Het meten van uitkomsten van zorg met PROMs

ESB Gezondheidszorg

gezondheidszorg

Het meten van
uitkomsten van zorg
met PROMs
Transparantie over kwaliteit en uitkomsten van zorg is in het Ne­
derlandse zorgstelsel van belang voor selectieve zorginkoop door
verzekeraars en concurrentie op basis van kwaliteit. De transpa­
rantie, met name voor uitkomsten van zorg voor de patiënt, is ech­
ter nog beperkt. In Engeland loopt een nationaal programma dat
inzicht geeft in verschillen tussen ziekenhuizen in de behaalde ge­
zondheidswinst voor patiënten en dat laat zien dat transparantie
over de uitkomsten van zorg mogelijk is.

leida lamers
Onderzoeker bij het
Centraal Planbureau

498

M

et het routinematig meten van uitkom­
sten van zorg in termen van verbeterin­
gen in kwaliteit van leven van patiën­
ten is sinds 2009 binnen het Engelse
Patient Reported Outcome Measures
(PROMs) programma ervaring opgedaan. PROMs is een
verzamelnaam voor vragenlijsten die door patiënten worden
ingevuld en waarmee uitkomsten van zorg, zoals kwaliteit
van leven, worden gemeten. Binnen de klinische onderzoeks­
setting is het gangbaar om PROMs als uitkomstmaat te ge­
bruiken. Transparantie over de kwaliteit en uitkomsten van
zorg is van belang in het Nederlandse zorgstelsel van geregu­
leerde concurrentie. Voor verzekeraars voor zorginkoop, voor
verzekerden om zorgaanbieders te kiezen en voor zorgaanbie­
ders om een contract met zorgverzekeraars en de voorkeur
van patiënten te krijgen. Transparantie over uitkomsten van
zorg voor patiënten ontbreekt en transparantie over kwali­
teit van zorg komt langzaam op gang. In het kader van het
programma Zichtbare Zorg, inmiddels overgenomen door
het kwaliteitsinstituut, tegenwoordig het Zorginstituut Ne­

derland, zijn vanaf 2007 kwaliteitsindicatoren ontwikkeld en
wordt informatie over deze indicatoren verzameld. Dit betreft
procesindicatoren die aangeven of richtlijnen en standaarden
gevolgd zijn en indicatoren die de wensen of behoeften van
patiënten aangeven voor informatie om de keuze voor een
ziekenhuis op te baseren. Klanttevredenheid en ervaringen
van de patiënt zijn ook indicatoren voor de kwaliteit van het
zorgproces. In Nederland worden deze gemeten met de Con­
sumer Quality (CQ) index en deels beschikbaar gemaakt via
de website Kiesbeter.nl. Maar informatie over uitkomsten van
zorg voor patiënten gemeten met PROMs wordt nauwelijks
routinematig verzameld en openbaar gemaakt.
De Tweede Kamer heeft de regering enkele jaren geleden
opgeroepen uitkomstfinanciering te introduceren (Tweede
Kamer, 2011). Bij uitkomstbekostiging ontvangen zorgaan­
bieders expliciete financiële prikkels voor het verbeteren van
de kwaliteit en doelmatigheid van zorg. Goede uitkomsten
van zorg worden beloond. De huidige bekostiging beloont
productie en legt geen expliciete relatie met de uitkomsten
van zorg voor patiënten. Het gebrek aan transparantie over
kwaliteit en uitkomsten van zorg vormt een belemmering
voor selectieve zorginkoop door verzekeraars op basis van
kwaliteit of het belonen van goed presterende aanbieders
(Van Kleef et al., 2014). Voor de vormgeving van uitkomstbe­
kostiging zijn drie vragen van belang: Wat, wie en hoe te belo­
nen? Dit artikel richt zich op de vraag naar het wat te belonen.
Eijkenaar (2013) pleit voor een brede, maar samenhangende
set van indicatoren die zowel kwaliteit van zorg als uitkom­
sten voor patiënten meten. Hoe moeten de uitkomsten van
zorg gemeten worden? En wat kan geleerd worden van het
Engelse nationale PROMs-programma?
Uitkomsten van zorg

