Is ook op de gezondheidsmarkt
uw gulden een daalder waard?
DRS. W. P. M. M. VAN DE YEN*
Bij de fiscale aftrekpost voor buitengewone lasten wegens ziekte, invaliditeit,
bevalling, adoptie en overlijden is het in bepaalde gevallen mogelijk dat een verhoging
van de ziektekosten met een gulden, meer dan een gulden belasting- en premiebesparing oplevert.
In die gevallen is het voordelig de ziektekosten opzettelijk te verhogen door b.v. de duurste
ziektekostenverzekering te nemen of bij de arts aan te dringen op een dure behandeling.
In dit artikel wordt de mogelijkheid tot oneigenlijk gebruik van de desbetreffende fiscale aftrekpost
besproken. Tevens wprdt aangegeven hoe dit oneigenlijke gebruik zou kunnen worden
tegengegaan. De auteur schat dat het elimineren van deze systeemfout ettelijke
honderden miljoenen guldens extra belasting- en premie-inkomsten zou
kunnen opleveren, vooral van de hoogste-inkomensgroepen.
1. Inleiding
In het regeerakkoord van het tweede kabinet-Van Agt is
overeengekomen het financieringstekort van de overheid,
uitgedrukt in procenten van het nationaal inkomen, in 1982
en 1983 elk jaar met een procentpunt te verminderen. Ingrijpende bezuinigingen zijn hiervoor noodzakelijk. Het eerste
kabinet-Van Agt heeft zich genoodzaakt gezien ook voorstellen te doen ,,die het kabinet in het verleden heeft afgewezen, maardie thanstochter realisering worden voorgesteId,
omdat de moeilijke situatie ertoe dwingt” 1). De readies opde
voorstellen tot wijziging van de Ziektewet laten zien welke
maatschappelijke weerstand dergelijke voorstellen kunnen
oproepen. Een van de uitgangspunten van het eerste kabinetVan Agt bij de invulling van het pakket maatregelen dat de
noodzakelijke bezuinigingen en ombuigingen moest opleveren was: ,,het elimineren van systeemfouten, het kritisch bezien van de wijze waarop regelingen, in het licht van de doelstellingen, functioneren en de bestrijding van oneigenlijk
gebruik en misbruik” 2).
In dit artikel wordt aandacht gevraagd voor een mogelijk
te nemen maatregel die, bij overigensgelijkblijvendeomstandigheden, het financieringstekort met enige honderden miljoenen guldens per jaar terugdringt, in overeenstemming is
met het bovengenoemde uitgangspunt, snel uitvoerbaar is en
maatschappelijk aanvaardbaarlijkt 3). De maatregel is gericht
op de opheffing van de mogelijkheid oneigenlijk gebruik te
maken van een fiscale aftrekpost, te weten aftrekbare buitengewone lasten wegens ziekte, invaliditeit, bevalling, adoptie
en overlijden.
Thans is het zo dat iemand met een hoog marginaal belastingpercentage als gevolg van een gulden extra ziektekosten
meer dan een gulden belastingbesparing kan ontvangen.
Daarom is het in bepaalde gevallen voordelig de ziektekosten
opzettelijk te verhogen door, bij voorbeeld, de duurste ziektekostenverzekering te kopen,een verzekering voor eerste klasse
ziekenhuishulp te nemen in plaats van tweede of derde klasse,
bij de arts aan te dringen op de duurste behandeling of een
dure tandartsverzekering te kopen ook al heeft men een
ESB 9-6-1982
volledige prothese. In het extreemste geval betaalt men als
gevolg van f. 7.700 extra ziektekosten ruim f. 9.700 minder
belasting. Kortom, een voordeel van ruim f. 2.000.
De indeling van dit artikel is als volgt. In paragraaf 2 wordt
het systeem van buitengewone lasten wegens ziekte enz. besproken en wordt nagegaan hoe de ,,netto” ziektekosten die
men zelf betaalt, toe- of afnemen naarmate de feitelijke
ziektekosten toenemen. In paragraaf 3 worden enige discretionaire ziektekosten genoemd waarmede men de aftrekbare
buitengewone lasten kan manipuleren. In paragraaf 4 wordt
nagegaan welke groepen kunnen profiteren van de buitengewone-lastenregeling. In paragraaf 5 worden maatregelen
besproken om de mogelijkheid tot oneigenlijk gebruik van
aftrekbare ziektekosten op te heffen en wordt een ruwe indicatie gegeven van de extra belasting- en premieopbrengst
die dit oplevert. Tot slot worden in paragraaf 6 de conclusies
kort samengevat.
“Verbonden aan het Centrum voor Onderzoek van de Economie
van de Publieke Sector van de Rijksuniversiteit Leiden. De auteur
dankt prof. drs. V. Halberstadt, mr. C. A. de Kam en prof. dr. B. M.
S. van Praag voor hun commentaar op een eerdere versie van dit
artikel. De verantwoordelijkheid voor dit artikel, dat op persoonlijke
titel is geschreven, berust geheel bij de auteur.
