Gezond nieuwjaar
Na de maand van marsepein, chocola, kerststol, kalkoen, oliebollen, appelflappen en bittere kou is het
gebruik elkander een gezond nieuwjaar toe te wensen. Dit lijkt me tevens een goed moment enkele bijzondere kenmerken van de gezondheidszorg de revue te laten passeren.
Nederland geeft minstens een kwart minder uit
aan gezondheidszorg (9% van het nationale inkomen) dan de Verenigde Staten (ruim 12%). Gezien
de uitstekende gezondheid van het merendeel van
de Nederlandse bevolking lijken we op macroniveau waar voor ons geld te krijgen. Het is het aannemelijk te veronderstellen dat gezondheidszorg een
luxe goed is, zodat naarmate de welvaart stijgt, men
een steeds groter percentage van het nationale inkomen aan gezondheidszorg wil besteden. We moeten
dus niet te veel klagen over stijgende kosten van de
gezondheidszorg, want dit is wat de mensen willen.
De vraag is echter of de gezondheidszorg op de
doelmatigste wijze aan het volk wordt aangeboden.
Indien we immers de gezondheidszorg op microniveau beschouwen, valt op dat de meeste lieden die
in deze bedrijfstak werken bij hoog en bij laag ontkennen dat de gezondheidszorg ‘business’ is. Men
vindt het onesthetisch naar het rendement van medische verrichtingen te kijken. Er wordt bij voorbeeld
relatief weinig gekeken naar het aantal jaren, gecorrigeerd voor de kwaliteit van het leven (QALY’s),
dat een patient langer leeft na een medische verrichting en de kosten hiervan. Doelmatigheid vereist dat
het aantal QALY’s per gulden voor de verschillende
medische verrichtingen gelijk is. Er zal bij voorbeeld
best wel wat welvaartswinst te behalen zijn door
voor hetzelfde budget minder open-hartoperaties te
verrichten en meer preventie aan te bieden. Winst
maken, marketing, management en concurrentie
zijn zaken waar de gezondheidszorg de komende jaren steeds meer mee te maken zal krijgen. De kunst
is voorwaarden te scheppen die zo min mogelijk ten
koste van solidariteit gaan.
De gezondheidszorg wordt gekenmerkt door
‘dommen’ en ‘wijzen’. De dommen zijn de patienten
die weinig verstand van kwalen en ziekten hebben.
De wijzen bestempelen huis-, tuin- en keukenkwaaltjes met een Latijns woord waar de dommen niets
van begrijpen. Mijn schouderpijntje werd ooit een
‘periathritis humeroscapularis’ genoemd. Geen wonder dat ik me zorgen maakte. De wijzen zijn in een
positie de dommen allerlei kwalen aan te praten,
zeker gezien het feit dat de wijzen per behandeling
worden betaald en de dommen de rekening zelf
niet gepresenteerd krijgen. Patienten hadden bovendien tot voor kort geen idee wat de behandeling
van nun kwaal kost.
De vraag naar gezondheidszorg wordt bepaald
door het aanbod. Indien een patient van de laatste
technische mogelijkheden op de hoogte wordt gesteld dan zal hij of zij alles op alles zetten daarvan te
kunnen profiteren. De grootste concentratie van psy-
ESB 6-1-1993
chiatrische patienten vindt men in
Amsterdam en Velzen. Het is geen
toeval dat in Amsterdam en Velzen
meer psychiaters werken dan elders
in Nederland. In de meeste sectoren
van de economic daarentegen is het
de consument die beslist wat geproduceerd moet worden: het aanbod
sluit dan aan bij een behoefte. De
gezondheidszorg is (samen met de
landbouw en zijn prijsgaranties tot
nu toe) een uitzondering op de manier waarop zaken wordt gedaan in
de rest van de economic. Omdat
het aanbod de vraag bepaalt, is het
niet verrassend dat het aantal specialisten van 2.891 in 1956 tot 12.266 in
F. van der Ploeg
1988 gegroeid is, terwijl het aantal huisartsen in die
tijd slechts van 4.527 tot 6.388 toenam. Wellicht moeten specialisten niet meer per verrichting maar per
ziekte of per uur betaald worden.
De gezondheidszorg wordt geteisterd door onbedoeld gebruik (‘moral hazard’). Omdat men toch verzekerd is, laat men de voordeur wat vaker open
staan en bestaat er het gevaar dat men te veel gebruik maakt van de gezondheidszorg. Dit kan men
enigszins voorkomen door het invoeren van een eigen risico. De verzekeraars hebben immers niet voldoende informatie om vast te stellen of medici en
patienten eigenlijk gebruik van de gezondheidsvoorzieningen maken. Dit argument geldt met name
voor de ‘cure’ en niet voor de ‘care’, zodat zorg voor
bij voorbeeld verstandelijk gehandicapten niet blootgesteld moet worden aan een eigen risico. De gezondheidszorg kampt ook met het probleem van
averechtse selectie. Indien alles aan de markt wordt
overgelaten, komen de zwakkeren niet meer aan
bod. Ze moeten dan een hogere premie betalen of,
zoals veel mensen aan de onderkant in de Verenigde Staten, kunnen zich dat niet veroorloven. Het
Amerikaanse model kent veel premiedifferentiatie
en is vrij hard, terwijl het Rijnlandse model gekenmerkt wordt door meer solidariteit.
Naast deze informatiemonopolies en -problemen is er sprake van gewone kartels in de gezondheidszorg. Ik denk hierbij aan vestigingsvergunningen, gedwongen nering en tering, prijsafspraken, en
belangengroepen. Er is een grote kans dat de mensen een oor wordt aangenaaid door monopolistische aanbieders van gezondheidszorg. Men kan immers niet van goede wil uitgaan. Dit is waarom we
in Nederland naar een systeem van gereguleerde
concurrentie in de gezondheidszorg moeten streven
wat goede basisvoorzieningen voor iedereen garandeert. Gezien de toenemende vergrijzing en ontgroening, is het des te belangrijker dat snel vorderingen
worden gemaakt met het plan-Simons.