Ethische dilemma’s in het nieuwe zorgstelsel
Aute ur(s ):
Brouw er, W.B.F. (auteur)
Schut, F.T. (auteur)
De auteurs zijn werkzaam b ij het Instituut voor Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam.
Ve rs che ne n in:
ESB, 86e jaargang, nr. 4314, pagina D7, 14 juni 2001 (datum)
Rubrie k :
Dossier: Zorgvuldig vernieuw en
Tre fw oord(e n):
zorg
In een vraaggestuurd zorgstelsel kan de overheid nog maar op één manier de collectieve zorguitgaven beheersen: via de omvang en de
samenstelling van het basispakket. De verantwoordelijkheid voor de uitgaven wordt dan immers overgeheveld naar de
zorgverzekeraars om gereguleerde concurrentie te kunnen bewerkstelligen. De druk op de overheid om het basispakket te beperken
zal hierdoor waarschijnlijk toenemen. Het opstellen van operationele, maatschappelijk aanvaardbare criteria om te bepalen wat wel en
wat niet in het basispakket komt, wordt daarmee steeds urgenter. Tien jaar geleden heeft de commissie-Dunning een viertal criteria
ontwikkeld, maar van een operationalisering daarvan is het nog niet gekomen 1. Wel wordt voor de bepaling van de relatieve
wenselijkheid van verschillende medische technologieën steeds meer gebruik gemaakt van economische evaluaties. Economische
evaluaties kunnen inzicht geven in de kosten en de effecten van een bepaalde ingreep, vanuit een maatschappelijk perspectief. Dit
houdt in dat alle kosten en effecten die waar dan ook in een maatschappij optreden, worden meegenomen, ook kosten buiten de
gezondheidszorg zoals productieverliezen en informele zorg 2. Hoewel economische evaluatiestudies belangrijke informatie kunnen
opleveren voor de besluitvorming, blijft de weging van maatschappelijke baten en kosten een politieke aangelegenheid, wegens de
onmogelijkheid om een sociale welvaartsfunctie te bepalen.
De overgang van aanbodregulering naar vraagsturing zal leiden tot een verschuiving van rantsoeneringsbeslissingen van macro- naar
microniveau, wat belangrijke ethische implicaties kan hebben. Ten eerste zullen verzekeraars bij kostenbeheersing niet zozeer het
maatschappelijk perspectief maar het eigen belang als uitgangspunt hanteren. Indien beide belangen niet sporen, kan dit leiden tot
maatschappelijk ongewenste effecten. Zo zouden zorgverzekeraars weinig energie kunnen steken in het organiseren van goede
zorgverlening voor minder in het oog lopende ziektebeelden, zoals psychogeriatrische aandoeningen.
Zorgverzekeraars zullen meer invloed krijgen op de zorgverlening en zelfs met zorgverleners samen kunnen gaan in verticaal
geïntegreerde ‘managed care organisaties’ (MCO’s). Deze organisaties zijn in de Verenigde Staten inmiddels uitgegroeid tot de dominante
wijze van verstrekken en verzekeren van gezondheidszorg. Voor zorgverleners kan dit leiden tot belangenconflicten indien de belangen
van de patiënt botsen met die van de zorgverzekeraar 3. Het gevaar daarbij is dat de verzekeraar teveel op de stoel van de zorgverlener
gaat zitten en omgekeerd. Vooral bij onvoldoende informatie over de kwaliteit van de geleverde zorg bestaat het risico dat de
zorgverzekeraar te eenzijdig nadruk legt op kostenbeheersing, teneinde een concurrerende premie te kunnen stellen. De druk van
werkgevers op MCO’s om via ‘managed care’ de kosten van zorg te beteugelen heeft in de Verenigde Staten geleid tot een groeiende
maatschappelijke ongerustheid. Deze ‘managed care backlash’ heeft inmiddels geleid tot allerlei regelgeving om de positie van patiënten
en zorgverleners te verstevigen. Ook op dit punt blijkt een adequate regulering van marktwerking in de zorgsector onmisbaar. Van
cruciaal belang is dat naast informatie over de prijs ook informatie over kwaliteit van zorg publiek toegankelijk wordt. Thans hebben zelfs
de zorgverzekeraars maar weinig toegang tot informatie over kwaliteit van zorg. Zo stelde de directeur van Zorgverzekeraars Nederland
onlangs dat ziekenhuizen nog steeds gesloten bolwerken zijn en geen buitenstaander inzicht krijgt in hun kwaliteitssystemen 4.
