column
Eric van Damme
NMa, Zeeuwse ziekenhuizen en het
algemeen belang
Eind maart gaf de NMa groen licht voor de fusie tussen
de ziekenhuizen in Goes en Vlissingen, en hielp zo in
Midden-Zeeland een monopolist in het zadel. Van verschillende kanten kwam scherpe kritiek op het besluit.
De taak van de NMa was toch juist om marktmacht te
beteugelen en monopolies te voorkomen? Waar economen betoogden dat de NMa te weinig haar tanden had
laten zien (NRC, 8 april), stelden juristen juist dat de
NMa te veel op de stoelen van andere bestuursorganen
was gaan zitten (FD, 14 april). Kan de NMa het nooit
goed doen?
Al in 2004 werd geconcludeerd dat Midden-Zeeland
te klein was om twee basisziekenhuizen van voldoende
kwaliteit overeind te houden. De regio ontvolkt, terwijl
technologische ontwikkelingen schaalgrootte belangrijker maken. Te weinig kinderen om de kinderafdeling rendabel te houden en te weinig operaties om
s
 peciaÂisten voldoende praktijkervaring op te laten
l
doen, t2erwijl learning by doing essentieel is voor
kwaliteit. De beste chirurgen kiezen sowieso liever voor
een stedelijk gebied, met een beter cultureel aanbod.
Het ooit door Geert Mak zo mooi omschreven proces
hoe God uit Jorwerd verdween is ook in Zeeland aan de
gang. Net zoals de bakker, de bank en het postkantoor
uit het dorp vertrokken, verdwijnt ook het ziekenhuis
uit een kleine stad.
In 2005 werd een aanvraag tot fusie bij de NMa
ingediend. Artikel 41 van de Mededingingswet (Mw)
stelt dat de NMa een vergunning moet weigeren indien
als gevolg van de fusie de mededinging op significante
wijze belemmerd wordt, met name als gevolg van het
creëren of versterken van een economische machtsÂ
positie. Op de dag voordat de NMa zou publiceren
dat de fusie verboden was, werd de aanvraag weer
ingetrokken. In 2008 probeerde men het opnieuw, en
ditmaal wel met succes. Wat is in drie jaar veranderd?
Betoogd kan worden dat Mak’s proces ondertussen
verder voortgeschreden is: het is nu duidelijker dat de
Walcherse-Bevelandse markt een natuurlijk monopolie
is. Het monopolie ontstaat niet door de fusie, maar
wordt door de marktomstandigheden zelf afgedwongen,
zodat het “als gevolg van†in Artikel 41 niet van toepassing is. Blijkens het persbericht van 25 maart (het
Besluit zelf is nog niet gepubliceerd), heeft de NMa
niet voor deze zuiver economische redenering gekozen.
Volgens dit argument waren de Zeeuwen zonder fusie
immers nog slechter af geweest, en had de NMa aan
haar goedkeuring geen voorwaarden kunnen verbinden. Dat heeft zij wel gedaan: aan het fusieziekenhuis
worden zware verplichtingen van tariefsregulering en
toegangsregulering opgelegd.
Het persbericht stelt dat de NMa op basis van de
zienswijzen van de inspectie (IGZ) en de NZa tot de
conclusie gekomen is dat een fusie noodzakelijk was
om de continuïteit van goede zorg in deze regio te
garanderen. Een redenering waar vermoedelijk niets
tegenin te brengen is, maar dat wil nog niet zeggen
dat zij een basis kan vormen voor het besluit. Hoe
past continuïteit van zorg in de mededingingstoets van
Artikel 41?
Het past alleen als deze toets voldoende opgerekt
wordt. In een recente speech gaf Pieter Kalbfleisch aan
hoe de NMa dat doet: “The enhancement of consumer
welfare, both short term and long term should be to the
forefront when we are applying competition law.†De
NMa heeft duidelijk goed geluisterd naar Neelie Kroes
die al eerder de consumentenwelvaart als doel centraal
stelde en concurrentie slechts als middel om dit doel te
bereiken. Men kan een dergelijke beweging toejuichen
(of niet), maar feit is dat Artikel 41 Mw niet direct naar
het consumentenbelang verwijst. Heeft de NMa de
toets te ver opgerekt?
De NMa had zich er ook nog op andere manieren
eenvoudig van af kunnen maken. Artikel 47 Mw stelt
b
 ijvoorbeeld dat de Minister de NMa kan overrulen
indien er naar zijn oordeel gewichtige redenen van
algemeen belang zijn, die zwaarder wegen dan de
beperking van de mededinging. Opnieuw is niet duidelijk waarom de NMa niet deze weg bewandeld heeft.
Evenmin is duidelijk waarom de NMa de strikte regulering van het nieuwe ziekenhuis niet aan de NZa heeft
overgelaten. De NZa heeft ervaring met dit instrument,
is deskundig, en is juist als toezichthouder opgezet.
Mededingingsbelang, consumentenbelang, algemeen
belang. De Zeeuwse zaak roept belangrijke vragen op
over de mate waarin deze belangen uit elkaar lopen en
over het mandaat van de NMa. Later dit jaar, als de
adviezen van de Raad van State over een specifieke
fusietoets voor de zorgsector, en van de SER en de
KVS, beide over marktwerking en publieke belangen,
beschikbaar zijn zullen we de antwoorden hopelijk
hebben.
ESB
94(4559) 1 mei 2009
271