Uitkomsten van zorg kunnen negatief of positief zijn. Ne­
gatieve uitkomsten zoals het optreden van complicaties, de
noodzaak van een heroperatie of sterfte treden in een relatief
klein aantal gevallen op. Informatie over negatieve uitkom­

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

Jaargang 99 (4691) 14 augustus 2014

Gezondheidszorg ESB

sten wordt vastgelegd in administraties en klinische registra­
ties en in een aantal gevallen gepubliceerd. Het overgrote deel
van de zorg kent echter een positieve uitkomst. De variatie in
positieve uitkomsten kan gemeten worden in termen van ge­
zondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Hiervoor worden
PROMs gebruikt.
In klinische trials is het gangbaar om patiënten PROMs
over hun gezondheidstoestand in te laten vullen. De laatste
jaren wordt dit ook steeds vaker routinematig gedaan buiten
de klinische onderzoekssetting. Indien patiënten standaard in
de dagelijkse praktijk wordt gevraagd een PROMs-vragenlijst
in te vullen over hun gezondheidstoestand, wordt dit aan­
geduid als routine outcome measurement (ROM). ROM kan
worden gebruikt voor het vergelijken van de uitkomsten van
verschillende behandelingen binnen een specifieke groep
patiënten, voor het vergelijken van zorgaanbieders en voor
vergelijkingen van uitkomsten van zorg in de tijd, om daar­
mee na te gaan of het gezondheidszorgsysteem zich verbetert.
Voorwaarde is wel dat de afname van PROMs bij dezelfde
patiënt voldoende vaak en op het juiste moment plaatsvindt
en dat adequaat gecorrigeerd wordt voor zorgzwaarte. Deze
zorgzwaartecorrectie is nodig omdat de mogelijk te behalen
uitkomst van een behandeling, de verbetering in kwaliteit van
leven, afhankelijk is van de gezondheid van de patiënt bij aan­
vang van de behandeling. Voor vergelijkingen van uitkomsten
van zorg is correctie voor deze verschillen in de gezondheid
van patiënten bij aanvang van een behandeling noodzakelijk
(Smith en Street, 2013).
Meetinstrumenten om gezondheidsgerelateerde kwa­
liteit van leven te meten, kunnen worden ingedeeld in drie
typen: Specifieke instrumenten, Algemene gezondheidspro­
fielen en Meerdimensionale gezondheidsclassificatiesystemen
met maatschappelijke waarderingen. Deze drie typen meet­
instrumenten meten uitkomsten van zorg, die door patiënten
worden gerapporteerd, en zijn derhalve PROMs.
Specifieke instrumenten richten zich op een specifieke
ziekte of specifiek domein (dimensie van kwaliteit van leven),
zoals bijvoorbeeld pijn. Algemene gezondheidsprofielen zijn
generieke instrumenten die de kwaliteit van leven uitgebreid
beschrijven. Deze instrumenten meten meerdere dimen­
sies zoals fysiek functioneren, zelfzorg, mentaal en sociaal
functio­ eren, en zijn daarom toepasbaar bij verschillende pa­
n
tiënten groepen en bij meerdere aandoeningen. Meerdimen­
sionale gezondheidsclassificatiesystemen met maatschappelij­
ke waarderingen zijn vragenlijsten die patiënten invullen om
hun kwaliteit van leven op meerdere dimensies te beschrij­
ven. Het betreft net als de algemene gezondheidsprofielen
generieke instrumenten die toepasbaar zijn bij verschillende
patiën­engroepen en bij meerdere aandoeningen, maar over
t
het algemeen zijn ze korter dan de algemene gezondheidspro­
fielen met slechts één vraag per dimensie. Voor iedere gezond­
heidstoestand die met deze instrumenten beschreven kan
worden, is een maatschappelijke waardering beschikbaar, een
gewicht – ook wel utiliteit genoemd – dat de kwaliteit van
leven in één getal uitdrukt, gemeten op een schaal van 1 tot
0, ofwel volledige gezondheid tot dood. Hiermee kunnen de
gezondheidseffecten worden uitgedrukt in kwaliteitsgecorri­
geerde levensjaren (QALY’s), een gangbare uitkomstmaat in
economische evaluaties (Drummond et al., 2005).

