Toets op laak
Hink-stap-sprong met de
academische ziekenhuizen
DRS. H. R. HURTS
Inleiding
In dit artikel willen wij de vraag behandelen of het hinken van de wetgever,
dat heeft geleid tot een uitsluitend formele inpassing van de academische ziekenhuizen in de tarievenwetgeving, via de
stop van het verzoek tot vaststellen van
,,voorlopige” richtlijnen, uiteindelijk zal
kunnen leiden tot de sprang van een
materiele inpassing in niet alleen de tarievenwetgeving, maar zo mogelijk ook
de planningswetgeving. Om deze vraag
te kunnen beantwoorden zullen wij eerst
bezien waarom inpassing van de academische ziekenhuizen zo belangrijk is en
wat op dit moment de belangrijkste knelpunten zijn. Vervolgens behandelen wij
de belangrijkste pogingen die de wetgever de laatste tien jaar heeft gedaan om
het ook nu nog nagestreefde resultaat
te bereiken. De aandacht wordt daarbij
vooral gericht op de mogelijkheid van
het uitvoeren van een kostensplitsing.
Ten slotte stellen wij de ervaringen uit
het verleden naast de huidige beleidsvoornemens van de regering en trachten
tot een beoordeling te komen van de nu
gevolgde weg.
Op 1 februari 1982 is de Wet ziekenhuistarieven vervangen door de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG). Een van
veranderingen die de nieuwe wet met
zich meebracht, is dat nu ook de academische ziekenhuizen onder het algemene
tarievenregime van de gezondheidszorg
zijn gebracht. Hiermee is een duidelijk
voorschot genomen op de feitelijke ontwikkeling. Het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG), dat
krachtens de WTG tot taak heeft de tarieven voor alle gezondheidszorginslellingen vast te stellen, is op dit moment
niet bij machte dat ook voorde academische ziekenhuizen te doen. In tegenstelling tot wat geldt voor de overige intramurale instellingen bestaat er voor de
academische ziekenhuizen geen richtlijnenstelsel voor de tariefvaststelling. Bovendien ontbreekt het aan inzicht in de
werkelijke produktie van de academische ziekenhuizen en de kosten daarvan.
Blijkens het kort geleden door de ministers van Onderwijs en Wetenschappen en van Volksgezondheid en Milieuhygiene aan de Tweede Kamer aangeboden ,,Convenant Academische Zieken- Noodzaak tot beheersing
huizen” zal op korte termijn worden gestreefd naar de vaststelling van voorDe plaats die de zeven op dit moment
lopige tariefrichtlijnen voor de acade- als zodanig functionerende academische
mische ziekenhuizen 1). Daartoe is een ziekenhuizen innemen binnen de intraverzoek gericht aan het COTG 2). Na murale gezondheidszorg in Nederland
verloop van maximaal drie jaar zullen de .kan worden aangegeven met behulp van
voorlopige richtlijnen moeten worden label 1.
verfijnd op basis van de uitkomsten van
een op te zetten projectorganisatie,
Tabel 1. Financie’le kemgegevens intrawaarin de volledige problematiek van
inpassing van de academische zieken- murale gezondheidszorg en academische
huizen in de wetgeving die de financie- ziekenhuizen (in mrd. gld.)
ring en planning van de gehele gezond1975
1980
heidszorg regelt, zal worden behandeld.
Een van de kernpunten van de werkExploitatie-uitgaven intrazaamheden van de projectorganisatie zal
— waarvan ziekenhuizen a) .
5,6
9,2
zijn het ten uitvoer brengen van een
— waarvan academische ziesplitsing van de kosten van de academische ziekenhuizen in kosten die verband
Rijksbijdragen aan de acahouden met de patientenzorg en kosten
demische ziekenhuizen . . . 0,5
0,6
die verband houden met onderwijs en
onderzoek. Zonder een dergelijke kosa) Algemene, categoriale en academische ziekenhuizen.
