Kwaliteitsinformatie en de marktaandelen van IVF-centra

binnenland

Kwaliteitsinformatie en de
marktaandelen van IVF-centra
Sinds 1997 zijn de prestaties van IVF-centra op internet
onderling vergelijkbaar. Zorggebruikers lijken de beschikbare
kwaliteitsinformatie te gebruiken. IVF-centra in de Randstad
met een hoger percentage doorgaande zwangerschappen
hebben een groter marktaandeel.

O

m meer kwaliteitsverbeteringen in de zorg
tot stand te brengen ziet het Ministerie
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(VWS) het als een van zijn speerpunten
om de geleverde kwaliteit van zorgaanbieders voor
consumenten inzichtelijk te maken (Ministerie van
VWS, 2008). Het ontwikkelen van kwaliteitsindicatoren en het openbaar maken van de scores per
zorgaanbieder moeten consumenten in staat stellen
om zorgaanbieders onderling te vergelijken en om
een bewuste keuze te maken. Achterliggend idee is
dat consumenten door te stemmen met de voeten
zorgaanbieders prikkelen hun kwaliteit te verbeteren.
Dit is echter niet vanzelfsprekend. Zo duiden buiten­
landse ervaringen erop dat zorggebruikers kwaliteits­
indicatoren vaak niet gebruiken omdat ze de
beschik­ are informatie niet begrijpen, niet vertroub
wen of simpelweg niet kunnen vinden (Marshall et
al., 2003). In dat geval zullen de beter presterende
zorgaanbieders niet worden beloond met een groter
marktaandeel, zodat langs deze weg geen prikkel
bestaat voor kwaliteitsverbetering.
Er bestaat in de economische literatuur dan ook veel
aandacht voor het effect van gepubliceerde kwaliteitsindicatoren (report cards) op de marktaandelen
van zorgaanbieders (Cutler et al., 2004; Dranove
en Sfekas, 2008 en Bundorf et al., 2008). Voor
Nederland zijn dergelijke studies door een gebrek
aan data vooralsnog niet mogelijk. De markt voor
in-vitrofertilisatie (IVF) vormt hierop een uitzondering. Sinds 1997 zijn op de website van de stichting
Landelijke Infertiliteit Registratie (LIR) de jaarcijfers
van alle IVF-centra in Nederland te raadplegen. Deze
cijfers geven per centrum onder andere inzicht in
het aantal gestarte behandelingen en het percentage
doorgaande zwangerschappen. De beschikbare gegevens maken het mogelijk om te onderzoeken of een
relatie bestaat tussen de geraporteerde prestaties
van IVF-centra en hun marktaandelen.

Stéphanie van der
Geest en Marco
Varkevisser
Onderzoekers bij het
Erasmus Competition
and Regulation institute
(ECRi) en het instituut
Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) van
de Erasmus Universiteit
Rotterdam

756

ESB

Keuzevrijheid
Een IVF-behandeling vindt uitsluitend plaats op
medische indicatie. Of iemand in aanmerking komt
voor een behandeling hangt af van de persoonlijke
situatie, zoals de leeftijd, en hoe lang men al pro-

93(4549) 12 december 2008

beert zwanger te worden. De geldende criteria staan
vermeld in de richtlijn Indicaties voor IVF zoals opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie
en Gynaecologie (NVOG). Mensen met een indicatie
voor een IVF-behandeling hebben ten aanzien van de
kliniek waar zij deze behandeling willen ondergaan
keuzevrijheid. Op dit moment behoren de eerste drie
IVF-behandelingen tot het basispakket en worden
dus volledig door de zorgverzekeraars vergoed. Voor
de invoering van de Zorgverzekeringswet op 1 januari
2006 kon een verschil in vergoeding bestaan tussen
het ziekenfonds en de particuliere ziektekostenverzekeringen. Voor mensen die een IVF-behandeling
(deels) zelf moesten betalen gold echter dat de
kosten in elk centrum hetzelfde waren, omdat de
tarieven centraal door de overheid worden vastgesteld. Bij het kiezen van een IVF-centrum zullen
kwaliteit en reistijd daarom naar verwachting de
doorslag geven. Anders gezegd, het is aannemelijk
dat zorggebruikers een afweging maken tussen de
kwaliteit en de kosten van extra reistijd die gekoppeld is aan de ­requente noodzakelijke controles.
f
Doordat de gebruikers van IVF relatief jong en
meestal hoger opgeleid zijn, mag verwacht worden
dat zij over het algemeen zo veel mogelijk informatie
zullen verzamelen om vervolgens een weloverwogen
beslissing te nemen.
Op grond van de Wet Bijzondere Medische
Verrichtingen (WBMV) mogen alleen vergunninghoudende klinieken IVF-behandelingen uitvoeren.
De belangrijkste redenen hiervoor zijn de ethische
aspecten die aan IVF verbonden zijn en de grote
deskundigheid die nodig is. Volgens het geldende
planningsbesluit van het Ministerie van VWS uit
1998 is er behoefte aan maximaal dertien centra
voor IVF (tabel 1). Twaalf van de dertien centra
maken deel uit van een ziekenhuis en zijn daar
organisatorisch ondergebracht bij de afdeling
gynaecologie of fertiliteit. Het Medisch Centrum
Kinderwens (MCK) in Leiderdorp vormt hierop
de enige uitzondering. De vergunningplicht heeft
specifiek betrekking op de laboratoriumfase waarin
bevruchting en terugplaatsing van de eicel plaatsvindt. Andere fasen van de behandeling zijn niet
vergunningplichtig en mogen in een samenwerkingsziekenhuis plaatsvinden. Wel geldt een maximum
van vier ziekenhuizen waarmee een vergunninghoudend centrum mag samenwerken. Vrijwel alle IVFcentra hebben een samenwerkingsverband met een
of meer nabijgelegen ziekenhuizen. In de meeste
gevallen voert het partnerziekenhuis dan de eerste
fase van de behandeling uit, waarna deze door het