Voorzover verzekeraars meer openheid niet zelf kunnen afdwingen, ligt hier een publieke taak.
Verder kunnen ongelijke machtsposities aan de vraagzijde leiden tot een ongelijke behandeling. Zo zijn op de huidige particuliere
verzekeringsmarkt collectief verzekerden voor eenzelfde polis veel goedkoper uit dan individueel verzekerden 5. Indien in een toekomstig
stelsel meer variatie in aanbod wordt toegestaan, zouden deze verschillen in marktmacht niet alleen kunnen leiden tot verschillen in
premie maar ook tot verschillen in kwaliteit van zorg. Wederom is het aan de politiek om te bepalen of en in hoeverre premiekortingen en
exclusieve zorgarrangementen voor collectiviteiten worden toegestaan.
Een nieuw zorgstelsel stelt de samenleving voor nieuwe ethische vragen. Duidelijk is dat een sterke(re) markt vraagt om een sterke(re)
overheid, die de markt bijstuurt in economisch en ethisch verantwoorde richting.
Dossier Zorgvuldig vernieuwen
Voorwoord
E. Borst-Eilers, ten geleide: Zorgvuldig vernieuwen
Inleiding
P.A. van Lieshout: Stelselmatig herzien
E.H.J. Bassant, reactie: Het gaat toch echt om meer markt
Het pakket: wie krijgt welke zorg?
W.B.F. Brouwer en F.T. Schut, kader: Ethische dillemma’s in het nieuwe zorgstelsel
A. Boer: Wie krijgt welke zorg?
W.A. Roobol, reactie: De klant centraal
J.F. Bolweg, kader: Niet kunnen kiezen heeft ook zo zijn voordelen!
De financiering: wie betaalt?
P.P.T. Jeurissen en T.E.D. van der Grinten: Zorg-for-profit onderzocht
F.T. Schut: Grote sprong voorwaarts
C.A. de Kam: Zorgen om het zorgbudget
A.H.J. Kolnaar, reactie: Een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen
De sturing: wie bepaalt?
R.C.M.H. Douven, E.S. Mot en E.W.M.T. Westerhout: Gereguleerde concurrentie, te mooi om waar te zijn?
K.G.H. Okma: Over wortels en stokken
S.J.G. van Wijnbergen, reactie: Niet sleutelen, maar implementeren
A.W. Kist en H.E. Akyürek-Kievits, kader: De rol van de nma in de gezondheidszorg
Epiloog
S.G. van der Lecq, epiloog: Zorgen in de toekomst
1 Zie voor een eerste aanzet tot een operationalisatie van het noodzakelijkheidscriterium: E.A. Stolk, E.S. Goes, E.T. Kok en J.J. van
Busschbach, Uitwerking criteria noodzakelijkheid, eigen rekening en verantwoording en lifestyle, in: W.G.M. Toenders, Breedte
geneesmidelenpakket, CVZ, Amstelveen, 2001.
2 W.B.F. Brouwer, Time and time costs in economic evaluations: taking a societal perspective, Proefschrift, Erasmus Universiteit
Rotterdam, 1999.
3 J.L. Verheijde, Responsibility and health care: who cares, proefschrift, Rijksuniversiteit Groningen, 1999.
4 S. van Delft, Martin Bontje: weg met het budgettair kader, Zorgvisie, jaargang 5, 2001, blz. 22-25.
5 F.T. Schut, Collectieve ziektekostenverzekeringen voor werknemers, Stichting FNV Pers, Amsterdam 2000.
Copyright © 2001 – 2003 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)