Bron: Financieel overzicht van de gezondheidszorg, nr. 5,
tensplitsing is een verbetering van de
Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiene, Septemtariefvaststelling, zoals die reeds meer
ber 1981; Opgave Ministerie van Onderwijs en Wetenschappen.
dan tien jaar wordt bepleit, onmogelijk.
ESB 28-7-1982
Uit de tabel blijkt dat de academische
ziekenhuizen in 1980 ruim 18% van de
exploitatie-uitgaven van de gehele groep
ziekenhuizen voor hun rekening namen.
Bovendien blijkt dat de rijksoverheid
voor ongeveer een derde deel rechtstreeks bijdraagt in hun kosten. Deze cijfers illustreren de noodzaak van een
goed beheersingsinstrumentarium voor
de academische ziekenhuizen 3). De tariefstelling vormt een van de belangrijkste onderdelen van zo’n instrumentarium.
Onmiddellijk moet worden opgemerkt dat de produktie van de academische ziekenhuizen zich niet beperkt
tot gezondheidszorg. Academische ziekenhuizen leveren, in samenwerking met
de medische faculteiten van de universiteiten waarmee zij zijn verbonden, een
essenliele bijdrage aan het medisch wetenschappelijk onderzoek en aan het opleiden van belangrijke categorieen medische beroepsbeoefenaren, vooral arisen
en specialisten. In bedrijfseconomische
termen is hier sprake van gemeenschappelijke produktie. In een produktieproces worden onlosmakelijk van elkaar
drie produkten voortgebrachl: palie’nlenzorg, weienschappelijk onderzoek, en
welenschappelijk onderwijs. Bovendien
raakl hel gemeenschappelijk produklieproces iwee verschillende lerreinen van
overheidsbeleid, dal van het Ministerie
van Volksgezondheid en dal van Onderwijs en Wetenschappen. Hier ligt de kern
van het beheersingsprobleem: de onderdelen kunnen niet eenvoudig worden
ontrafeld. Dal belemmert de beheersbaarheid van de afzonderlijke onderdelen 4), helgeen levens inhoudt dat hel
nemen van juiste allocatieve beslissingen
wordl bemoeilijkt. Een korte schets van
het bekosligingsslelsel van de academische ziekenhuizen kan aanlonen waar de
knelpunlen zillen.
Knelpunlen in de bekostiging
Academische ziekenhuizen zijn de
enige ziekenhuizen die hun exploilaue-
1) Tweede Kamer, zitting 1981-1982, 16541,
nr. 5.
2) Brief 29 januari 1982 van de minister van
Volksgezondheid en Milieuhygiene aan de
voorzitter van het COTG.
3) Dit geldt des tersterkerindien wij bedenken
dat nieuwe pntwikkelingen in medische behandelingen in academische ziekenhuizen een
sterke doorwerking hebben op andere intramurale instellingen en derhalve ook het uitgavenniveau daar beinvloeden.
4) Vergelijk het rapport van de Interdepartementale Werkgroep Knelpunten Financieringsstelsels, Knelpunten in de financieringssystematiek van specifieke welzijnsvoorzieningen, Ministerie van CRM, 1981, biz. 46.
Aan de term ,,beheersbaarheid” kennen wij
hier een ruime betekenis toe, nl. beheersbaarheid in statische en dynamische zin (veranderbaarheid). De term komt daarmee overeen
met wat de werkgroep aanduidt met ,,bestuurbaarheid”.
777
uitgaven niet volledig kunnen dekken uit
tariefopbrengsten. Als verantwoordelijke bewindsman voor de academische ziekenhuizen verstrekt de minister van Onderwijs en Wetenschappen krachtens bepalingen in de Wet op het wetenschappelijk onderwijs een rijksbijdrage ter
grootte van het exploitatietekort. Deze
rijksbijdrage wordt in principe verleend
om de uitgaven te dekken die de academische ziekenhuizen doen in verband
met hun onderwijs- en onderzoektaak.