Jaargang 99 (4691) 14 augustus 2014

PROMs in Engeland

In Engeland worden in het kader van het nationale PROMsprogramma routinematig data verzameld voor vier planbare
interventies, te weten knievervanging, heupvervanging, spat­
aderoperatie en liesbreukoperatie. Dit programma is interna­
tionaal bezien een van de weinige voorbeelden van ROM met
PROMs om zorgaanbieders te vergelijken. Het doel van het
PROMs-programma is om clinici, managers, zorggroepen,
toezichthouders en patiënten te ondersteunen bij de beoor­
deling van de relatieve klinische kwaliteit en de uitkomsten
die aanbieders voor patiënten realiseren. Met de verzamelde
PROMs-data kunnen slechte en goede zorgaanbieders, de
zogenaamde uitbijters, worden geïdentificeerd. Dergelijke
analyses kunnen verbeteringen in kwaliteit faciliteren (De­
partment of Health, 2012a).

Het programma laat zien dat
transparantie over de uitkomsten van zorg in
termen van gezondheidswinst
voor patiënten mogelijk is

Om de uitkomst van de interventies te meten, worden
twee typen PROMs afgenomen. Voor alle vier interventies
vullen patiënten zowel voor als na de behandeling een zoge­
heten EQ-5D in, dat is een meerdimensionaal gezondheids­
classificatiesysteem met maatschappelijke waarderingen. De
patiënten die een heupvervanging ondergaan, vullen daar­
naast een ziektespecifiek instrument voor de kwaliteit van
leven in, de Oxford Hip Score (OHS); de patiënten die een
knievervanging krijgen de Oxford Knee Score (OKS) en de
patiënten die een spataderoperatie ondergaan de Aberdeen
Varicose Veins Questionnaire (AVVQ). Met EQ-5D worden
vijf dimensies gemeten: mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activi­
teiten, pijn en andere klachten, en angst of somberheid. De
antwoorden op de vijf vragen kunnen worden omgezet in een
score op de utiliteitsschaal (Dolan, 1997). Ziektespecifieke
instrumenten zijn ontworpen om gezondheidsaspecten te
meten die relevant zijn voor een specifieke aandoening. Dit
maakt dat deze instrumenten doorgaans veranderingen in de
gezondheidstoestand na een interventie bij de betreffende
aandoening eerder oppikken dan generieke instrumenten zo­
als EQ-5D. Voordeel van de generieke maten is dat gezond­
heidsuitkomsten voor interventies bij verschillende aandoe­
ningen met elkaar vergeleken kunnen worden.
Binnen het PROMs-programma is de voor zorgzwaarte
gecorrigeerde nationale gemiddelde gezondheidswinst de
primaire uitkomstmaat om potentiële uitbijters te identifice­
ren. De gezondheidswinst is de verbetering in kwaliteit van
leven die optreedt na de medische interventie, dat wil zeg­
gen de score op de PROMs bij de nameting minus de score
op de PROMs bij de voormeting. Voor de vergelijking van

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

499

ESB Gezondheidszorg

zorgaanbieders is een uitbijter gedefinieerd als een instelling
die statistisch significant afwijkend scoort van het nationaal
gemiddelde. Instellingen worden geclassificeerd als poten­
tiële uitbijter op basis van statistische analyse. Voor een zin­
volle vergelijking van instellingen is een methodologie voor
zorgzwaartecorrectie­ontwikkeld (Department of Health,
2012b). De methode is erop gericht te corrigeren voor ken­
merken van de patiënt, waaronder het niveau van de preope­
ratieve gezondheid, leeftijd, geslacht en comorbiditeit, die
voorspellende waarde hebben voor de gezondheidswinst voor
zover die niet te beïnvloeden is door de zorgaanbieder.
Resultaten

