zou men, in vergelijking daarmee, meer functie- of vraaggericht kunnen noemen. In die nota is het
funclioneren belangrijkergeworden dan de structuur. De
gewenste structuur vloeit als het ware automatisch voort
uit het nieuwe functioneren van dat stelsel.
– De analyses van de knelpunten in beide nota’s vertonen
verschillen, maar tonen ook een overeenkomst. Het
verschil is dat in 1974 de nadruk wordt gelegd op tekortkomingen van het stelsel (te weinig interne samenhang,
enzovoort), in 1990 op de werking. De overeenkomst zit
hem in de kostenbeheersing. Dat is in beide nota’s een
centraal knelpunt. In 1990 wordt echter anders op dit
knelpunt gereageerd dan in 1974. In 1974 wilden wij de
kosten beheersen door het aanbod te reguleren, in 1990
proberen wij het met marktwerking.
– In beide nota’s is decentralisatie belangrijk: van Rijk naar
regio. In 1974 was het vooral een bestuurlijke.decentralisatie: van landsbestuur naar regiobestuur. In 1990 vindt
de decentralisatie plaats van de centrale overheid naar
‘partijen’, van wet- en regelgeving naar overeenkomst.
In beide nota’s gaat- het om een verschuiving van de
besluitvorming over aard en omvang van de zorg (kwaliteit, volume, prijs) van centraal naar decentraal. Maar
in de WAZ-nota wordt daar dan heel duidelijk lets aan
toegevoegd: een verschuiving van overheid naar particulier initiatief.
overeenkomst te zien als de oplossing voor alle problemen,
de deus ex machina uit de klassieke economische theorie.
Er is behoefte aan een grondige analyse van de sterke en
de zwakke kanten van de overeenkomst. Wat kun je heel
goed sturen met de overeenkomst? Wat zou een probleem
kunnen opleveren? Wat kun je overlaten aan partijen en
wat moet je toch altijd enigszins blijven regelen? Hoever
kun je gaan met deregulering en decentralisatie? Een
waarschuwing is hier misschien op zijn plaats.
Bepaalde patienten vallen aantoonbaar en aftijd tussen
de wal en het schip. Ik denk aan ouderen, gehandicapten,
verslaafden, chronische psychiatrische patienten, enzovoort. Patienten dus die:
– of niet echt beter te maken zijn,
– of niet gemotiveerd zijn voor behandeling,
– of niet eens bekend zijn bij de gezondheidszorg,
– of duur zijn, omdat zij een hoog consumptiepatroon
hebben.
Dit zijn, kortom, voor de regionale partijen nu niet bepaald aantrekkelijke patienten. Zij worden vaak de dupe
van het maatschappelijk afschuifsysteem: niemand wil ze
hebben, iedereen probeert deze last af te wentelen op een
ander. Het zijn vooral deze groepen, waarvoor de overheid
vaak in de bres moet springen.
Kun je de zorg voor deze groepen onaantrekkelijke
patienten die zich bovendien ook niet altijd melden als
patient (en dus ook absoluut geen marktpartij zijn) geheel
en al overlaten aan lokale besluitvorming? Ik wijs in dit
verband op twee bijkomende bezwaren. In de eerste plaats
de onduidelijke definitie van ‘ongezond’ bij de door mij
bedoelde patienten: zijn zij ziek, behoeven zij behandeling,
is er sprake van een indicatie en dus van recht? En in de
tweede plaats het feit dat in het nieuwe stelsel volgens de
WAZ-nota budgettaire en capaciteitsproblemen als het
ware worden doorgeschoven van Rijk naar regio. In die
regio ligt straks de Zwarte Piet. In een aantal regie’s zal dat
betekenen: het sluiten van overeenkomsten in een situatie
van grote tekorten.
Slot__________________________
Ruwweg twee decennia, 1970-1990, daarover praten
wij. Een periode gemarkeerd door twee nota’s over ‘het
stelsel’. De eerste nota is de neerslag van de discussies in
het begin van de jaren zeventig, de tweede is de neerslag
van de discussies vandaag de dag. Twee tijdsbeelden;
twee nota’s die nogal eens tegenover elkaar worden gezet.