Of de bekostiging van de produktie via
in overeenstemming is met de werkelijk
geproduceerde medische dienstverle-
lijkheid die het produktieproces van de
academische ziekenhuizen kenmerkt een
ning. In de volgende paragraaf zullen wij
volkomen zuivere toerekening van de ge-
trachten na te gaan in hoeverre hiervan
in de praktijk sprake is.
Als tweede knelpunt moet worden ge-
schillende produktie-onderdelen onmo-
noemd de bekostiging van investeringen
in academische ziekenhuizen. Deze geschiedt geheel a fonds perdu uit de be-
meenschappelijke kosten aan de vergelijk maakt 8). Dit betekent dat een
verdeling van kosten moet worden toegepast waarin noodzakelijkerwijs arbitraire elementen aanwezig zijn. Als de
groting van het Ministerie van Onderwijs en Wetenschappen. Een gevolg
nadruk ligt op het zo zuiver mogelijk
daarvan is dat de kosten van rente en
afschrijvingen niet, zoals bij de andere
houden van de allocatieve afweging, dan
de rijksbijdrage echter beperkt blijft tot
ziekenhuizen het geval is, in de tarieven
is de beste verdeelmethode die welke de
arbitraire ruimte in de verdeling het
meest beperkt. Het voorgaande houdt in
deze beide taken is onzeker. Door het
open-eindkarakter van de regeling is het
mogelijk dat ook een deel van de patientenzorgtaak wordt bekostigd uit de rijksbijdrage die bedoeld is voor onderwijs
en onderzoek. Uiteraard is het in theorie
evenzeer denkbaar dat een deel van de
onderwijs- en onderzoektaak wordt gefinancierd uit de tariefopbrengsten,
zijn opgenomen. Terwijl dus een groot
deel van de investeringen in academische
dat van de in de bedrijfseconomie bekende verdeelmethoden alleen die in aan-
ziekenhuizen betrekking heeft op de uit-
merking komen die produktiekarakte-
voering van de patientenzorgtaak, vindt
in het geheel geen toerekening van kosten aan de gezondheidszorgsector
plaats 6).
De kern van beide genoemde knelpunten is het probleem van een juiste waar-
ristieken hanteren, dit in tegenstelling
tot de afzet- en marktkarakteristieken
die worden gehanteerd in alle overige
voor de commerciele sector bekende verdeelmethoden 9).
Bij het verdelen van de kosten van de
maar dit is zeer onwaarschijnlijk. De re-
dering van de patientenzorgtaak van de
academische ziekenhuizen op grond van
den hiervan is gelegen in de wijze waarop
academische ziekenhuizen. Dit probleem is onder de oude systematiek van
tariefvaststelling nooit opgelost. Weliswaar zijn door de minister van Onderwijs en Wetenschappen in de loop der
jaren initiatieven genomen of gesteund
produktiekarakteristieken zijn verschil-
de tarieven voor de academische ziekenhuizen tot stand komen. Voor de invoe-
ring van de WTG berustte de bevoegdheid tot het vaststellen van de tarieven
van de academische ziekenhuizen bij de
lende benaderingen mogelijk. Wij onder-
scheiden er drie. De eerste benadering
noemen wij de vergelijkingsmethode.
Deze betreft verdeling op basis van
vergelijking met de kosten van een ander
minister van Onderwijs en Wetenschap-
om te komen tot een kostensplitsing
produktieproces waarin een onderdeel
pen. Deze liet zich daarbij adviseren
door de Tariefcommissie Academische
Ziekenhuizen (TAZ), een in 1975 binnen
het kader van het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven (COZ) — de voorloper
van het COTG — ingesteld orgaan. De
TAZ baseerde zijn tariefadviezen op een
vergelijking van tarieven van andere grotere algemene ziekenhuizen.
