Samenhang bij decentralisaties in het sociaal domein

ESB Sociale zekerheid

sociale zekerheid

Samenhang bij
decentralisaties in het
sociaal domein
Een belangrijk streven van de aankomende decentralisaties in het
sociaal domein is dat gemeenten de taken efficiënter uitvoeren
door de samenhang van verschillende regelingen. Bij de Participatiewet en de overlap van werk- en inkomensregelingen met begeleiding zijn naar verwachting inderdaad synergievoordelen te
behalen. Bij de langdurige zorg bestaan echter risico’s op onderinvestering en afbakeningsproblemen, omdat de gemeentetaken
samenhangen met zorgregelingen die uitgevoerd worden door
zorgverzekeraars en het Rijk.

Mariëlle Non
Onderzoeker bij het
Centraal Planbureau
Wouter
Vermeulen
Programmaleider bij
het Centraal Planbureau en docent aan
de Vrije Universiteit
Amsterdam

594

V

olgend jaar worden de Nederlandse gemeenten verantwoordelijk voor een groot pakket
aan regelingen op het gebied van participatie
en zorg. Deze decentralisaties gaan gepaard
met forse bezuinigingen, in totaal structureel zo’n twee miljard euro (CPB, 2014). Om de besparingen
te realiseren, dienen gemeenten maatwerk te bieden en integraal te werken, door rekening te houden met de persoonlijke
situatie en eventuele samenloop van problemen bij één cliënt
(BZK, 2013). Gemeenten worden gestimuleerd om sociale
wijkteams op te zetten om deze synergievoordelen te behalen.
Daarnaast heeft de overheid een sterke doelmatigheidsprikkel
geïntroduceerd, door de gemeenten een vast budget te geven
en daarmee volledig risicodragend te maken.
Een noodzakelijke voorwaarde voor het realiseren van
synergievoordelen is dat (de kwaliteit van) de uitvoering van
de ene regeling een effect heeft op het beroep op of de uitvoering van een andere regeling. Alleen als er in dit opzicht
sprake is van samenhang van gemeentelijke regelingen, dan

kunnen gemeenten hieruit besparingen halen. Er valt bijvoorbeeld te denken aan verbeterde uitwisseling van informatie,
verbeterde toewijzing van cliënten aan regelingen en besparingen op uitvoeringskosten.
Er kan echter ook samenhang zijn met regelingen die
worden aangeboden door zorgverzekeraars of het Rijk. In
dat geval ontstaan er risico’s op onderinvestering en afbakeningsproblemen, die versterkt kunnen worden door scherpe
doelmatigheidsprikkels voor gemeenten. Het is bijvoorbeeld
mogelijk dat van gemeentelijke regelingen een preventieve
werking uitgaat die het beroep op zorgregelingen van de verzekeraars en het Rijk vermindert. Gemeenten hebben dan
een prikkel tot onderinvestering omdat de baten neerslaan bij
zorgverzekeraars of het Rijk terwijl de kosten voor rekening
van de gemeente komen. Zo worden gemeenten verantwoordelijk voor het bieden van een dagbesteding aan ouderen die
dreigen te vereenzamen. Als gemeenten deze taak niet goed
oppakken, lopen deze ouderen meer risico op het ontwikkelen van depressieve klachten, wat uiteindelijk leidt tot kosten
voor de zorgverzekeraars.
Een ander risico ontstaat als twee regelingen die door
verschillende partijen worden uitgevoerd zich op min of meer
dezelfde problematiek bij dezelfde doelgroep richten. Als de
doelgroepen van de regelingen niet exact zijn afgebakend,
ontstaat het risico op afwenteling. Zo zijn opname in een verzorgingshuis en uitgebreide thuiszorg voor sommige groepen
ouderen min of meer uitwisselbaar. Voor gemeenten, die deels
verantwoordelijk zijn voor de zorg aan huis en een scherpe
doelmatigheidsprikkel hebben, is het aantrekkelijk om deze
groep zo snel mogelijk op te laten nemen in een tehuis, waarvan de kosten voor rekening van het Rijk komen.
Een van de kernvragen rondom de aankomende decentralisaties is dus in hoeverre het gebruik van verschillende
sociale regelingen samenhangt. Het antwoord op deze vraag
geeft aan waar synergievoordelen te behalen zijn of waar juist
risico’s ontstaan. Een goed beeld van de samenhang van regelingen helpt daarnaast bij de vormgeving van beleid om kan-