1) Sociaal-Economisch Raad, Advies beperking groei uitgaven
sociale zekerheid, Den Haag, 1980, nr. 19.
2) Idem.
3) De beoogde maatregel levert enige honderden miljoenen guldens
extra belasting-en premie-inkomsten op. Omdat in het regeerakkoord
is afgesproken de totale belasting-en premiedruk niet te laten stijgen,
kan de voorgestelde maatregel worden gezien als een compensatie
voor nader in te vullen belasting- en premieverlaging.
589
,,Netto” ziektekosten
Uitgaven ter zake van ziekte, invaliditeit, bevalling,
adoptie en overlijden zijn, voor zover zij een bepaalde drem-
pel overschrijden, aftrekbaar als buitengewone lasten voor
de loon- en inkomstenbelasting. Als gevolg van deze aftrek-
post worden de belastbare som en het premie-inkomen voor
de volksverzekeringen verlaagd, hetgeen de belastingplichtige een belasting- en/of premiebesparing kan opleveren 4).
In dit artikel zullen wij de uitgaven ter zake van ziekte enz.
veelal kortweg aanduiden als ,,ziektekosten”. Onder de
,,netto” ziektekosten verstaan wij de feitelijke ziektekosten
minus de belasting- en premiebesparing 5). In deze paragraaf
wordt nagegaan hoe de ,,netto” ziektekosten veranderen als
gevolg van een wijziging van de feitelijke ziektekosten en
welke factoren hierbij een rol spelen.
Nader in de wet 6) omschreven ziektekosten zijn aftrekbaar
besparing van 0,72 X f. 1,75 — f. 1,26. Indien de vermenigvuldigingsfactor maal de marginale belasting- en premiebesparing groter is dan 1, leidt een gulden extra ziektekosten
in bepaalde gevallen tot meer dan een gulden aan belasting-
en premiebesparing, ofte wel: de ,,netto”ziektekosten dalen
als gevolg van een stijging van de feitelijke ziektekosten.
In figuur 1 geeft de curve OABC het verband weer tussen
de ,,netto” ziektekosten en de feitelijke ziektekosten voor het
geval dat de vermenigvuldigingsfactor maal de marginale
belasting- en premiebesparing groter is dan 1 (mf >1) 10).
Zodra de feitelijke ziektekosten boven de drempel d komen,
leidt een extra gulden ziektekosten tot een belastingbesparing
van mf gulden. Vanaf het punt x0 11), waar de aftrekpost
gelijk is aan de feitelijke ziektekosten, leidt een extra gulden
ziektekosten tot een belastingbesparing van m gulden.
Bij feitelijke ziektekosten x0 zijn de ,,netto” ziektekosten
gelijk aan y0 12).
voor zover zij een bepaald drempelbedrag overschrijden.
Voor de bepaling van de aftrekbare buitengewone lasten
dient men de ziektekosten te verminderen met het drempelbedrag en vervolgens te vermenigvuldigen met een bepaalde
vermenigvuldigingsfactor. Het drempelbedrag voor 1981
bedraagt:
Figuur. De ,,netto” ziektekosten uitgezet tegen feitelijke
ziektekosten voor het geval mf > /
• bij een onzuiver inkomen niet hoger dan f. 95.000: 11%
van het onzuivere inkomen met een maximum van
f. 4.650;
• bij een onzuiver inkomen hoger dan f. 95.000: een vast
bedrag van f. 5.800.
•
•
De vermenigvuldigingsfactor bedraagt 7):
1,25;
1,5 als men:
— of recht heeft op kinderbijslag ingevolge de Algemene
Kinderbijslagwet voor meer dan vier kinderen (een
kind mag hierbij niet dubbel of drievoudig worden
geteld); of
— recht heeft op een aftrek wegens buitengewone lasten
Feitelijke ziektekosten –
ter zake van uitgaven tot voorziening in het levens-
•
onderhoud voor meer dan vier kinderen die jonger zijn
dan 27 jaar; of
— in het vorige jaar in aanmerking kwam voor aftrek van
buitengewone lasten wegens kosten van ziekte, invaliditeit, bevalling, adoptie en overlijden;
1,75 als men de in twee voorafgaande jaren uitgaven
wegens ziekte enz. als buitengewone last in aanmerking
kon nemen.
Toepassing van de vermenigvuldigingsfactor mag echter
niet tot gevolg hebben dat een hoger bedrag wordt afgetrokken dan het totale bedrag van de uitgaven ter zake van ziekte,
invaliditeit, bevalling, overlijden en adoptie. Bij voorbeeld,
Uit de figuur blijkt dat indien mf > 1 en de feitelijke ziektekosten tussen y0 eb XQ liggen, de bijbehorende ,,netto”
ziektekosten hoger zijn dan wanneer de feitelijke kosten x0
zouden bedragen. Met andere woorden, in dit geval is het
voordelig om de feitelijke ziektekosten te verhogen tot de
optimale ziektekosten XQ. Het hierbij te behalen voordeel is
gelijk aan de oude ,,netto” ziektekosten minus y0. Het
maximale voordeel is gelijk aan d-y0 en wordt bereikt als
ziektekosten ter grootte van d worden opgehoogd tot x0.
bij feitelijke ziektekosten ad f. 20.000, een drempelbedrag van
f. 5.800 en een vermenigvuldigingsfactor 1,5 zijn de aftrekbare buitengewone lasten toch gelijk aan f. 20.000 omdat
1,5 X (20.000 – 5.800) = f. 21.300, hetgeen de feitelijke ziektekosten overschrijdt.