Men zegt dan: het gaat of volgens de Structuurnota of
volgens de WAZ-nota. Of wij kiezen vooraanbodregulering
of wij gaan over tot vraagregulering. Of de overheid of het
particulier initiatief. Of WZV/WTG of AWBZ/Zorgwet. Of
centraal of decentraal. Maar zo simpel ligt dat niet. In het
beleid zullen waarschijnlijk steeds beide kanten van de
medaille zichtbaar moeten zijn, dus niet of-of, maar en-en.
Beleid voor de gezondheidszorg zal moeten zijn een combinatie van:
– aanbod- en vraagregulering, van voorzieningen- en
functiegerichtheid;
– bemoeienis van overheid en particulier initiatief;
– wet en overeenkomst, dus van centraal en decentraal.
vervolg op biz. 644
Over het laatste punt, de overeenkomst tussen de
‘marktpartijen’, het centraal sturingsinstrument in de WAZnota, nog een paar opmerkingen. Wij moeten oppassen de
ESB 11-7-1990
639
op de hoge transactiekosten voor alle betrokkenen. Aanbieders kunnen bovendien lokale of regionale kartels vormen. Doordat vrije vestiging van huisartsen en sommige
andere hulpverleners niet is toegestaan, kunnen verzekeraars niet om de zittende aanbieders heen. Overigens is
het de bedoeling dat deze belemmeringen voor vrije vestiging over enkele jaren verdwijnen. Anderzijds is bij de
verzekeraars sprake van schaalvergroting en een sterke
concentratietendens; zo kromp het aantal ziekenfondsen
de afgelopen jaren van 43 tot 26.
Verzekeraars zijn er vermoedelijk niet erg op gebrand
om elkaar te beconcurreren door een prijzenslag. Het
maken van winst is immers niet toegestaan. Stel echter, dat
verzekeraars concurreren om hun marktaandeel te laten
groeien, of omdat het betrekkelijk frequente contact met de
verzekerden net mogelijk maakt ook andere produkten uit
hun assortment (hypotheken, levensverzekeringen) te slijten17. Zullen verzekeraars in dit geval streven naar uitbreiding van hun marktaandeel door ruime pakketten of door
scherpe premies? De grote meerderheid van de consumenten lijkt vooral in ruime pakketten belang te stellen. Het
streven naar zo laag mogelijke prijzen en tarieven zal dus
niet voorop staan. Omdat de aanspraken op den duur in
zorgclusters zijn omschreven, zouden verzekeraars kunnen proberen een ruim zorgpakket tegen een relatief lage
premie aan te bieden, waarbij goedkopere vormen van
dienstverlening (huisarts) in de plaats komen van duurdere
vormen (specialist). Zulke substituties kunnen tot besparingen leiden, en dat is precies waarop beleidsmakers
rekenen. Ook nu hebben de mondigere consumenten echter het laatste woord. In grote meerderheid stellen zij een
versoberde zorg helemaal niet op prijs18.
De vragers op de zorgmarkt kunnen straks een pakket
kiezen waarvan inhoud en daarop afgestemde premiestelling (inclusief eigen risico’s) het meest aanspreken. Deze
toegenomen soevereiniteit van de consumenten, door het
kabinet terecht een winstpunt van de stelselherziening
genoemd, maakt tegelijkertijd de beoogde kostenbeheersing tot een fictie.
Het gestuurde marktmodel, waarvan de contouren in de
nota-Simons worden geschetst, biedt vragers de vrijheid
hun zorgconsumptie meer in overeenstemming te brengen
met hun voorkeuren, dat wil zeggen deze te vergroten. De
aanbieders behoeven nauwelijks aansporing hun voorzieningenpakket aan de groeiende vraag aan te passen.
Verzekeraars zullen in het nieuwe stelsel vooral concurreren door zo uitgebreid mogelijke pakketten aan te bieden.
Dat spreekt de (potentiele) klanten meer aan dan de relatief
geringe premieverlaging die mogelijk zou zijn door kostenbeheersing.
Men kan mij tegenwerpen dat particulier verzekerden de
afgelopen jaren (zeer) gevoelig bleken voorconcurrerende
premie-aanbiedingen van verzekeraars. Die aanbiedingen
waren echter alleen haalbaar door een vergaande differentiate naar risicogroepen (en hoge eigen risico’s). Premiedifferentiatie is in het nieuwe stelsel echter niet langer
toegestaan. Na de stelselherziening (met acceptatieplicht,
verbod op premiedifferentiatie en een breed verplicht pakket) zullen verzekeraars slechts relatief geringe premieverschillen kunnen offreren. Onder deze omstandigheden zullen veel consumenten voor een maximale dekking (consumptie) kiezen.