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

Jaargang 99 (4694) 25 september 2014

Sociale zekerheid ESB

sen te benutten en risico’s te beperken; met name helpt het bij
de inrichting van wijkteams en de vormgeving van financiële
prikkels richting gemeenten. Met behulp van nieuwe microdata kunnen de samenhang van sociale regelingen en implicaties voor beleid in kaart worden gebracht (CPB, 2014).
Nieuwe microdata

Tot voor kort was er weinig bekend over de samenhang van
sociale regelingen. In de aanloop naar de decentralisaties zijn
er enige datasets verzameld op gemeentelijk niveau, maar een
landelijk beeld ontbrak. Er kan nu echter gebruik worden gemaakt van een nieuw bestand van het CBS – het microdatabestand voor het project SZW Cumulatie van decentralisatie
maatregelen – dat het individueel gebruik van een groot aantal sociale regelingen weergeeft. Hiermee wordt voor het eerst
een consistent landelijk beeld gegeven van de samenhang van
sociale regelingen.
De data geven aan of een individu op enig moment gedurende 2011 gebruik heeft gemaakt van een bepaalde regeling.
Het gaat om werk- en inkomensregelingen en om zorgregelingen. De werk- en inkomensregelingen betreffen bijstand,
bijzondere bijstand, sociale werkvoorziening, Wajong en wettelijke schuldsanering. De gemeenten zijn nu al verantwoordelijk voor de uitvoering van de bijstand, bijzondere bijstand
en sociale werkvoorziening. De Wajong valt nu nog onder het
Rijk, maar gaat in het kader van de Participatiewet vanaf 2015
gefaseerd over naar de gemeenten. De wettelijke schuldsanering is en blijft de verantwoordelijkheid van het Rijk.
De zorgregelingen betreffen huishoudelijke hulp, individuele begeleiding, groepsbegeleiding, persoonlijke verzorging, verpleging en zorg met verblijf, ofwel opname in een
tehuis. Huishoudelijke hulp ligt nu al bij de gemeenten en alle
andere regelingen vallen nu nog onder de AWBZ en daarmee
het Rijk. In 2015 treedt de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) in werking, waarmee begeleiding
– individueel en groepen – uit de AWBZ overgaat naar de
gemeenten. Ook een klein deel – circa vijf procent – van de
persoonlijke verzorging gaat naar de gemeenten. De zorgverzekeraars gaan vanaf 2015 verpleging en het grootste deel
van persoonlijke verzorging leveren. Zorg met verblijf valt
volgend jaar onder de Wet langdurige zorg (Wlz), die onder
verantwoordelijkheid van het Rijk staat. Wie de verschillende
regelingen tot 2015 uitvoert en wie daarna, wordt in tabel 1
nog eens samengevat.
Methode

Wanneer iemand gebruik heeft gemaakt van twee of meer
voorzieningen, dan wordt gesproken van overlap in voorzieningengebruik. Deze overlap wordt hier in kaart gebracht
voor werk- en inkomensregelingen, Wmo 2015 en zorgregelingen waarvoor zorgverzekeraars en het Rijk verantwoordelijk worden.
Overlap correspondeert niet een-op-een met samenhang.
Het is bijvoorbeeld mogelijk dat twee regelingen samenhangen omdat er van de ene regeling een preventieve werking
uitgaat naar de andere regeling. Deze vorm van samenhang is
niet zichtbaar als overlap in voorzieningengebruik. Als goede
persoonlijke verzorging bijvoorbeeld verpleging voorkómt,
dan zullen gebruikers van persoonlijke verzorging juist weinig verpleging gebruiken. Er is dan geen overlap, maar wel