Bij een gegeven bedrag aan aftrekbare buitengewone lasten
is de belasting- en premiebesparing afhankelijk van het
marginaal belastingpercentage en het marginaal premiepercentage. Onder de marginale belasting- en premiebesparing bij een gegeven bedrag aan ziektekosten verstaan wij de
belasting- en premiebesparing die een gulden extra aftrekbare lasten zou opleveren. Om wille van de eenvoud nemen
wij aan dat de marginale belasting- en premiebesparing voor
iedere hoogte van de aftrekpost gelijk is 8). Dit impliceert dat
de totale belasting- en premiebesparing gelijk is aan de
aftrekpost vermenigvuldigd met de marginale belasting- en
premiebesparing.
Door toepassing van de vermenigvuldigingsfactor 1,75 kan
f. 1 toename van de ziektekosten in bepaalde gevallen leiden
tot f. 1,75 toename van de aftrekpost. Bij een marginale belastingbesparing van 0,72 9) betekent dit een belasting590
4) De belasting- en premiebesparing kan worden beschouwd als
alternatief voor een op de Rijksbegroting verantwoorde uitgavenpost, en wordt om die reden aangeduid als een belastinguitgave; zie
V. Halberstadt en C. A. de Kara, Belastinguitgaven nader beschouwd, Openbare Uitgaven, 1977, nr. 9, biz. 73-87.
5) Hierbij is afgezien van het verschil in tijdstip tussen het uitgeven
van de ziektekosten en het ontvangen van de belasting- en premiebesparing en de mogelijke geldontwaarding die hiervan het gevolg is.
6) Art. 46, tweede lid, Wet IB 1964.
7) De belasting en uw buitengewone lasten; inkomslenbelasting
1981, biz. 16-17 (folder verkrijgbaar op het belastingkantoor).
8) Zie bij de auteur verkrijgbare bijlage voor het geval waarin deze
aanname niet geldig is.
9) Het hoogste marginale belastingpercentage (1981) bedraagt 72.
In dit geval bedraagt het marginale premiepercentage 0.
10) Een bijlage waarin het verband tussen de ,,netto” ziektekosten,
de feitelijke ziektekosten, de drempel, de vermenigvuldigingsfactor
en de marginale belasting- en premiebesparing in wiskundige formules is weergegeven, is verkrijgbaar bij de auteur.
11) XQ= fd/(f – 1).
12) Bij feitelijke ziektekosten x0 is de belasting-en premiebesparing
gelijk aan mx0, zodat de ,,netto”-ziektekosten y0 gelijk zijn aan
(1 – m) x0.
Tabel. De effectieve drempel, de optimale ziektekosten en het maximale voordeel voor verschillende waarden van d, fen m,
in gld. (afgerond) a)
d = 5.800
d = 4.650
Effectieve
drempel
Optimale
ziektekosten
Maximale
voordeel
Effectieve
drempel
Optimale
ziektekosten
Maximale
voordeel
d-yn
y»
*o
d-y.
f
m
mf
y»
x.
1,5
1.5
1.5
0,67
0,70
0,72
1,005
1,05
1,08
4.604
4.185
3.906
13.950
13.950
13.950
46
465
744
5.742
5.220
4.872
17.400
17.400
17.400
58
580
928
4.448
3.906
3.580
3.255
3.038
10.850
10.850
10.850
10.850
10.850
202
744
1.070
1.395
1.612
5.549
4.872
4.466
4.060
3.789
13.533
13.533
13.533
13.533
13.533
251
928
1.334
1.740
2.011
.75
.75
,75
.75
.75
0.59
0,64
0,67
0,70
0,72
,0325
.12
,1725
,225
.26
a) Bij een marginaal percentage belasting- en premiebesparing m, vermenigvuldigingsfactor f, drempel d en ziektekosten tussen de effectieve drempel en de optimale ziektekosten is het
voordelig de ziektekosten te verhogen tot het niveau van de optimale ziektekosten. Het maximale voordeel word! bereikt indien ziektekosten ter grootte van de effectieve drempel worden
opgehoogd tot de optimale ziektekosten.
Het is opmerkelijk dat indien de feitelijke ziektekosten
onder de drempel d liggen, doch meer dan y0 bedragen, het
voordelig is de ziektekosten te verhogen tot x0. In feite fungeert y0 derhalve als een effectieve drempel.