Ondanks het feit dat door deze werkwijze steeds enige samenhang is blijven
bestaan tussen het tarievenbeeld voor
niet-academische en academische ziekenhuizen, zijn de twee grote problemen
in het tarievenbeleid voor de academische ziekenhuizen nooit werkelijk bevredigend opgelost. In de eerste plaats kan
niet echt rekening worden gehouden met
de mogelijkheid dat de patientenzorg in
een academisch ziekenhuis duurder is
dan in een anderalgemeen ziekenhuis. In
de tweede plaats bestaat er voor behandelingen die uitsluitend in academische
ziekenhuizen worden verricht zelfs in het
geheel geen vergelijkingsgrondslag. Dit
voor de academische ziekenhuizen, maar
van het gemeenschappelijke produktieproces afzonderlijk kan worden waargenomen. Hier ligt vergelijking van de
patientenzorgproduktie in academische
ziekenhuizen met die in andere algemene
ziekenhuizen voor de hand. Alle nietvergelijkbare kosten zijn in deze benadering kosten van onderwijs en onderzoek.
academische ziekenhuizen vallen, zijnde
problemen echter evenmin opgelost. De
minister van Volksgezondheid en Milieuhygiene heeft het COTG namelijk verzocht de tariefvaststelling nog volgens de
heeft ertoe geleid dat voor sommige
oude procedure te laten plaatsvinden
hooggespecialiseerde (en dure) behandelingen de tarieven niet hoog genoeg, te
laat, of zelfs in het geheel niet zijn vastgesteld, zodat de (meer)kosten hiervan
moe(s)ten worden opgevangen uit de
rijksbijdrage 5). Het belangrijkste knelpunt in het bekostigingsstelsel van de
academische ziekenhuizen is dan ook dat
de mogelijkheid bestaat dat het aandeel
van de rijksbijdrage in de bekostiging
van de exploitatie groter is dan het aandeel van de onderwijs- en onderzoektaak
in de totale produktie. Dit zou betekenen
dat via de gezondheidszorgsector (de so-
ciale en particuliere ziektekostenverzekeringen) minder wordt bijgedragen dan
778
de resultaten daarvan hebben nooit geleid tot meer dan marginale aanpassin-
gen in het tarievenbeleid. De enige nietmarginale ingreep berustte niet op de uit-
komsten van kostensplitsingonderzoek,
maar was in feite zuiver het resultaat
van een politick onderhandelingsproces.
De recente tariefverhoging van 1 januari
De tweede benadering noemen wij de in-
1982 — net voor de invoering van de
WTG — moest leiden tot een verschuiving in de financieringslast van f 50 mln.
van de begroting van het Ministerie van
put-metingmethode. Deze richt zich op
het analyseren van de verhouding waarin
een of meerdere belangrijke inputs worden ingezet t.b.v. de verschillende produktie-onderdelen. Analyse van de tijdsbesteding van het ingezette personeel
Onderwijs en Wetenschappen naar de
ziektekostenverzekeringen. Een opmerkelijk detail is dat de ziekenfondsen tot
nu toe weigeren de verhoging te vergoeden hoewel het hier gaat om een rechts-
komt hiervoor bij de academische ziekenhuizen het meest in aanmerking. Als
derde mogelijkheid onderscheiden wij
geldig vastgesteld tarief. Met de invoering van de WTG, waaronder ook de
zolang er geen aparte tariefrichtlijnen
voor de academische ziekenhuizen zijn
vastgesteld 7). Het vaststellen van deze
richtlijnen is vanzelfsprekend vooral af-
hankelijk van een beslissing over de splitsing van de kosten van de academische
ziekenhuizen.
5) Bovendien kan nog worden opgemerkt dat
er specifieke kostenonderdelen zijn aan te
wijzen die in algemene ziekenhuizen worden
gerekend tot de patientenzorg en dus in aanmerking komen voor vergoeding via de tarieven, terwijl ze in academische ziekenhuizen
tot de onderwijstaak worden gerekend en dus
onder de rijksbijdrage vallen. De specialistenopleidingen zijn hiervan een voorbeeld.
6) De investeringen in academische ziekenhuizen beliepen, volgens opgave van het
Ministerie van Onderwijs en Wetenschappen,
in 1980 f. 244 mln. In 1975 was dit nog f. 89
mln.