samenhang. Daarnaast is het mogelijk dat twee regelingen
overlap in gebruik vertonen, maar dat de samenhang van deze
regelingen zeer beperkt is. Zo vertonen huishoudelijke hulp
en bijzondere bijstand enige overlap in gebruik, omdat huishoudelijke hulp vanuit de gemeente vooral ondersteunend is
voor de lagere inkomens, die veelal ook bijzondere bijstand
ontvangen. Inhoudelijk gezien is er echter weinig samenhang
tussen huishoudelijke hulp en bijzondere bijstand. Daarom
wordt de kwantitatieve analyse van overlap aangevuld met
een kwalitatieve analyse van de samenhang van de regelingen.
Bij de interpretatie van de resultaten moet er rekening
mee gehouden worden dat een aantal relevante regelingen in
de data ontbreekt. Zo blijft de jeugdzorg, een van de decentralisaties, buiten beschouwing. Ook is een aantal regelingen die
de gemeenten nu al verzorgen, zoals woningaanpassingen en
vervoersregelingen, niet opgenomen in de data.
Individueel gebruik van regelingen in beeld

Tabel 1 biedt een eerste kijk op het totale aantal gebruikers van
de voorzieningen en het percentage hiervan dat jonger is dan
65. Vooral deze groep maakt gebruik van de werk- en inkomensregelingen, aangezien vrijwel alle 65-plussers aanspraak
kunnen maken op een basisinkomen uit de AOW. Het gebruik van huishoudelijke hulp, persoonlijke verzorging en verpleging concentreert zich juist bij de groep ouder dan 65. Met
betrekking tot overlap geeft de leeftijdsverdeling in tabel 1 dus
een indicatie dat het gebruik van werk- en inkomens­regelingen
meestal los staat van het gebruik van zorgregelingen.

Gebruik van sociale regelingen in 2011
Verantwoordelijk
tot 2015
Werk- en inkomensregelingen
Bijstand
Gemeente
Bijzondere bijstand
Gemeente
Sociale werkplaats
Gemeente

vanaf 2015
Gemeente
Gemeente
Gemeente
Gemeente/
Rijk
(gefaseerd)

Gebruikers
totaal percen­tage
aantal
18-64 jaar
515.900
419.100
131.700

89,0
81,5
99,4

Wajong
Rijk
207.900
Wettelijke
schuldsanering
Rijk
Rijk
39.600
Zorgregelingen Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
Huishoudelijke hulp
Gemeente
Gemeente
417.700
Individuele begeleiding
AWBZ
Gemeente
117.300
Groepsbegeleiding
AWBZ
Gemeente
87.300
Zorgregelingen Zorgverzekeringswet (Zvw)
Gemeente
(5%)/ zorg­­
ver­zekeraars
Persoonlijke verzorging
AWBZ
(95%)
300.100
Zorgver­
Verpleging
AWBZ
zekeraars
141.200
Zorgregelingen Wet langdurige zorg (Wlz)
Zorg met verblijf
AWBZ
Rijk
305.400

99,4

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
Jaargang 99 (4694) 25 september 2014
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