In de label zijn voor enkele waarden van d, f en m (met
mf > 1) de waarden berekend voor de effectieve drempel y0,
de optimale ziektekosten x0 en het maximale voordeel
d-y0. Hieruit blijkt dat indien d = 5.800, f = 1,75 en m = 0,72,
het voordelig is de ziektekosten te verhogen tot de optimale
ziektekosten f. 13.533 indien de ziektekosten liggen tussen
f. 3.789 en f. 13.533 gulden. Vanaf f. 5.800 gulden levert
iedere gulden extra ziektekosten 1,26 gulden belastingbesparing op, zodat het voordeel maximaal (13.533 – 5.800) X
0,26 = f. 2.010,58 bedraagt.
3. Discretionaire uitgaven ter zake van ziekte enz.
Een rationele belastingplichtige zal zich na lezing van de
vorige paragraaf afvragen, welke discretionaire (dat wil zeggen, aan het eigen inzicht overgelaten) uitgaven ter zake van
ziekte enz. als buitengewone lasten aftrekbaar zijn, ofte wel
hoe groot de speelruimte is, indien de uitgaven de effectieve
drempel overschrijden, deze uitgaven opzettelijk te verhogen tot het optimale niveau van uitgaven. De mogelijk-
heden hiertoe blijken in zeer ruime mate aanwezig te zijn.
Hieronder volgt een opsomming van aftrekbare uitgaven
waarvan men naar eigen inzicht tot op zekere hoogte de
omvang kan bepalen (wij beperken ons hierbij tot ziektekosten):
a. degenen die een particuliere ziektekostenverzekering
b.
c.
d.
e.
f.
g.
hebben, kunnen over.vegen over te gaan op een verzekering voor tweede of eerste klasse ziekenhuisverpleging.
Dit kan ca. f. 2.000 extra ziektekosten per persoon per
jaar betekenen;
de verschillen in premie tussen de diverse ziektekostenverzekeraars kunnen voor ongeveer dezelfde ziektekostenverzekering oplopen tot een factor twee 13), zodat
keuze van een ,,dure” verzekeraar tot aanzienlijke extra
ziektekosten kan leiden;
particulier verzekerden die een nieuwe ziektekostenverzekering sluiten moeten boven een bepaalde leeftijd
een zogenaamde leeftijdstoeslag betalen. Deze toeslag kan
oplopen tot 100 procent. Overgaan op een andere verzekeraar kan zodoende tot aanzienlijke extra ziektekosten
leiden;
het kopen van een verzekering voor huisartshulp en
medicijnen kost enige honderden guldens per persoon
per jaar;
idem voor tandartshulp;
idem voor alternatieve geneeswijzen;
ziekenfondsverzekerden kunnen voor ziekenhuisverpleging een zogenaamde aanvullende klassenverzekering
kopen (ca. f. 500 per persoon per jaar);
ESB 9-6-1982
h. er bestaan grote verschillen in prijs (en kwaliteit) van
kunst- en hulpmiddelen (,,middelen die het lichaam in
staat stellen tot een normale lichaamsfunctie die het
zonder die middelen niet kan vervullen” 14)) zoals prothesen, brilleglazen en -monturen (ook de kosten van een
reservebril zijn aftrekbaar), contactlenzen, krukken, invalidewagens, gehoorapparaten, steunzolen enz. Naast
verschillen in aanschafprijs bestaat er ook een grote
variabiliteit in de kosten van reparatie, onderhoud en
verzekering van de kunst- en hulpmiddelen;
i. het inroepen van medische hulp is een beslissing van de
patient. Voor zover de ziektekosten niet door de verzekering worden gedekt (hieronder vallen ook alle eigen bijdragen, eigen risico’s enz.), betekent ieder consult, voorgeschreven medicatie, medisch onderzoek, medische
behandeling, sportkeuring enz. een verhoging van de uitgaven ter zake van ziekte enz. die in aanmerking komen
voor belastingaftrek. (Indien mf > 1 geldt en de ziektekosten tussen de effectieve drempel en de optimale ziektekosten liggen, zal in het geval dat er een keuze bestaat
tussen een dure en een goedkope behandelwijze, van de
kant van de patient weinig medewerking kunnen worden
verwacht om de ziektekosten ,,laag” te houden.);
j. diverse vrijblijvende ,,kleine” uitgaven, zoals lidmaat-
schap kruisvereniging, bijdrage aan het personeelsfonds
van het ziekenhuis in geval van een opname, ziektekostenverzekering met het oog op vakantie in het buitenland, uitgaven voor een huisapotheek, zoals aspirines,
verband, pleisters enz.
Ten slotte zij vermeld dat niet de datum van medische
behandeling, maar de datum van betaling bepalend is voor
het belastingjaar waarin de uitgaven als buitengewone lasten
in aanmerking komen. Bepaalde uitgaven kunnen zodoende
worden doorgeschoven naar volgend jaar (dit geldt niet voor
de premie van ziektekostenverzekeringen). Ook kunnen bepaalde medische behandelingen (bij voorbeeld tandartshulp,
bevalling en niet-acute medische hulp) in een bepaald
belastingjaar worden ,,gepland”.