Het Health and Social Care Information Centre (HSCIC)
publiceert ieder kwartaal informatie over potentiële uitbijters.
Het is de verantwoordelijkheid van de aanbieders om acties te
ondernemen en hun prestaties te verbeteren. Op de website
van het HSCIC (www.hscic.gov.uk/proms-userguide) zijn de
resultaten te vinden voor individuele zorgaanbieders, zowel
in een databestand als op een landkaart waarbij de positieve
en negatieve uitbijters met bijbehorend significantieniveau
zijn aangegeven. Daarnaast zijn de uitbijters ook grafisch
weergegeven middels een zogenoemde funnel plot, een me­
thode waarbij per aanbieder de voor zorgzwaarte gecorrigeer­
de gezondheidswinst wordt afgezet tegen het aantal door de
instelling behandelde patiënten. In deze grafiek zijn eveneens
de betrouwbaarheidsgrenzen aangegeven zodat eenvoudig te
zien is of een ziekenhuis een positieve of negatieve uitbijter is.
In tabel 1 zijn de voorlopige nationale effecten weerge­
geven voor de vier interventies over de periode april 2012
tot en met maart 2013. De nationale, voor zorgzwaarte ge­

Zorguitkomsten in Engelse ziekenhuizen¹

Aantal

Zorgzwaarte
gecorrigeerde score
post-operatief

Zorgzwaarte
gecorrigeerde
gezondheidswinst

Percentage beter

Percentage gelijk

Percentage slechter

tabel 1

20161

0,87

0,09

50

32

18

EQ-5D index

31033

0,79

0,44

90

5

5

OHS

34049

39,22

21,32

97

1

2

EQ-5D index

37890

0,73

0,32

81

10

10

OKS

37283

34,90

16,01

93

1

6

EQ-5D index

4317

0,84

0,09

53

31

16

AVVQ

4566

12,58

-8,37*

83

0

17

Interventie
Uitkomstmaat
Liesbreukoperatie
EQ-5D index
Heupvervanging

Knievervanging

Spataderoperatie

¹Een negatieve score geeft een verbetering van de gezondheidstoestand aan voor de AVVQ.
Bron: Health and Social Care Information Centre, februari 2014

500

corrigeerde gemiddelde gezondheidwinst is de benchmark
voor de zorgaanbieders. De heupvervanging levert de groot­
ste gemiddelde gezondheidswinst op en de liesbreukoperatie
de kleinste. Na de interventie is de gezondheidsgerelateerde
kwaliteit van leven van de liesbreukpatiënten het hoogst met
gemiddeld 0,87 op een schaal waarbij 0 staat voor dood en 1
voor volledig gezond; voor de knievervanging het laagst met
0,73. De liesbreukpatiënten hadden ook vóór de operatie al
een relatief goede kwaliteit van leven, terwijl de patiënten die
een heup- of knievervanging ondergingen, voor de operatie
een relatief slechte kwaliteit van leven hadden.
Ook de scores op de ziektespecifieke instrumenten la­
ten een gezondheidswinst zien. Het percentage patiënten bij
wie een verbetering van de gezondheidstoestand optreedt, is
groter voor de ziektespecifieke instrumenten dan voor de ge­
nerieke EQ-5D. Ziektespecifieke instrumenten richten zich
uitsluitend op symptomen en gezondheidsaspecten die bij de
betreffende aandoeningen horen. Het grootste verschil treedt
op bij de spataderpatiënten. Bij dertig procent van hen laat
EQ-5D geen gezondheidswinst zien, terwijl de AVVQ van
deze patiënten wel wijst op een verbeterde gezondheidstoe­
stand. Overigens laten beide vragenlijsten zien dat een zesde
van de spataderpatiënten aangeeft dat zij er na de operatie
slechter aan toe zijn.
Lessen voor Nederland