96,9
18,2
66,5
40,8

11,6
19,1
33,0
Bron: CBS

595

ESB Sociale zekerheid

Opvallend is wel dat het gebruik van begeleiding en
van zorg met verblijf verspreid is over alle leeftijdsgroepen.
De onderliggende problematiek verschilt wel. In de jongere
leeftijdsgroep hebben gebruikers van begeleiding vooral een
psychiatrische aandoening of verstandelijke handicap. Begeleiding gaat bij deze groep vaak om woonbegeleiding of om
(arbeidsmatige) dagbesteding. Bij 65-plussers die begeleiding
gebruiken gaat het in veel gevallen om mensen met somatische klachten – met name lichamelijke ouderdomsklachten
– of psychogeriatrische problemen – met name dementie. Begeleiding is hier vaak gericht op het voorkómen van vereenzaming en het stimuleren van nog aanwezige vaardigheden.
Voor zorg met verblijf is hetzelfde patroon in de grondslag
van de indicaties zichtbaar.
Figuur 1 brengt de overlap van het gebruik van sociale
regelingen verder in beeld. Voor het diagram zijn de regelingen ingedeeld in drie typen: werk- en inkomensregelingen (bijstand, bijzondere bijstand, sociale werkvoorziening,
Wajong, wettelijke schuldsanering), regelingen die onder de
Wmo 2015 vallen (huishoudelijke hulp, individuele begeleiding, groepsbegeleiding) en overige zorgregelingen, die vanaf
2015 onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) of Wlz vallen
(persoonlijke verzorging, verpleging, zorg met verblijf ). De
getallen in de figuur zijn aantallen gebruikers.
Figuur 1 laat een forse overlap zien tussen de Wmo 2015
en de overige zorgregelingen, waarvoor zorgverzekeraars en
het Rijk verantwoordelijk worden. De overlap tussen werk- en
inkomensregelingen en Wmo 2015 en tussen werk- en inkomensregelingen en overige zorgregelingen is relatief beperkt.

Synergievoordelen uit samenhang

De overlap tussen werk- en inkomensregelingen en de Wmo
2015 ontstaat vooral door individuele begeleiding. Van de gebruikers van de sociale werkvoorziening bijvoorbeeld maakt
12,6 procent daarnaast gebruik van individuele begeleiding.
Ter vergelijking, van de gehele Nederlandse volwassen populatie maakt 0,9 procent gebruik van individuele begeleiding.
De gebruikers van Wajong, bijstand of bijzondere bijstand
vertonen een vergelijkbaar patroon; ook zij gebruiken relatief
gezien veel individuele begeleiding.
Deze overlap biedt mogelijkheden om synergievoordelen
te behalen, bijvoorbeeld bij dagbesteding. Dagbesteding is een
onderdeel van begeleiding dat onder andere is gericht op het
vinden van een arbeidsritme, wat in het verlengde ligt van betaald werk. Ook uitkeringsgerechtigden met grote afstand tot
de arbeidsmarkt vallen hiermee onder verantwoordelijkheid
van de gemeenten. Begeleiding van deze cliënten kan hen helpen om na verloop van tijd aan de slag te gaan in een betaalde
baan. Gemeenten hebben dus een prikkel om deze cliënten
goed te begeleiden.
Een ander synergievoordeel betreft de begeleiding van
cliënten van de sociale werkvoorziening. Een aanzienlijk deel
van deze mensen gebruikt ook individuele begeleiding; waarschijnlijk betreft dit hulp bij het zelfstandig voeren van een
huishouding. De begeleiding in de sociale werkplaats valt nu al
onder het takenpakket van de gemeente, en kan gecombineerd
worden met woonbegeleiding. Dit biedt kansen om het totale
pakket aan begeleiding efficiënter vorm te geven.
Risico’s rondom zorgregelingen

Overlap gebruik sociale
regelingen

figuur 1

In aantallen

De overlap tussen Wmo 2015-regelingen en overige zorgregelingen waarvoor gemeenten niet verantwoordelijk zijn, is
aanzienlijk. De groep die gebruik van deze regelingen combineert valt ruwweg uiteen in ten eerste mensen die huishoudelijke hulp of begeleiding combineren met persoonlijke verzorging en/of verpleging, en ten tweede mensen waarbij Wmo
2015-voorzieningen overlappen met zorg met verblijf, omdat
ze gedurende het jaar 2011 zijn opgenomen in een instelling.
Samenhang begeleiding en persoonlijke verzorging en verpleging