4. Welke groepen kunnen profiteren?
Het zal nooit de bedoeling van de wetgever zijn geweest
dat men door het opzettelijk verhogen van de ziektekosten,
bij voorbeeld zoals aangegeven in de vorige paragraaf, in
bepaalde gevallen voor een gulden extra ziektekosten meer
13) De Consumentenbond heeft diverse premie-vergelijkende
onderzoeken gedaan; voor het meest recente onderzoek, zie Con-
sumenten Geldgids, jg. 1, nr. 1, oktober 1981, biz. 24-33.
14) De belasting en uw buitengewone lasten. op. cit., biz. 9.
591
dan een gulden belastingbesparing ontvangt. Het op deze
wijze (opzettelijk) profiteren van belastingaftrek mag dan
ook worden betiteld als ,,oneigenlijk gebruik” 15).
In welke mate door welke groepen oneigenlijk gebruik
artikel hebben wij laten zien dat bij een nog verdere stijging
van het inkomen een gulden extra ziektekosten in bepaalde
gevallen circa f. 0,88 23) a f. 1,26 belastingbesparing op-
ziekte enz., is niet bekend. Wel zijn enige gegevens bekend
over de omvang van de groep inkomenstrekkers die gebruik
levert, en dat deze belastingbesparing oploopt met de hoogte
van het inkomen. De tariefsverschillen voor eerste, tweede
en derde klasse ziekenhuisverpleging en specialistische hulp,
die gebaseerd zijn op het principe van betaling naar draag-
maakt van de aftrekregeling en over de verdeling van de
kracht, hebben derhalve een averechtse uitwerking als de
belasting- en premiebesparingen over de inkomensgroepen.
Op basis van de CBS Inkomensstatistiek 1975 concluderen
Van Herwaarden en De Kam dat 14% van de inkomenstrekkers in 1975 een belasting- en/of premiebesparing had
op grond van buitengewone lasten wegens ziekte enz. In de
eerste drie inkomensdecielen liep het percentage inkomenstrekkers met belastingaftrek wegens ziektekosten op tot 12,
het vierde tot en met het zevende deciel kenden een lager
marginale belastingbesparing de marginale ziektekosten
overschrijdt 24).
wordt gemaakt van aftrekbare buitengewone lasten wegens
percentage en in het achtste tot en met het tiende deciel liep
5. Tegengaan van oneigenlijk gebruik
Op welke wijze is het mogelijk de in dit artikel beschreven
mogelijkheid tot oneigenlijk gebruik van aftrekbare buitengewone lasten wegens ziekte enz. op te heffen? Men zou kunnen overwegen in gevallen waar sprake is van medische
kosten die naar eigen inzicht hoog dan wel laag kunnen uitvallen, slechts een basisbedrag voor belastingaftrek in aan-
het percentage sterk op tot ca. 35. Van alle belasting- en
premiebesparing door ziektekosten kwam volgens ruwe
schatting ruim 60% terecht bij de 20% hoogste inkomens 16).
De mogelijkheid om op de in dit artikel beschreven wijze
oneigenlijk gebruik te maken van buitengewone lasten wegens ziekte enz., doet zich voornamelijk voor bij degenen,
met een (zeer) hoog inkomen en een hoog marginaal percentage belastingbesparing 17). Heeft men de vermenigvuldigingsfactor 1,75 nog niet bereikt en liggen de ziektekosten
rond het niveau van de effectieve drempel behorende bij
f = 1,75, dan zouden extra ziektekosten in het betreffende
jaar als een investering voor belastingbesparing in latere jaren
gezien kunnen worden. Alleen al de premie ziektekostenverzekering kan een aardige bijdrage leveren aan het overschrijden van de effectieve drempel behorende bij f = 1,75.
Bij voorbeeld de premie voor een volledige ziektekostenverzekering, laagste tweede klasse (incl. huisarts; zonder
hoog eigen risico) voor twee volwassenen en een kind (onder
16 jaar) bedroeg bij de zogenaamde ANPZ-verzekeraars
(een groep van 23 verzekeraars die dezelfde premies en voorwaarden hanteren) in 1981 f. 5.139 18). Indien het marginaal
percentage belastingbesparing 64 of meer bedraagt, overschrijden deze ziektekosten de effectieve drempel behorende
buitengewone lasten bij elkaar opgeteld. Ziektekosten werden als buitengewone lasten beschouwd voor zover zij hoger
bij f = 1,75 (d – 5.800; zie label 1).
waren dan 5 procent van het inkomen of hoger dan f. 500.