Het Engelse PROMs-programma is een voorbeeld van ROM
om zorgaanbieders te kunnen vergelijken op nationaal niveau.
Het programma laat zien dat transparantie over de uitkom­
sten van zorg in termen van gezondheidswinst voor patiënten
mogelijk is. Het maakt uitkomsten van zorg per zorginstel­
ling inzichtelijk voor verschillende partijen binnen de Nati­
onal Health Service (NHS) en faciliteert daarmee kwaliteits­
verbeteringen. Aan de resultaten worden geen financiële
consequenties verbonden. Het PROMs-programma is puur
gericht op het transparant maken van de relatieve kwaliteit
van zorgaanbieders. Het programma loopt nog te kort om te
kunnen zien of de prestaties van aanbieders in de tijd verbete­
ren. Ook is nog niet geëvalueerd in hoeverre de verschillende
partijen de informatie ook daadwerkelijk gebruiken.
Nederland kent geen NHS, maar een zorgstelsel met ge­
reguleerde concurrentie. Ook binnen het Nederlandse zorg­
stelsel is transparantie over de uitkomsten van zorg van belang
voor verzekeraars voor selectieve zorginkoop en voor verze­
kerden om zorgaanbieders te kiezen en een zorgverzekeraar
die deze aanbieders heeft gecontracteerd.
ROM met PROMs vergt een enorme dataverzamelings­
inspanning. De vragenlijsten moeten herhaald bij dezelfde
patiënt worden afgenomen om een verandering in kwaliteit
van leven te kunnen vaststellen. Buiten de klinische onder­
zoekssetting in de reguliere zorgpraktijk is dat een enorme
opgave. Daarnaast moeten voor alle patiënten gegevens be­
schikbaar zijn om een adequate correctie voor zorgzwaarte
toe te passen. In de Nederlandse situatie zou de informatie
voor de zorgzwaartecorrectie, met uitzondering van de score
op de PROMs bij de voormeting, afgeleid kunnen worden uit
de declaratiegegevens van de verzekeraars, zoals dat ook in het
kader van de risicoverevening gebeurt. Onvolledige gegevens
zijn onbruikbaar in de analyse van de vergelijking van aanbie­
ders, terwijl voor een betrouwbare vergelijking wel voldoende

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

Jaargang 99 (4691) 14 augustus 2014

Gezondheidszorg ESB

patiënten per aanbieder nodig zijn. Voor de analyse van fun­
nel plots in Engeland geldt bijvoorbeeld een ondergrens van
dertig waarnemingen. De Nederlandse situatie waarbij meer­
dere concurrerende verzekeraars zorgaanbieders contracteren
zal de dataverzameling en analyse mogelijk nog complexer
maken dan binnen de NHS in Engeland en vraagt om een
coördinerende partij met doorzettingsmacht, zoals het kwa­
liteitsinstituut.
Het Engelse PROMs-programma beperkt zich tot plan­
bare chirurgische ingrepen. Deze interventies lenen zich
goed voor uitkomstmeting met PROMs. De keuze van de
momenten om patiënten te vragen PROMs in te vullen ligt
voor de hand, voor en na de ingreep op het moment dat pati­
ënten hiervan hersteld zijn en het gezondheidseffect kan zijn
opgetreden. Idealiter worden ook de effecten op de kwaliteit
van leven van zorg voor chronisch zieken over de hele keten
routinematig in kaart gebracht. Deze zorg kan zowel in het
ziekenhuis als in de eerste lijn worden gegeven. De keuze van
de meetmomenten, zodanig dat veranderingen in de kwaliteit
van leven opgemerkt kunnen worden, is bij zorg voor chro­
nisch zieken een stuk lastiger. De dataverzameling voor de
uitkomstmeting zal een nog grotere inspanning en coördina­
tie vergen. Hoe meer meetmomenten en betrokken zorgaan­
bieders, des te groter de kans op onvolledige data.
Wanneer deze obstakels weggenomen kunnen worden,
zouden de resultaten van het PROMs-programma in het Ne­
derlandse zorgstelsel een rol kunnen spelen bij de selectieve
zorginkoop. Bij positieve uitbijters om na te gaan wat heeft
bijgedragen aan de goede resultaten. Zeker als een ziekenhuis
een positieve uitbijter is bij meerdere interventies over een
langere periode, versterkt dit de onderhandelingspositie ten
opzichte van de zorgverzekeraar. In het geval een ziekenhuis
een negatieve uitbijter is, zal de zorgverzekeraar de oorzaak
willen weten en met het ziekenhuis afspraken willen maken
hoe de uitkomsten van zorg verbeterd worden. Ziekenhuizen
die niet of nauwelijks in de resultaten voorkomen, hebben
ook iets aan de zorgverzekeraar en patiënten uit te leggen.
Betekent dit dat een ziekenhuis een bepaalde interventie zo
weinig uitvoert of is er iets anders aan de hand?
De zorgverzekeraars hebben onderzoek naar praktijk­
variatie gebaseerd op declaraties laten uitvoeren en openbaar
gemaakt. Het gaat om verschillen tussen aanbieders in het
aantal keren dat een operatie plaatsvindt bijvoorbeeld bij ca­
taract, liesbreuk, knie- en heupvervanging. Zorgverzekeraars
Nederland (2014) geeft aan dat de gegevens over praktijkva­
riatie kwaliteitsinformatie verschaffen over het proces en de
structuur van de zorg, maar niet over de uitkomst van de zorg.
Informatie zoals verzameld in het Engelse PROMs-program­
ma zou een waardevolle aanvulling kunnen zijn op de infor­
matie over praktijkvariatie en voor de interpretatie ervan.
In Engeland worden de resultaten van het PROMs-pro­
gramma openbaar gemaakt en zijn ook geschikt als keuzebe­
palende informatie voor patiënten. Voor patiënten is het van
belang bij de keuze van ziekenhuis te weten wat een behande­
ling andere patiënten heeft opgeleverd in termen van kwali­
teit van leven. Een aandachtspunt daarbij is wel dat dergelijke
informatie op een voor patiënten begrijpelijke wijze ontsloten
wordt. Zo spreekt een percentage patiënten met een signifi­
cante verbetering patiënten meer aan dan een gezondheids­
winst gemeten op een utiliteitsschaal (Hildon et al., 2012).
Jaargang 99 (4691) 14 augustus 2014