Wmo 2015
221.000

92.900

189.200

OVERIGE ZORGREGELINGEN
282.700

33.700
82.600

WERK- EN INKOMENSREGELINGEN
735.200

Bron: eigen berekeningen op basis van gegevens CBS

596

De samenhang met persoonlijke verzorging en verpleging
leidt tot risico’s op onderinvestering in begeleiding. Onderdeel van begeleiding is bijvoorbeeld het aanleren van vaardigheden, die het beroep op persoonlijke verzorging kunnen verminderen. Ook kan begeleiding andere zorgkosten beperken,
zoals begeleiding die vereenzaming voorkomt en daarmee de
kans op depressie verkleint. Een investering in begeleiding
door gemeenten slaat in deze gevallen gedeeltelijk neer bij de
zorgverzekeraars, wat gemeenten een prikkel geeft tot onderinvestering in begeleiding.
Een bijzondere vorm van samenhang tussen begeleiding
en persoonlijke verzorging speelt bij de assistentie bij het dagelijks leven die wordt ingezet bij mensen met psychiatrische
aandoeningen of een verstandelijke handicap. Een voorbeeld
hiervan is een begeleider die dagelijks langskomt om erop toe
te zien dat de cliënt zich wast en aankleedt. Deze vorm van
begeleiding hangt sterk samen met persoonlijke verzorging.
Vanwege de synergievoordelen die door deze samenhang
kunnen ontstaan, gaat de persoonlijke verzorging van mensen
met een psychiatrische aandoening of verstandelijke handicap

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

Jaargang 99 (4694) 25 september 2014

Sociale zekerheid ESB

over naar de gemeenten. Een nadere analyse van de data laat
echter zien dat deze groep bijna even vaak gebruikmaakt van
verpleging – in 26 procent van de gevallen – als de gebruikers
van persoonlijke verzorging met een lichamelijke aandoening
– in 34 procent van de gevallen–, waarvoor de zorgverzekeraars verantwoordelijk worden. Omdat de zorgverzekeraars
verantwoordelijk worden voor het geheel aan verpleging,
dreigt hier het risico op onderinvestering in persoonlijke verzorging door gemeenten en gaan mogelijk belangrijke synergievoordelen door de combinatie met verpleging verloren.
Samenhang Wmo 2015 en zorg met verblijf

Het andere deel van de overlap tussen Wmo 2015 en overige
zorgregelingen ontstaat door mensen die gedurende het jaar
zijn opgenomen in een instelling. De Wet langdurige zorg
stelt dat een oudere in aanmerking komt voor opname in een
verpleeghuis wanneer de oudere een zorgzwaartepakket (zzp)
5 of hoger heeft. In het voorjaarsakkoord is daarnaast geld
vrijgemaakt om opname in een instelling mogelijk te maken
voor ouderen met zzp 4 – voor wie het thuis wonen echt niet
meer gaat. In het verleden was opname al mogelijk vanaf zzp
1. Ouderen die nog niet in aanmerking komen voor opname,
dienen ondersteuning te krijgen van de gemeenten en zorgverzekeraars.
Rondom de toegang tot de Wlz kan een belangrijk afbakeningsprobleem ontstaan. Bij grensgevallen is het moeilijk
om objectief vast te leggen of iemand wel of niet thuis kan blijven wonen. Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), gaat
bij deze grensgevallen in overleg met de gemeente en zorgverzekeraars. Omdat gemeenten volledig risicodragend zijn,
hebben zij een sterke financiële prikkel om aan te dringen op
opname in een instelling. Op termijn worden ook de zorgverzekeraars risicodragend, en ontstaat voor hun dezelfde prikkel.
Ervaring met andere voorzieningen wijst uit dat dergelijke afbakeningsproblemen forse effecten kunnen hebben. Er
zijn bijvoorbeeld overeenkomsten tussen de afbakening van
de Wlz en de afbakening van bijstand en Wajong. Voor sommige cliënten is het lastig om te bepalen of ze in de bijstand of
de Wajong passen, en gemeenten kregen met de inwerkingtreding van de Wet werk en bijstand (Wwb) een financiële prikkel om twijfelgevallen in de Wajong onder te laten brengen.
Ondanks de aanwezigheid van een onafhankelijk orgaan dat
toegang tot de Wajong bepaalt, is de instroom in de Wajong
sindsdien aanzienlijk toegenomen (Van Vuuren et al., 2011).