Een groep die theoretisch de mogelijkheid heeft om op
zeer beperkte schaal voor een gulden extra ziektekosten iets
meer dan een gulden belasting- en premiebesparing te ontvangen, is de groep zelfstandigen met een inkomen zodanig
dat het premie-inkomen net onder de premie-inkomensgrens
van de volksverzekeringen valt (1981: f. 48.750). Bij een
In de jaren zestig was een situatie ontstaan waarbij een overgrote meerderheid van de inkomenstrekkers aftrekbare
marginaal premiepercentage van ca. 22 19), een marginaal
belastingpercentage van 40 en een vermenigvuldigingsfactor
1,75 kan mf een waarde aannemen die iets groter is dan
1 20). De waarde van de marginale belasting- en premiebesparing m is lager dan 0,22 + 0,40 omdat als gevolg van de
besparing premie volksverzekeringen de aftrekbare persoonlijke verplichtingen worden verlaagd 21).
In het geval mf < 1 zou men van een ,,beperkte” volks-
verzekering tegen ziektekosten kunnen spreken. Zodra de
feitelijke ziektekosten de drempel d overschrijden, heeft men
voor extra ziektekosten tot aan x0 een eigen bijdrage in de
vorm van een procentuele bijbetaling (co-insurance) van
100 (I-mf). Bedraagt mf bij voorbeeld 0,85, dan moet men15% van de extra ziektekosten zelf betalen. Uitgaven die men
normaal niet zou doen (bij voorbeeld eerste of tweede klasse
ziekenhuisverpleging, contactlenzen, kronen en bruggen)
worden dan het overwegen waard omdat men slechts een
kleine fractie van de kosten zelf behoeft te betalen. Hoe
hoger m, bij vaste f, des te lager de procentuele bijbetaling.
Eerdere bevindingen wezen uit dat een ziekenfondsverzekerde met een gemiddeld aantal medeverzekerden bij overschrijding van de loongrens in de verplichte ziekenfonds-
verzekering gemiddeld minder aan ziektekosten gaat betalen 22). De afname in premie, eigen bijdragen en directe
betalingen als gevolg van het overschrijden van de loongrens bedroeg in 1979 gemiddeld 15 a 20 procent. In dit
592
merking te laten komen. Dit zou kunnen betekenen dat bij
voorbeeld de meerkosten van eerste en tweede klasse ziekenhuisverpleging (resp. premie ziektekostenverzekering) ten
opzichte van derde klasse niet meer aftrekbaar zijn en dat bij
kunst- en hulpmiddelen een vast bedrag per hulpmiddel
aftrekbaar is in plaats van de werkelijke kosten. Gezien de
grote resterende speelruimte in discretionaire ziektekosten
(zie paragraaf 3) mag van deze maatregel, die het belastingstelsel nog verder compliceert, niet verwacht worden dat de
mogelijkheid tot oneigenlijk gebruik wordt opgeheven.
Een doeltreffende maatregel is afschaffing of verlaging van
de vermenigvuldigingsfactor. Hierbij dient men zich uiteraard af te vragen wat de ratio van invoering van de vermenigvuldigingsfactor indertijd is geweest 25). In 1970 heeft een
herziening plaatsgevonden van de wetgeving inzake buitengewone lasten. Tot die tijd waren buitengewone lasten die
te zamen meer dan 4 procent van het inkomen uitmaken,
volledig aftrekbaar. Hierbij werden de diverse categorieen
15) Voor een defmitie en een uitgebreide beschouwing omtrent het
begrip ,,oneigenlijk gebruik” zie J. M. Verheul, Oneigenlijk
gebruik en misbruik; Nederlands juristenblad, 8 mei 1982, biz.
569-576.
16) F. G. van Herwaarden en C. A. de Kam, Om de poen is hel le
doen, Kluwer, Deventer, 1981, biz. 80 en 83.
17) Het marginaal belastingpercentage bedroeg in 1981:
50% bij een belastbare som van f. 37.416 tot en met f 54.162;
59% bij een belastbare som van f. 54.163 tot en met f 75.660;
64% bij een belastbare som van f. 75.661 tot en met f 99.694;
67% bij een belastbare som van f. 99.695 tot en met f 129.773;
70% bij een belastbare som van f. 129.274 tot en met f 188.478;
72% bij een belastbare som boven f. 188.478.
18) Consumenten Geldgids, jg. 1, 1981, nr. 1, biz. 26.
19) Voor werknemers bedraagt het marginaal premiepercentage
ca. 12, omdat de premies AWBZ, AK.W EN AAW volledig door de
werkgever worden betaald.
20) Het feit dat buitengewone lasten wegens ziekte enz., in tegenstelling tot andere buitengewone lasten, boven de drempel met de
vermenigvuldigingsfactor mogen worden vermenigvuldigd, kan wellicht het bovenvermelde ,,piekje”(bij het derde deciel) in het percentage inkomenstrekkers met belastinguitgaven wegens ziekte etc. verklaren; bij andere buitengewone lasten loopt dit percentage op met
het inkomen. Zie Van Herwaarden en De Kam, op. cit., biz. 80.
21) Zie Van Herwaarden en De Kam, op. cit., biz. 69.
22) W. P. M. M. van de Ven, Ziekenfonds-versus particuliere verzekeringen in de gezondheidszorg; een vergelijking van de kosten,
ESB31 juni 1981, biz. 524-530.
23) Bij een marginaal percentage belastingbesparing van 50 en
f = l,75geldt mf = 0,875.
