Lessen trekken uit de zorguitval tijdens de coronacrisis

Tijdens de coronacrisis is veel reguliere zorg uit- of afgesteld. Beter inzicht in de doelmatigheid van de reguliere zorg en de afwegingen van patiënten en zorgaanbieders bij het uit- of afstellen van zorg tijdens de coronacrisis is van wezenlijk belang om op de korte én op de lange termijn de beperkte capaciteit in de zorg optimaal te kunnen benutten. De huidige crisis maakt dat inzicht urgent én biedt nieuwe mogelijkheden.

De verdringing van reguliere zorg door coronazorg staat op ieders vizier, maar ook in normale tijden is verdringing relevant: de capaciteit en het zorgbudget zijn altijd beperkt. Dat betekent dat dure ineffectieve behandelingen goedkope effectieve behandelingen kunnen verdringen. Met enige regelmaat worden bijvoorbeeld nieuwe medicijnen in het basispakket toegelaten waarvan de kosten de afkapgrens van 80.000 euro per gezond levensjaar ruim overschrijden (Algemene Rekenkamer 2020). Tegelijkertijd zijn bij de behandeling van hart- en vaatziekten de gemiddelde uitgaven per gewonnen gezond levensjaar slechts 41.000 euro (Van Baal et al., 2019)

Beperkte kennis over kosteneffectiviteit van bestaande zorg

Voor nieuwe medicijnen wordt systematisch de kosteneffectiviteit bijgehouden, maar voor andere reguliere zorg is de kennis hierover beperkt. Dit blijkt bijvoorbeeld ook uit een rapport van onderzoeksbureau Gupta ( Gupta Strategists, 2020) dat de kosteneffectiviteit van de door de crisis weggevallen reguliere zorg in kaart brengt. Dit kwam hen op veel kritiek te staan. Terecht, maar ook onbevredigend, aangezien die er in feite op neerkomt dat we over de doelmatigheid van de zorg eigenlijk te weinig weten.

De gebruikelijke manier om de effectiviteit en doelmatigheid van een behandeling of medicijn te onderzoeken is via grote gerandomiseerde trials. Dat is duur en kost veel tijd, waardoor dit onderzoek voor veel behandelingen niet wordt uitgevoerd. Ook is kosteneffectiviteit in de praktijk vaak complexer dan tijdens de trial. Een bekend voorbeeld zijn stents, die vooral kosteneffectief als ze geplaatst worden direct na een hartaanval, maar in de praktijk bij een veel grotere groep hartpatiënten worden toegepast (Chandra en Skinner, 2012). In andere gevallen, zoals geavanceerde medische robots, leren artsen pas in de praktijk hoe de techniek het beste toe te passen (Mot et al., 2017).

Coronacrisis kan kennis over kosteneffectiviteit vergroten

Meer kennis over de kosteneffectiviteit van reguliere zorg vraagt om observationeel onderzoek naar de effecten in de praktijk. Het is echter moeilijk om met observationele data te controleren voor achtergrondkenmerken en dus harde uitspraken te doen over de effectiviteit van zorg.

De coronacrisis biedt vanwege de enorme negatieve schok in de verleende reguliere zorg een uitgelezen kans voor onderzoek naar de (kosten)effectiviteit van reguliere zorg. Het opkomen van het virus was toevallig en onverwacht, en benadert daarmee de omstandigheden van een gerandomiseerd experiment. Bovendien heeft het virus zich ongelijkmatig over het land verspreid, waardoor de effecten voor meer en minder getroffen regio’s met elkaar kunnen worden vergeleken. Uitspraken over causale effecten moeten gezien de grote omvang van de crisis en de effecten ervan op verschillende gebieden binnen de zorg overigens nog steeds met grote voorzichtigheid worden gedaan.

Vragen op korte termijn

Om op korte termijn meer inzicht te krijgen in de effectiviteit van behandelingen zal voor empirisch onderzoek gebruik moeten worden gemaakt van geaggregeerde data over het aantal behandelingen en verwijzingen per regio en specialisme. Met behulp van deze data kan ingeschat worden hoeveel zorg er is weggevallen en hoeveel daarvan weer wordt ingehaald. Het is niet onwaarschijnlijk dat een aanzienlijk deel van de niet geleverde zorg nooit meer wordt ingehaald, zonder dat dit tot grote gezondheidsproblemen leidt.

De effectiviteit van de verdrongen zorg kan grofweg worden ingeschat door per groep patiënten veranderingen in zorggebruik te vergelijken met veranderingen in aandoening-specifieke sterfte (zie van Baal et al. 2019, Stadhouders et al. 2019 voor voorbeelden). Dat kent wel methodologische uitdagingen. Bovendien komen andere relevante uitkomsten van zorg, zoals ervaren gezondheid, pas veel later en alleen voor kleine groepen beschikbaar.