inkomensregelingen enerzijds en zorgregelingen anderzijds
blijkt relatief beperkt, wat suggereert dat een brede integrale
aanpak voor veel cliënten niet nodig is. Een breed team is wel
effectiever voor een kleine maar zeer kwetsbare groep mensen
die problemen op meerdere terreinen ervaart.
Wijkteams kunnen ook een rol spelen bij het ondervangen van de risico’s op onderinvestering en afbakeningsproblemen tussen gemeenten en zorgverzekeraars. Het probleem is
hier dat de zorgbehoefte en de te leveren zorg moeilijk objectief te meten zijn. Ook hebben gemeenten te maken met
meerdere verzekeraars, wat de transactiekosten verhoogt. In
het algemeen maken deze factoren het lastig om van te voren
de taken van de partijen contractueel vast te leggen (Tirole,
1999). Klein en Leffler (1981) geven aan dat in deze gevallen
een langdurige samenwerking ertoe kan leiden dat partijen
ook buiten contractuele afspraken om rekening houden met
de effecten van hun beleid voor de andere partij. Juist bij het
wijkteam werken gemeenten en zorgverzekeraars langdurig
samen.
Ook de financiering van gemeenten kan worden ingezet
om de risico’s op onderinvestering en afbakeningsproblemen
te beperken. Terwijl zorgverzekeraars hun uitgaven aan de
nieuwe taken op de korte termijn gedeeltelijk van het Rijk
vergoed krijgen, worden gemeenten in de huidige plannen
volledig risicodragend. Dit geeft weliswaar een sterke doelmatigheidsprikkel, maar versterkt ook de risico’s op onderinvestering en afbakeningsproblemen voor die voorzieningen
waarvan de baten deels neerslaan bij zorgverzekeraars of Rijk.
De literatuur over fiscaal federalisme (Oates, 1999) geeft aan
dat in deze gevallen het Rijk de prikkel voor gemeenten om
geld aan deze voorzieningen te besteden kan versterken door
van elke uitgegeven euro een deel te vergoeden. Een alternatief
is om de financiering afhankelijk te maken van bepaalde meetbare uitkomsten. Zo zou een beloning voor gemeenten waar
het aantal opnames in een instelling minder is dan verwacht
op basis van objectieve kenmerken de afbakeningsproblemen
rondom de toegang tot zorg met verblijf kunnen verkleinen.

Conclusie en beleidsimplicaties

De decentralisaties bieden kansen op synergievoordelen
rondom de overlap van werk- en inkomensregelingen en
Wmo 2015-regelingen. Tegelijk leidt de overlap van Wmo
2015-regelingen met overige zorgregelingen tot risico’s op
onderinvestering en afbakeningsproblemen.
Om synergievoordelen te realiseren zijn de wijkteams een
belangrijk instrument. Het wijkteam faciliteert de communicatie tussen verschillende hulpverleners en maakt een integrale
aanpak mogelijk. Ook biedt het wijkteam een laagdrempelig
aanspreekpunt voor mensen die problemen ervaren, waardoor
vroegtijdig en tegen lage kosten kan worden ingegrepen.
Een centrale afweging bij de vormgeving van de wijkteams is in hoeverre ze moeten functioneren als brede teams
voor alle mogelijke problematiek. De overlap tussen werk- en

Literatuur
BZK (2013) Aanpak decentralisaties op terrein van ondersteuning, participatie en jeugd, Kamerbrief, 19 februari. Den Haag: Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties.
CPB (2014) Vervolgrapportage decentralisaties in het sociaal domein. CPB Notitie, 26 juni.
Klein, B. en K.B. Leffler (1981) The role of market forces in assuring contractual performance.
Journal of Political Economy, 89(4), 615–641.
Oates, W.E. (1999) An essay on fiscal federalism. Journal of Economic Literature, 37(3), 1120–
1149.
Tirole, J. (1999) Incomplete contracts: where do we stand? Econometrica, 67(4), 741–781.
Vuuren, D. van, F. van Es en G. Roelofs (2011) Van bijstand naar Wajong. CPB Policy Brief, 7
oktober.

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
Jaargang 99 (4694) 25 september 2014
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

597