7) Zie hiervoor de in noot 2 genoemde brief
van de minister van Volksgezondheid en
Pogingen tot kostensplitsing
Er zijn grote problemen verbonden
aan het tot stand brengen van een splitsing van de kosten van de academische
ziekenhuizen. De grondoorzaak daarvan is dat de technische gemeenschappe-
Milieuhygiene.
8) Het betreft hier een algemeen, uit de bedrijfseconomische literatuur bekend probleem. Zie bij voorbeeld J. L. Meij, Leerboek
der Bedrijfseconomie, biz. 212.
9) Het betreft hier de zogenaamde ,,tech-
nische ” verdeelmaatstaven. Zie voor een overzicht van alle verdeelmethoden: H. J. van der
Schroeff, Kosten en kostprijs, 1974, biz. 535.
verdeling op basis van een econometrisch geschatte kostenfunctie (econometrische methode).
Met de toepassing van de vergelijkingsmethode is in Nederland de meeste
ervaring opgedaan. De input-meting-
methode heeft vooral de laatste jaren
meer aandacht gekregen. De econometrische methode is in Nederland tot nu
toe nooit toegepast; door het zeer kleine
aantal betrokken ziekenhuizen en het
ontbreken van voldoende bruikbare outputgegevens is het ook niet waarschijn-
lijk dat dit op korte termijn met succes
kan geschieden 10).
In een tijdsbestek van ongeveer tien
jaar is een aantal pogingen gedaan om
door middel van het opstellen van een
kostenverdeling bij te dragen tot een
verbeterde tariefstelling voor de aca-
demische ziekenhuizen. De volgende onderzoeken kunnen in dit verband wor-
den genoemd: het onderzoek van de
werkgroep Globale Kostenanalyse Academische Ziekenhuizen (werkgroepGroot) 11), het onderzoek van de stuurgroep Onderzoek Tariefstructuur Aca-
demische Ziekenhuizen (stuurgroep-
zoeken tevens betrekking hebben op de
patientenzorgkosten van de medische
faculleilen, die vooral worden veroorzaakl door hel feii dat universitair personeel len behoeve van de palienienzorg
dan de tijdsbestedingsanalyse die in het
Rotterdamse onderzoek is toegepast.
Het grote verschil is overigens zeker len
dele le verklaren uil hel feit dat sommige
gedeelten van hel gemeenschappelijke
werkzaam is in hel academisch ziekenhuis. Dil leidt tot een begrip exploitatie-
derzoek niel als patientenzorg zullen wor-
koslen dal ruimer is gedefinieerd dan in
label 1.
Ter vergelijking wordi in label 3 het
aandeel weergegeven dal de sociale en
particuliere zieklekostenverzekeringen
hebben in de exploitatie van de academische ziekenhuizen, inclusiefde patientenzorgkosten van de medische faculleilen 16).
Bij bestudering van de tabellen 2 en 3
vallen twee dingen op. In de eersle plaals
is er vanaf 1972 een enigszins fluctuerend, maar niellemin duidelijk verschil
le conslaleren lussen de bijdrage die de
gezondheidsseclor leverl in de exploitatiekosten van de academische ziekenhuizen en alle onderzoeksuitkomslen in
label 3. Dil duidt op een voorldurend tekorlschieien van de larieven, zelfs ondanks de lussentijdse exira verhogingen
die hebben plaalsgevonden.
Van den Beld) 12), de enqueues acade-
mische ziekenhuizen van de TAZ 13) en
het zogenaamde kostenstructuuronderzoek bij het academisch ziekenhuis Rotterdam (AZR) en de medische faculteit
van de Erasmus Universiteit Rotterdam
(EUR) 14). Een onderzoek in Maastricht
is op dit moment in uitvoering (het zogenaamde academiseringsproject) 15).