24) In het geval mf < 1, geldt hetzelfde als de marginale kosten van
de betere hotelfaciliteiten de marginale ,,netto” ziektekosten overschrijden.
25) De auteur dankt mr. H. Mathies voor het verstrekken van relevante achtergrondinformatie.
buitengewone lasten had, in veel gevallen alleen al wegens
ziektekosten 26).
In de nieuwe situatie zijn voor diverse categorieen buitengewone lasten aparte drempels ingevoerd en zijn buitengewone lasten slechts aftrekbaar indien en voor zover zij het
drempelbedrag overschrijden. Voor buitengewone lasten
wegens ziekte enz. werd een relatief hoge drempel ingevoerd. Ten einde voor degenen met hoge ziektekosten de
aftrekpost in de nieuwe situatie niet veel lager te la ten zijn
dan die in de oude situatie, heeft de regering op aandringen
van de Tweede Kamer als gewenningsregeling voorgesteld de
vermenigvuldigingsfactor 1,25 in te voeren. Bij amendement
is de vermenigvuldigingsfactor voor bepaalde groepen met
0,25 resp. 0,50 verhoogd, vanuit de gedachte dat degenen
die jaren achtereen hoge uitgaven ter zake van ziekte enz.
pelbedrag (zie boven) geconfronteerd worden met een stijging van de procentuele bijbetaling, hetgeen een reductie van
ziektekosten tot gevolg zal hebben, zeker waar het zogenaamde discretionaire en minder noodzakelijke (,,marginale”)
uitgaven betreft 31). Welk deel van de resterende belastingen premiebesparingen van f. 830, resp. f. 680 mln. hierdoor
zal komen te vervallen, is moeilijk aan te geven. Indien bij
voorbeeld een kwart van de uitgaven ter zake van ziekte enz.
boven het drempelbedrag zou komen te vervallen, zouden de
kosten van de gezondheidszorg met enige honderden miljoenen guldens per jaar worden verlaagd 32) en zouden de
totale extra belasting- en premie-inkomsten als gevolg van
afschaffing van de vermenigvuldigingsfactor voor 1981 ca.
f. 500 mln. bedragen.
hebben, een grotere belasting-en premiebesparing behoeven
dan degenen die ,,toevallig” eens boven de drempel komen.
Bij het afschaffen of verlagen van de vermenigvuldigingsfactor zullen wij een drietal mogelijkheden beschouwen.
6. Samenvatting en conclusie
Ervan uitgaande dat een gewenningsperiode van ca. tien jaar
,,standaard” vermenigvuldigingsfactor 1,25 te verlagen tot 1,
onder handhaving van de verhoging van 0,25 en 0,50 in bepaalde gevallen. Ook in deze situatie blijft het center mogelijk
bij de hoogste vermenigvuldigingsfactor (f = 1,5) en bij de
In dit artikel is de mogelijkheid besproken oneigenlijk
gebruik te maken van een fiscale aftrekpost, te weten aftrekbare buitengewone lasten wegens ziekte, invaliditeit, bevalling, adoptie en overlijden. In bepaalde gevallen is het mogelijk voor een gulden extra ziektekosten meer dan een gulden
belasting- en premiebesparing te ontvangen. In hetextreem-
hoogste marginale belastingpercentages (vanaf 67) voor een
gulden extra ziektekosten meer dan een gulden belastingbesparing te ontvangen. Weliswaar is het maximaal te
ste geval overschrijdt de belastingbesparing de extra ziektekosten met meer dan f. 2.000.
De hier beschreven mogelijkheid tot oneigenlijk gebruik
lang genoeg is geweest, zou een eerste mogelijkheid zijn, de
behalen voordeel bij een marginaal belastingpercentage van
kan worden opgeheven door bij voorbeeld het afschaffen
72 gehalveerd tot ruim f. 900, maar daar staat tegenover dat
de optimale ziektekosten met ca. f. 4.000 zijn verhoogd
van de zogenaamde vermenigvuldigingsfactor. Deze maat-
(zie label 1).
Een tweede mogelijkheid is de vermenigvuldigingsfactor
volledig af te schaffen.
Is men echter van mening dat de vermenigvuldigingsfactor
in bepaalde gevallen toch dient te worden verhoogd, dan
zou een derde mogelijkheid zijn, de ,,standaard” verhoging
van 1,25 te verlagen tot 1, met in bepaalde gevallen een verhoging van bij voorbeeld 0,1 en 0,2. Vindt men deze verhogingen te gering, dan zou de verhoging van de vermenigvuldigingsfactor, net als het drempelbedrag, gekoppeld kunnen worden aan het onzuiver inkomen, zodanig dat de vermenigvuldigingsfactor maal de marginale belasting- en
premiebesparing nooit groter is dan 1.