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

IVF-centrum wordt voortgezet. De afrondingsfase
wordt dan vervolgens weer door de samenwerkende
ziekenhuizen uitgevoerd.

Tabel 1

IVF-centra in Nederland (gegevens over 2006).

Naam
Academisch Medisch Centrum
VU Medisch Centrum
Leids Universitair Medisch Centrum
Medisch Centrum Kinderwens (MCK)
Erasmus MC
Universitair Medisch Centrum Utrecht
Reinier de Graaf Groep
Universitair Medisch Centrum
­Groningen
Isala Klinieken
Catharina Ziekenhuis
Academisch Ziekenhuis Maastricht
Universitair Medisch Centrum St.
Radboud
St. Elizabeth Ziekenhuis
Nederland

Gegevens
Vergunninghoudende centra zijn verplicht om deel te
nemen aan de uniforme landelijke IVF-registratie van
de NVOG. Sinds 1997 zijn met een vertraging van
een tot twee jaar de prestaties van elke kliniek via
internet (www.lirinfo.nl) voor zorggebruikers toegankelijk. De meest recente gegevens die momenteel
beschikbaar zijn, hebben betrekking op het jaar
2006. Tabel 1 geeft voor dat jaar het aantal gestarte
cycli en het percentage doorgaande zwangerschappen per IVF-centrum. Om te onderzoeken in hoeverre de openbaar gemaakte kwaliteitsinformatie de
marktaandelen van IVF-centra beïnvloedt, worden
de jaarcijfers over IVF en de nieuwere variant ICSI
(intracytoplasmatische sperma-injectie) gedurende
de periode 1996–2006 geanalyseerd.
Per IVF-centrum wordt voor beide behandeltypen
het marktaandeel berekend door het aantal gestarte
cycli te delen door het totaal aantal gestarte cycli in
de markt. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt
tussen de situatie waarin sprake is van een nationale
markt en die waarin sprake is van drie veronderstelde regionale markten, te weten Noord (met twee
IVF-centra in Groningen en Zwolle), de Randstad
(met in totaal zeven IVF-centra in Amsterdam,
Leiden, Leiderdorp, Rotterdam, Utrecht en
Voorburg) en Zuid (met vier IVF-centra in Eindhoven,
Maastricht, Nijmegen en Tilburg). Figuur 1 ­llustreert
i
deze marktindeling.
Als kwaliteitsmaatstaf wordt het percentage doorgaande zwangerschappen per gestarte cyclus
gehanteerd. Dit percentage betreft het aantal behandelingen dat resulteert in een doorgaande zwangerschap gedeeld door het totale aantal behandelingen.
Hoewel deze score informatie geeft over de kwaliteit
van de door het IVF-centrum geleverde zorg, zegt
het natuurlijk niet alles (Kremer et al., 2008). Zo is
het percentage bijvoorbeeld afhankelijk van de leeftijd van de vrouw. Een lager percentage doorgaande
zwangerschappen per gestarte cyclus is dan ook niet
altijd per definitie slechter, maar feit blijft dat deze
score de enige kwaliteitsinformatie is die openbaar
beschikbaar is. Deze maatstaf is bovendien niet
alleen informatief, maar ook gemakkelijk te begrijpen
en dus praktisch bruikbaar.