Ten tweede is inzicht nodig in de afwegingen van patiënten en zorgaanbieders bij het uit- en afstellen van zorg. Dat biedt relevante inzichten in de keuzes die patiënten en aanbieders maken. Welke aspecten van zorg vinden patiënten eigenlijk zelf belangrijk? En hoeverre hebben ziekenhuizen bij het afschalen van zorg gekeken naar de kosteneffectiviteit van behandelingen? Deze keuzes zijn complex en worden vaak impliciet gemaakt. Het expliciet uitvragen en onderzoeken van de afwegingen die tijdens deze crisis zijn gemaakt kan helpen deze black box te openen. Dit onderzoek vergt (enquête)onderzoek. Dat gebeurt nu op slechts kleine schaal en bij specifieke groepen (RIVM, 2020). Nu is de tijd om onderzoek te doen. Afwegingen liggen nog vers in ieders geheugen en inzichten kunnen van belang zijn bij een eventuele tweede golf.

Vragen op de langere termijn

Op langere termijn is onderzoek nodig naar de effecten van specifieke behandelingen en de verschillen in effectiviteit tussen verschillende (groepen van) patiënten. Dat kan door over langere tijd het zorggebruik van individuele patiënten te volgen van wie bijvoorbeeld een afspraak met de specialist is afgezegd. Gaan deze patiënten op een later tijdstip alsnog naar de specialist? En wat is de kans dat zij met ernstigere klachten in het ziekenhuis worden opgenomen? Een goed voorbeeld is een uitgestelde afspraak voor een MRI-scan voor een hernia. Een deel van deze groep zou genezen kunnen zijn voordat een nieuwe afspraak plaatsvindt, terwijl ze in eerste instantie misschien wel onder het mes waren beland. Hetzelfde soort vragen speelt ook bij preventie, bijvoorbeeld bij het tijdelijk stilleggen van het bevolkingsonderzoek borstkanker (Bevolkingsonderzoek Nederland 2020). Door koppeling aan andere databronnen kunnen de gevolgen voor arbeidsparticipatie en andere maatschappelijke uitkomsten worden onderzocht.

De benodigde informatie voor dit soort longitudinaal onderzoek op individueel niveau komt op termijn veelal beschikbaar in administratieve bronnen, zoals declaratiedata. Het is van belang deze bronnen zo snel mogelijk toegankelijk te maken voor onderzoekers, en koppeling met andere bronnen te faciliteren.

Nu inzetten op meer inzicht in doelmatigheid van zorg

Het snel vergaren van meer inzicht in de kosteneffectiviteit van reguliere zorg helpt op korte termijn bij het op een transparante en consistente manier stellen van prioriteiten bij opstarten en inhalen van behandelingen. Op lange termijn kunnen inzichten uit de crisis bijdragen om het verzekerde pakket zo vorm te geven dat de beschikbare middelen beter benut worden en bij een volgende gezondheidscrisis betere keuzes te maken.

Referenties

Algemene Rekenkamer (2020) Paardenmiddel of noodverband? Resultaten prijsonderhandelingen geneesmiddelen. Den Haag: Algemene Rekenkamer

Baal, P. van, Perry‐Duxbury, M., Bakx, P., Versteegh, M., van Doorslaer, E. en W. Brouwer (2019). A cost‐effectiveness threshold based on the marginal returns of cardiovascular hospital spending. Health Economics, 28(1), 87– 100.

Chandra, A. en J. Skinner (2012) Technology growth and expenditure growth in health care. Journal of Economic Perspectives, 50(3), 645-680

Gupta Strategists (2020). COVID goes Cuckoo How the March-April 2020 COVID-19 surge overwhelmed Dutch hospitals and undermined regular care. Te vinden op gupta-strategists.nl/studies/het-koekoeksjong-dat-covid-heet

Mot, E., Aalbers, R., Stuut, K., en R. Douven. (2017) De introductie van dure technologie in de zorg. CPB Policy Brief 2017/06. Centraal Planbureau, Den Haag.

NZa (2020b) NZa-analyse van de gevolgen van de coronacrisis voor de reguliere zorg – 29 april 2020. PUC_307166_22

RIVM (2020) Kort-cyclische rapportage indirecte effecten COVID-19 op zorg en gezondheid. Eerste rapportage — 25 mei 2020. www.rivm.nl/documenten/kort-cyclische-rapportage-indirecte-effecten-covid-19-nummer-1