De drie eerstgenoemde onderzoeken
kunnen worden gerangschikt onder de
vergelijkingsmethode. Ze betreffen studies waarin de COZ-richtlijnen voor algemene ziekenhuizen zijn toegepast op
academische ziekenhuizen, waarbij zo-
veel mogelijk rekening is gehouden met
bijzondere aspecten van de patientenzorgtaak van academische ziekenhuizen.
De conclusies van de stuurgroep-Van
den Beld dienen daarbij te worden opgevat als een nadere uitwerking van de
Deze rubriek wordt verzorgd door
het Instituut voor Onderzoek van
Overheidsuitgaven te ‘s-Gravenhage
In de tweede plaats blijkl er sprake le
zijn van een grool verschil in uitkomsten
lussen de twee onderscheiden methoden
van kostenverdeling. De onderzoeken
Wij volstaan hier met het weergeven
van de resultaten van de genoemde onderzoeken. Deze zijn samengevat in
label 2. Vooraf moet worden opgemerkt
dat de cijfers in de label met voorzichtigheid moeten worden gehanteerd, omdat
verschillen in opzet en nuancering van de
onderzoeken en verschillen in peiljaarde
vergelijkbaarheid belemmeren. Belangrijk is ook dal zowel de palientenzorgkoslen als de explohaliekosien van de
academische ziekenhuizen in de onderESB 28-7-1982
den ,,herkend” omdal een vergelijkings-
10) Overigens blijkt uit ervaringen met buitenlandse econometrische kostenstudies dat
slechts onder zeer stringente veronderstellingen resultaten worden verkregen; zie bij voor-
beeld Verry & Layard, Cost functions for university teaching and research, The Economic
Journal, maart 1975, biz. 55-74.
11) De werkgroep werd begin 1972 ingesteld
en stond onder voorzitterschap van prof. dr.
L. M. J. Groot. In april 1974 werd het onderzoekrapport uitgebracht, waarin voor het jaar
1972 een verdeling van de kosten is opgemaakt.
12) De stuurgroep, onder voorzitterschap
van prof. dr. C. A. van den Beld, werd ingesteld in 1973. In oktober 1974 werd een interimrapport uitgebracht. Verdere rapportage
heeft nooit plaatsgevonden.
13) Sinds enkele jaren voert de TAZ enquetes
uit onder de academische ziekenhuizen met het
doel gegevens te verkrijgen t.b.v. tariefstelling.
De enquete over 1979 was de eerste die in voldoende mate werd ingevuld om conclusies
mogelijk te maken. De resultaten van het
onderzoek zijn niet gepubliceerd.
14) N. C. van Riemsdijk en A. Sparreboom,
Kostenstructuuronderzoek AZR-EUR, Rotterdam, 1979. Het rapport bevat de resultaten
van een uitgebreid onderzoek dat tussen 1976
en 1979 heeft plaatsgevonden met als peiljaar
1977.
15) Zie voor de opzet van dit onderzoek: E.
Snijders, K. Sol en F. Stevens, Voorstel voor
een onderzoek, project academisering, een
onderzoek naar academische gezondheids-
gebaseerd op vergelijking van de patien-
zorg, Maastricht, September 1981.
lenzorgkoslen in academische ziekenhuizen mel die in andere algemene
ziekenhuizen komen aanzienlijk lager uit
enquete naar de tijdsbesteding van het weten-
16) Deze laatste zijn door het CBS berekend
op basis van een in 1972/1973 gehouden
schappelijk personeel bij universiteiten.
Tabel 2. Geschat aandeel van de patientenzorg in de bijgestelde exploitatiekosten
van de academische ziekenhuizen
resultaten van de werkgroep-Groot. Het
kostenstructuuronderzoek AZR-EUR is
een onderzoek gebaseerd op een analyse
van de tijdsbesteding van de medewerkers van het AZR en de medische faculteit van de EUR. Het kan worden ingedeeld bij de input-metingsmethode.