1

IVF
Score1
21
21
17
17
24
20
25
13

ICSI
Cycli Score1
235
25
712
29
312
21
155
29
715
25
675
20
376
25
737
16

Plaats
Amsterdam
Amsterdam
Leiden
Leiderdorp
Rotterdam
Utrecht
Voorburg
Groningen

Cycli
250
1.022
482
156
1.144
1.369
396
723

Zwolle
Eindhoven
Maastricht
Nijmegen

710
669
155
648

23
21
19
25

651
502
247
671

26
25
28
27

641
8.365

18
21

497
6.485

25
24

Tilburg

Dit betreft het percentage doorgaande zwangerschappen per gestarte cyclus.

Bron: www.lirinfo.nl

landelijke of regionale markt. Deze relatieve score wordt zowel vertraagd als
onvertraagd in de vergelijking opgenomen. De vertraagde score betreft de informatie die met een vertraging van een of twee jaar te raadplegen is als men een
IVF-centrum kiest. De onvertraagde score, die niet gecorreleerd blijkt met de
vertraagde score, is nog niet beschikbaar als men een keuze maakt en fungeert
derhalve als controlevariabele. Als de relatieve score in enig jaar een meetbaar
effect heeft op de marktaandelen van IVF-centra in datzelfde jaar, dan meet
deze kwaliteitsindicator blijkbaar iets dat men (deels) al op een andere manier
Figuur 1

Regionale marktindeling Nederlandse IVF-centra.

Noord

Randstad

Econometrische analyse
Om na te gaan of er een relatie bestaat tussen de
marktaandelen van IVF-centra en hun gerapporteerde prestaties is een vergelijking geschat waarbij
de natuurlijke logaritme van het marktaandeel van
IVF-centrum i in jaar t verklaard wordt door de
relatieve score van het centrum en het totale aantal
IVF-centra in de betreffende markt. Voor ieder IVFcentrum is de relatieve score berekend als het percentage doorgaande zwangerschappen ten opzichte
van het gemiddelde percentage in de veronderstelde

Zuid

Bron: Stichting LIR, www.zorgatlas.nl en bewerking door auteurs.

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders

te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

ESB

93(4549) 12 december 2008

757

Tabel 2

1,20*

0,65*

0,00

0,28

regionale markten anders geïnformeerd zijn en/of
andere voorkeuren hebben. Dit lijkt echter weinig
plausibel. De tweede mogelijke verklaring is dat
verschillen in de aanbodstructuur een rol spelen.
Er zijn in deze regio’s minder aanbieders dan in de
Randstad, wat betekent dat men hier minder keuzemogelijkheden heeft. De keuze voor een ander dan
het dichtstbijzijnde IVF-centrum brengt veelal een
(aanzienlijk) langere reistijd met zich mee wat het
stemmen met de voeten bemoeilijkt.

0,08

0,51

Conclusie

Schattingsresultaten relatie marktaandeel IVF-centrum en de relatieve
prestatie1.

Te verklaren variabele:
Ln(marktaandeel) i,t
Verklarende variabelen:
Relatieve scorei, t–1 of t–2
Relatieve scorei, t–1 of t–2 *

NL

IVF
Regio

0,62

0,72*

Randstad
Relatieve scorei, t–1 of t–2 *
Noord
Relatieve scorei, t–1 of t–2 * Zuid
Relatieve scorei, t
Relatieve scorei, t * Randstad
Relatieve scorei, t * Noord
Relatieve scorei, t * Zuid

0,29

0,60

NL

ICSI
Regio

0,58*

Regio

0,58*

0,45*

Regio

0,57*

0,84
0,08
0,24

0,56*
0,69
0,48

Totaal aantal IVF-centra t

–0,06

–0,26* –0,25* –0,15

–0,24* –0,24*

Constante

–1,86

–0,33* –0,36* –0,70

–0,35* –0,36*

Aantal observaties
R2
1

126
0,06

126
0,46

126
0,50

124
0,15

122
0,60

122
0,60

De met een * gemarkeerde coëfficiënten zijn op 5%-niveau significant verschillend van nul.