Hoe hoog zullen de extra belasting- en premie-inkomsten
zijn als gevolg van afschaffing of verlaging van de vermenigvuldigingsfactor? Onder een aantal veronderstellingen zullen
wij voor twee maatregelen een ruwe indicatie geven van deze
extra inkomsten voor het jaar 1981. Volgenseen ruwe schatting bedroegen de aftrekbare buitengewone lasten wegens
ziekte enz. (dat wil zeggen, na de drempel en na toepassing
van de vermenigvuldigingsfactor) in 1981 minimaal f. 2,5
mrd. 27). Van Herwaarden en De Kam 28) hanteren als ruwe
benadering dat de belasting- en premiebesparing in 1977
ca. 38,6% vormen van de aftrekbare buitengewone lasten.
Toepassing van dit percentage voor 1981 betekent minimaal
ca. f. 1,0 mrd. belasting- en premiebesparingen als gevolg van
aftrekbare ziektekosten. In 1977 leidde f. I ziektekosten
boven de drempel gemiddeld tot f. 1,47 aftrekbare buitengewone lasten 29). Toepassing van de gemiddelde vermenigvuldigingsfactor 1,47 voor 1981 zou betekenen dat het verlagen van de vermenigvuldigingsfactor met 0,25 of het afschaffen van de vermenigvuldigingsfactor, onder overigens
gelijkblijvende omstandigheden, in 1981 ca. f. 170 mln. resp.
f. 320 mln. extra belasting- en premie-inkomsten zou opleveren 30).
Het is echter niet waarschijnlijk dat de ,,overige omstandigheden” gelijk zullen blijven bij afschaffing of verlaging van
de vermenigvuldigingsfactor. Alle uitgaven ter zake van
ziekte enz. die zijn gedaan met de bedoeling oneigenlijk gebruik te maken van de aftrekbare ziektekosten zullen komen
te vervallen. Bovendien zullen degenen die de belastingaftrek beschouwen als een ,,beperkte” volksverzekering met
een procentuele bijbetaling van 100 (1-mf) boven het dremESB 9-6-1982
regel zou, onder overigens gelijke omstandigheden, in 1981
naar schatting ca. f. 320 mln. extra belasting- en premieinkomsten opleveren, welke grotendeels worden opgebracht
door de hoogste-inkomensgroepen. Het is niet onwaarschijnlijk dat als gevolg van deze maatregel bepaalde (marginale)
uitgaven aan gezondheidszorg komen te vervallen, zodat de
kosten van de gezondheidszorg zullen dalen en de extra
belasting- en premie-inkomsten nog zullen toenemen.
Wynand van de Yen
26) De regeling van de aftrekbare buitengewone lasten is lange tijd
ongewijzigd gebleven en de stijging van de medische kosten was
hoger dan de gemiddelde inkomensstijging.
27) Deze schatting is gebaseerd op gegevens van 1977 en het feit dat
de drempels waarboven ziektekosten aftrekbaar zijn in 1981 relatief
enigszins lager zijn dan die in 1977. Dat wil zeggen, een werknemer
wiens onzuiver inkomen in de periode 1977-1981 in gelijke mate is
gestegen als ,,de loonsom in de bedrijven” (25,5%, opgave CPB),
overschrijdt bij gelijke medische consumptie in 1981 eerder het
drempelbedrag dan in 1977. Hierbijiservanuitgegaandatdemedische
kosten in de periode 1977-1981 in gelijke mate zijn gestegen als de
totale kosten van de gezondheidszorg, te weten 37,8%. (Bron: Finan-
cieel overzicht van de gezondheidszorg, Tweede Kamer, zitting
1981-1982, 17 100, XVII, nr. 14). De totale uitgaven ter zake van
ziekte enz. van inkomenstrekkers die in 1977 aftrekbare uitgaven
ter zake van ziekte enz. hadden, bedroeg in 1977 f. 3.726 mln.
De aftrekbare uitgaven ter zake van ziekte enz. boven het drempelbedrag bedroegen in 1977: f. 1.243 mln. voor toepassing van de vermenigvuldigingsfactor en f. 1.826 mln. na toepassing van de vermenigvuldigingsfactor (Bron: opgave CBS, personele inkomensverdeling 1977). Vermenigvuldiging van deze bedragen met 1,378
levert voor 1981 als schattingen minimaal f. 5,1 mrd.,f. 1,7 mrd. resp.
f. 2,5 mrd. op.
28) Van Herwaarden en De Kam, op. cit., 1981, biz. 82.
29) ԉۢ826= 1,47 (zie voetnoot 27).
‘””
1.243
30)
X f. 1 mrd. = f. 170 mln. resp.
X f. 1 mrd. = f. 320mln.
1,47
1,47
31) W. P. M. M. van de Ven. Effecten van eigen bijdragen in de
gezondheidszorg, Medisch Contact, jg. 35, 1980, biz. 155-157,
biz. 189-194 en biz. 216-218.
32) Een kwart van de uitgaven ter zake van ziekte, invaliditeit, bevalling, adoptie en overlijden boven de drempel bedroeg in 1981 naar
schatting ruim f. 400 mln. Welk gedeelte van deze uitgaven gerekend
kan worden tot ziektekosten is de auteur niet bekend.
593