Dit geldt ook voor het academiseringsproject dat is gebaseerd op een inhoudelijk verdiepte tijdsbestedingsanalyse. Het
bouwt als zodanig voort op het Rotterdamse onderzoek.
produktieproces in een vergelijkingson-
1972
1977
1979
Vergetijkingsmethode
Input-metingmeihode
a) Berekend uit TAZ 81-27 (niet gepubliceerd), aanvullmg bij bijlage 1.
b) Dit cijfer wijkt af van de 99,1% die in het rapport wordt genoemd. Dit laatste cijfer berust o.i. evenwel op een foutieve
berekening; zie biz. 2 van het rapport.
Tabel 3. Aandeel bekostiging via de ziektekostenverzekeringen in de bijgestelde
exploitatiekosten van de academische ziekenhuizen (in mln. gld.)
1973
1974
1975
1976
825
1972
1.063
1977
1978
1.228
503
574
54O
1979
1980
233
241
589
560
55%
60%
1. Exploitatiekosten academische
2. Patientenzorgkosten medische
202
231
55%
55%
139
349
4. Aandeel verzekeringen (1-3)
in bijgestelde exploitatiekosten
(1+2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49%
54%
a) Opgave Ministerie van Onderwijs en Wetenschappen.
b) CBS, Uiigaven voor het weienschappelijk onderwijs; basis: enquete tijdsbesteding wetenschappelijk personeel 1972 1973.
779
ven (d.w.z. de totale bijdrage van de
sociale en particuliere ziektekostenverzekeringen).
Het vaststellen van richtlijnen is af-
ste voordeel van een tijdsbestedingsonderzoek boven een vergelijkingsonderzoek is dat niet slechts een, maar alle pro-
huizen. Of ook op zeer korte termijn voldoende houvast bestaat is echter zeer de
vraag.
In de merkwaardige situatie waarin
duktie-onderdelen kunnen worden waar-
thans de minister van Volksgezondheid
hankelijk van het doorvoeren van een
genomen. Hoewel ook hier arbitraire beslisregels niet kunnen ontbreken en de
uiteindelijke verdelingscriteria dus nood-
verantwoordelijk is voor het snel vaststellen van althans voorlopige richtlijnen
en dus voor minstens een voorlopige
kostensplitsing, terwijl de minister van
verdeling van de gemeenschappelijke
kosten over de produktie-onderdelen
patientenzorg, onderwijs en onderzoek.
Uit de bespreking van enkele verdeel-
gronusmg ontbreekt 17). Het belangrijk-
zakelijkerwijs het karakter zullen heb-
ben van operationele vuistregels, wordt
de arbitraire ruimte duidelijk beperkt
door het feit dat de bestanddelen van alle
produktie-onderdelen zelfstandig worden gedefinieerd. Het wordt daarmee
ook mogelijk op duidelijke gronden
— zij het arbitrair — te beslissen in hoeverre het redelijk is dat de kosten van bij
voorbeeld de ontwikkeling van nieuwe
geneeswijzen en geavanceerde genees-
kunde (op het raakvlak van patientenzorg en onderzoek), maar ook van me-
Onderwijs en Wetenschappen verantwoordelijk is gebleven voor alle overige
beleidsaspecten (waarvoor een kostensplitsing evenzeer van belang is), is wijs
beleid nu wel zeer geboden. Voorkomen
moet worden dat de rekening van de
patientenzorg in de academische ziekenhuizen blijvend wordt doorgeschoven
van het ene beleidsterrein naar het andere, of zelfs naar de academische ziekenhuizen zelf.
Conclusie
taald via het premiestelsel van de ge-
zondheidszorg.
Op grond hiervan beschouwen wij een
verdeelmethode waarin alle produktieonderdelen als restpost fungeren. Waar
personeel duidelijk de belangrijkste in-
putfactor vormt, kan tijdsbestedingsanalyse bruikbare resultaten opleveren.