over de kwaliteit van een IVF-centrum te weten is gekomen, bijvoorbeeld via hun
arts of lotgenoten. Door zowel de vertraagde als de onvertraagde relatieve scores
in het model op te nemen wordt voor deze mogelijke vertekening gecorrigeerd,
zodat een zuivere schatting resteert van de relatie die bestaat tussen de op
internet gepubliceerde kwaliteitsinformatie en de marktaandelen van IVF-centra.
Er bestaat namelijk geen andere plausibele verklaring waarom de score uit het
verleden de keuze van zorggebruikers in het heden zou beïnvloeden. De schattingsresultaten van de verschillende modelspecificaties zijn te vinden in tabel 2.
De schattingsresultaten laten zien dat er geen significante relatie bestaat tussen
de vertraagde relatieve score van IVF-behandelingen en het marktaandeel van
een IVF-centrum wanneer wordt uitgegaan van één nationale markt. Wanneer
aangenomen wordt dat IVF-centra actief zijn op regionale markten bestaat wel
een significant positief verband. Hoe beter de relatieve prestatie die in het verleden is geleverd, hoe groter het regionale marktaandeel in het heden. Dit duidt
erop dat de beschikbare kwaliteitsinformatie door consumenten wordt gebruikt
bij het kiezen van een IVF-centrum. Een nadere verfijning van de modelspecificatie wijst uit dat alleen voor de IVF-centra in de Randstad een significant positief verband bestaat tussen het marktaandeel en de openbare relatieve prestatie.
Eenzelfde conclusie kan getrokken worden voor ICSI-behandelingen. Het positieve effect dat een relatief goede score heeft op het regionale marktaandeel
van IVF-centra in de Randstad is voor dit type behandeling echter zo duidelijk
dat het ook nog zichtbaar is wanneer een nationale markt wordt verondersteld.
Opvallend is dat in tegenstelling tot de reguliere IVF-behandeling de onvertraagde relatieve score op de deelmarkt voor ICSI-behandelingen ook van invloed
is op het marktaandeel. Dit vormt een aanwijzing dat voor deze nieuwe variant
van IVF naast de beschikbare informatie over de in het verleden geleverde prestaties ook de kwaliteit in het lopende kalenderjaar een rol speelt bij het kiezen
van een IVF-centrum. Opnieuw wordt dit verband alleen voor de Randstad gevonden. Voor deze deelmarkt (ICSI-behandelingen in de Randstad) geldt derhalve
dat de relatieve score op het moment dat deze openbaar wordt, mensen met
een kinderwens tot op zekere hoogte iets over de kwaliteit van IVF-centra vertelt
dat via andere informatiebronnen al (deels) bij hen bekend is. In hun studie die
betrekking heeft op de marktaandelen van IVF-centra in de Verenigde Staten
vinden Bundorf et al. (2008) een soortgelijk resultaat.
Uit de schattingen blijkt zowel voor reguliere IVF-behandelingen als de nieuwe
variant ICSI dat IVF-centra in het noorden en zuiden van Nederland geen marktaandeel winnen als zij hun relatieve prestatie weten te verbeteren. Er zijn twee
mogelijke verklaringen hiervoor. De eerste is dat zorggebruikers in deze twee

758

ESB

93(4549) 12 december 2008

De ontwikkeling en publicatie van kwaliteitsindicatoren heeft tot doel zorgaanbieders aan te zetten
tot kwaliteitsverbetering. Een eerste kwantitatieve
analyse duidt erop dat de beschikbare informatie
over de prestaties van IVF-centra door zorggebruikers wordt gebruikt om een bewuste keuze te
maken. IVF-centra in de Randstad zien een relatief
goede prestatie beloond met een groter marktaandeel. Voor de IVF-centra in het noorden en zuiden
van Nederland wordt een dergelijk positief verband
niet gevonden. Wanneer het stemmen met de voeten
van zorggebruikers IVF-centra onvoldoende prikkelt
tot kwaliteitsverbetering, kan de toegenomen transparantie nog wel langs andere wegen een positief
effect hebben. Allereerst wil niemand graag het
IVF-centrum met de laagste score zijn, zodat van
onderlinge vergelijking (benchmarking) sowieso een
prikkel uitgaat om de eigen prestaties waar mogelijk
te verbeteren. Daarnaast kunnen zorgverzekeraars
de beschikbare informatie gaan gebruiken om IVFcentra via zogeheten pay-for-performance (P4P)
arrangementen te belonen voor betere kwaliteit.

Literatuur
Bundorf, M.K., N. Chun, G. Shah Goda en D.P. Kessler (2008) Do
markets respond to quality information? The case of fertility
clinics. NBER working paper 13888. Cambridge, Ma.: NBER.
Cutler, D.M., R.S. Huckman en M.B. Landrum (2004) The role
of information in medical markets: an analysis of publicly
reported outcomes in cardiac surgery. American economic
review, 94(2), 342–346.
Dranove, D. en A. Sfekas (2008) Start spreading the news: a
structural estimate of the effects of New York hospital report
cards. Journal of health economics, 27(5), 1201–1207.
Kremer, J., R. Bots, B. Cohlen, M. Crooij, P. van Dop, C. Jansen,
J. Land, J. Laven, P. Kastrop, N. Naaktgeboren, R. Schats, A.
Simons en F. van der Veen (2008) Tien jaar resultaten van invitrofertilisatie in Nederland, 1996–2005. Nederlands tijdschrift
voor geneeskunde, 152(3), 146–152.
Marshall M.N., P.G. Shekelle, H.T.O. Davies en P.C. Smith (2003)
Public reporting on quality in the United States and the
United Kingdom. Health affairs, 22(3), 134–148.
Ministerie van VWS (2008) Beleidsagenda 2009. Den Haag:
Ministerie van VWS.

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.