Conclusie

Het meten van uitkomsten van zorg met PROMs moet ge­
zien worden als een aanvulling op klinische uitkomstmaten
zoals sterftecijfers en de bestaande procesindicatoren voor
kwaliteit van zorg en klanttevredenheid en ervaringen van de
patiënt, en tezamen vormen deze indicatoren de brede, maar
samenhangende set van kwaliteits- en uitkomstindicatoren,
waar Eijkenaar (2013) voor pleit. Met toegankelijke informa­
tie over deze set indicatoren komt de transparantie tot stand
die concurrentie op basis van kwaliteit en selectieve zorgin­
koop mogelijk maakt en patiënten informatie geeft om aan­
bieders te kiezen en verzekeraars die deze aanbieders hebben
gecontracteerd. Het verzamelen, analyseren en voor iedereen
toegankelijk maken van PROMs-data – om te beginnen
voor planbare interventies – is een gemeenschap­ elijke uit­
p
daging voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De minister
als systeemverantwoordelijke voor het zorgstelsel kan het
kwaliteits­nstituut hierbij een coördinerende en faciliterende
i
rol geven. Al was het alleen maar om te voorkomen dat ie­
dere zorgverzekeraar en zorgaanbieder gaat werken met eigen
PROMs. Transparantie over uitkomsten van zorg voor pati­
ënten is niet gebaat bij een wildgroei aan PROMs.

Literatuur
Department of Health (2012a) PROMS in England, a methodology for identyfying potential outliers. Document op www.gov.uk.
Department of Health (2012b) PROMS in England, the case-mix adjustment methodology. Document op www.gov.uk.
Dolan, P. (1997) Modeling valuations for the EuroQol health states. Medical Care, 35(11),
1095–1108.
Drummond, M.F. et al. (2005) Methods for economic evaluation of health care programmes. Oxford: Oxford University Press.
Eijkenaar, F. (2013) Pay-for-performance for healthcare providers, design, performance measurement, and (unintended) effects. Proefschrift. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam.
Hildon, Z. et al. (2012) Clinicians’ and patients’ views of metrics of change derived from patient reported outcome measures (PROMs) for comparing providers’ performance of surgery. BMC Health Services Research, 12, 171.
Kleef, R. van, E. Schut en W. van de Ven (2014) Evaluatie zorgstelsel en risicoverevening: acht
jaar na invoering Zorgverzekeringswet: succes verzekerd? Rotterdam: Erasmus Universiteit, instituut Beleid en Management Gezondheidszorg.
Smith P.C. en A.D. Street (2012) On the uses of routine patient-reported health outcome
data. Health Economics, 22, 119–131.
Tweede Kamer (2011) Motie van het lid Smilde c.s. Vaststelling van de begrotingsstaten van het
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2012. 33 000( XVI/45).
Zorgverzekeraars Nederland (2014) Praktijkvariatierapport 7. Electieve zorg aandoeningen. Rapport op zn.nl.

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

501