Beleidsimplicaties
Waar eindigt het onderzoek en begint
het beleid? Dat is de vraag die na zo’n
tien jaar van onderzoek naar de mogelijkheid van kostensplitsing als grondslag voor een nieuw tarievenstelsel voor
de academische ziekenhuizen kan worden gesteld. Bij de beantwoording van
deze vraag speelt mee dat de ervaringen
opgedaan met vooral tijdsbestedingsanalyse wellicht nog te mager zijn voor
vergaande beleidsimplicaties. Aan de andere kant moet worden bedacht dat de
politieke druk om aan de resultaten van
opgezette onderzoeken ook werkelijk
beleidsgevolgen te verbinden steeds heeft
ontbroken.
Die situatie is thans anders. Doordat
de WTG ook voor de academische ziekenhuizen in werking is getreden, bestaat de politieke noodzaak om het tarievenstelsel te herzien. Dit betekent niet
dat een defmitieve herziening haalbaar
zal zijn zonder verder onderzoek. Voor
de onontbeerlijke overeenstemming tus-
sen de betrokken partijen kan een zo duidelijk mogelijk beeld van de kostenverhoudingen nu eenmaal moet worden gemist. En voldoende duidelijk kan dat
beeld op dit moment toch niet worden
genoemd. Ter toetsing van eerdere onderzoekresultaten kan daarom de blik
worden gericht op het academiseringsproject dat in Maastricht wordt uitgevoerd. Het valt te verwachten dat de resultaten van dit onderzoek op iets langere termijn van nut kunnen zijn voor het
vaststellen van definitieve tariefrichtlijnen voor de academische zieken780
wing worden betrokken. Tijdsbeste-
dingsanalyses kunnen hiervoor goede
aanknopingspunten bieden. Omdat
daarmee pas beperkte ervaring is opgedaan, kunnen de resultaten van verder
onderzoek niet worden gemist bij het
vaststellen van definitieve tariefrichtlijnen. Voor de korte termijn zal op zodanige wijze gebruik moeten worden ge-
dische opleidingen (op het raakvlak van
onderwijs en patientenzorg), worden be-
methoden komt naar voren dat de voor-
keur moet worden gegeven aan methoden waarbij de karakteristieken van alle
produktie-onderdelen in de beschou-
De wetgever heeft de (lange) aanloop
genomen en gehinkt. Het resultaat is de
weinig fraaie situatie waarin de Wet tarieven gezondsheidszorg van toepassing
is geworden op de academische ziekenhuizen, zonder dat er richtlijnen bestaan
aan de hand waarvan het COTG tarieven
voor deze ziekenhuizen kan vaststellen.
De opvolgende stap is gezet met het verzoek van de minister van Volksgezondheid aan het COTG om richtlijnen op te
maakt van thans voorliggende onderzoekresultaten, dat de werkzaamheden
van de projectorganisatie, die op iets
langere termijn zal adviseren over de integrale beleidsproblematiek, niet worden
verstoord. Anders zou een eindelijk goede kans kunnen worden gemist om het
zich reeds meer dan tien jaar voortslepende beleidsvraagstuk van de academische ziekenhuizen op te lossen. De officials met de meetlat wachten.
H. R. Hurts
stellen. De beslissende sprong is ingezet
met de zweefvlucht boven de zandbak.
Die dient uit te komen bij een spoedige
opstelling en goedkeuring van althans
voorlopige richtlijnen.
In dit artikel is duidelijk geworden dat
de tariefrichtlijnen voor de academische
ziekenhuizen dienen te verschillen van
die voor andere grote algemene ziekenhuizen, omdat is gebleken dat de patientenzorg niet volledig kan worden bekostigd uit de totale opbrengst van de tarie-
17) Dit is bij voorbeeld denkbaar bij de ont-
wikkelingsgeneeskunde. Illustratief is in dit
verband dat de werkgroep-Groot in zijn rapport vaststelt dat de 35% van de exploitatiekosten, die niet direct toerekenbaar Week aan
de patientenzorg, zeker nog elementen van
patientenzorg kan bevatten, zodat de 65%
patientenzorgkosten als een minimum moet
worden opgevat.