Tegenover de verminderde aanbodregulering wenst het
kabinet de vraag beter te beheersen door budgettering van
zorgverzekeraars, normuitkeringen en de nominale premie. De eerste twee elementen zijn echter strijdig met de
bij wet aan verzekerden toegekende aanspraken op zorgclusters. De centrale budgettering (85% van de kosten, via
de Centrale Kas) wordt hierdoor opgeblazen, waarmee de
zorgsector na de stelselherziening een gigantische openeinderegeling dreigt te worden19.
644
Tot slot
Gegeven de voorkeuren van de consumenten, lijkt een
effectieve beheersing van de kosten van de zorg alleen
mogelijk door vast te houden aan selectieve aanbodbeperkingen, met name bij kostbare, binnenmuurse voorzieningen. Dus: geen nieuwe ziekenhuizen bouwen, of deze veel
soberder uitvoeren, een stop zetten op de aanschaf van
geavanceerde apparatuur, bepaalde dure medicijnen niet
via de basisverzekering dekken. Zo’n beleid mondt uit in
(langere) wachtlijsten en het roept onvermijdelijk de vraag
op wie bij voorrang zullen worden geholpen. Voor meer
bemiddelde consumenten ontstaat een particulier circuit
met betere zorgvoorzieningen. Zo groeit Nederland rap toe
naar de in het Verenigd Koninkrijk bestaande situatie. Die
wordt vermoedelijk door een ruime meerderheid in Nederland evenmin als wenselijk gezien. De slotsom luidt dat de
kosten van de zorg onontkoombaar zullen oplopen, en dat
te meer wanneer een wat terugtredende overheid de sluizen openzet voor een ruimer aanbod van royaler bemeten
voorzieningen die gretig afzet zullen vinden. Inschakeling
van het prijsmechanisme leidt tot hogere in plaats van
lagere uitgaven voor de zorg. Dat is de paradox van Dekker.
Flip de Kam
17. Dit is thans vermoedelijk een van de belangrijkste overwegingen voor (commerciele) particuliere verzekeraars om op deze
weinig winstgevende markt actief te blijven.
18. De huisarts wordt vaak geprest om een verwijsbrief je voor de
specialist at te geven. Specialisten worden soms onder druk gezet
om extra checks te verrichten. Veel consumenten willen ‘zekerheid’ (en aandacht), en zij hebben daarvoor graag een hogere
premie over.
19. In dezelfde zin: Van Montfort, op.cit., biz. 74.
vervolg van biz. 639
Wel is duidelijk dat er iets moet veranderen en duidelijk
is ook dat de sturing van de gezondheidszorg meer gebaseerd moet zijn op vraag, particulier initiatief en overeenkomst c.q. regio. Maar de verandering zal dan toch een
relatieve zijn, het zal een verschuiving zijn van het n naar
het ander en niet een revolutie. Het beleid moet niet gericht
zijn op f de vraag f het aanbod, maar op de afstemming van
het aanbod op de vraag. Dat is de primaire beleidsopdracht: het bevorderen van dit afstemmingsproces. En
daaraan zit een kwalitatieve en een kwantitatieve (kostenbeheersing) kant. Wij hebben die afstemming eerst geprobeerd te bereiken via het aanbod (de structuurnota). In een
periode van relatieve groei lukte dat ook wel enigszins.
Denkt u bij voorbeeld aan de toch sterk verbeterde spreiding en dus toegankelijkheid van onze voorzieningen.
Maar in een periode waarin moet worden bezuinigd, falen
de aanbodsinstrumenten en zal de nadruk wat meer op de
vraagregulering gelegd moeten worden (de WAZ-nota).
Wij hebben veel geleerd in de jaren die achter ons liggen
en veel daarvan is terug te vinden in de WAZ-nota. De
ervaring met het beleidsinstrumentarium in de afgelopen
jaren was nodig om het nieuwe, aangepaste beleid te
kunnen formuleren. De plannen van Simons zijn ambitieus,
maar ik ga er gaarne mee akkoord. Waarbij ik de hoop
uitspreek dat wij nu echt tot daden komen en niet opnieuw,
zoals in het recente verleden, deze aanpak via een eindeloze reeks congressen en symposia onder het stof begraven. Simons verdient beter.
J.P.M. Hendriks