ECONOMIE
rezondheidszorg
De noodzaak
van het
plan-Simons
Het plan-Simons ligt onder vuur. De
toenemende kritiek op de wijze van
invoering van de stelselwijziging gezondheidszorg wordt alom dankbaar
aangegrepen om het plan als geheel
weer ter discussie te stellen. De vele
belangengroeperingen die onze gezondheidszorg rijk is trekken nog
eens alle registers open om de daadwerkelijke invoering op de valreep
te dwarsbomen. Uit de kakofonie
van kritiek valt op te maken dat de
stelselwijziging moet leiden tot ‘Engelse’ dan wel ‘Amerikaanse toestanden’, waarbij staatssecretaris Simons
beurtelings staatsdirigisme en een
onverantwoord ‘laissez faire’-beleid
wordt verweten. Volgens het door
particuliere verzekeraars geschetste
Engelse scenario zal het plan-Simons
‘afglijden’ tot een ‘klassieke’ volksverzekering, waarbij voorzieningen
worden gerantsoeneerd doordat de
overheid het macrobudget van de
verzekeraars aan banden legt. Daarentegen vrezen werkgevers dat de in
het plan-Simons voorgestane marktwerking zal leiden tot een onbeheersbare kostenstijging, analoog
aan de situatie in de Amerikaanse gezondheidszorg. Om de verwarring
complect te maken eist het CDA nu
juist vanwege de noodzaak tot kostenbeheersing meer ruimte voor
marktwerking. De overvloed aan kritiek op het plan-Simons gaat dus gepaard met een opmerkelijk gebrek
aan consistentie.
De discussie over de merites van het
plan-Simons wordt gedomineerd
door de gevolgen op korte termijn,
zoals het al dan niet optreden van
technische invoeringsproblemen, de
wijzigende koopkrachtplaatjes en de
welhaast semantische discussie over
collectieve-lastendruk. Illustratief
voor de politieke bijziendheid is de
door het CDA gewenste proeftijd
van een jaar waarbinnen zou moeten worden aangetoond dat de doorgevoerde veranderingen leiden tot
kostenbeheersing. Miskend wordt
dat het bij het plan-Simons gaat om
een fundamentele herordening van
een belangrijk onderdeel van het
stelsel van sociale zekerheid, waarbij de effecten op de zorgverlening
pas op langere termijn zichtbaar zullen zijn. Met de stelselwijziging
wordt een ingrijpende herverdeling
van verantwoordelijkheden over de
publieke en private sector aangebracht. De uitvoering van een verplichte volksverzekering wordt overgelaten aan de markt binnen door
de overheid bepaalde spelregels.
Kostenbeheersing
De voorgestelde modernisering van
de structuur en financiering van de
gezondheidszorg is noodzakelijk om
in de toekomst aan de veranderende
en toenemende vraag naar zorg te
kunnen voldoen. Door gestage ontwikkelingen in de medische technologic, de sterk toenemende behandelingsmogelijkheden en de groeiende
differentiatie in vraag naar zorg
wordt de organisatie van de gezondheidszorg steeds complexer en dus
steeds moeilijker van bovenaf te besturen. Ook de sterk gecentraliseerde gezondheidszorgsystemen van de
andere OESO-landen worden in toenemende mate geconfronteerd met
problemen die vergelijkbaar zijn met
die van centraal geleide economieen. Tal van OESO-landen bezinnen zich daarom thans op een aanpassing van hun stelsel van sociale
ziektekostenverzekering .
De ontwikkeling van de stelsels van
sociale ziektekostenverzekeringen
lijkt daarmee in een nieuwe fase te
zijn aangeland. Aanvankelijk lag de
nadruk op het realiseren van financiele toegankelijkheid tot gezondheidszorgvoorzieningen voor de totale bevolking. Rond 1970 hadden alle
OESO-landen, uitgezonderd de VS,
deze doelstelling grotendeels bereikt
door de invoering van inkomensafhankelijke collectieve financiering.
Mede dank zij de sociale ziektekostenverzekering kon de opbouw van een
kwalitatief hoogwaardige gezondheidszorg worden gerealiseerd.
Sinds midden jaren zestig namen de
kosten van gezondheidszorg veel
sneller toe dan het nationaal inkomen. Vooral in landen waar de
gezondheidszorg niet uit belastingmiddelen maar uit sociale-verzekeringspremies werd betaald had de
overheid geen enkele invloed op de
explosieve uitgavenstijging. Zeker
toen de economische groei begon te
stagneren en de collectieve-lastendruk gestaag opliep werd kostenbeheersing in de gezondheidszorg een
politieke prioriteit. Het streven naar
macro-kostenbeheersing vertaalde
zich in een centrale planning van de
produktiecapaciteit, budgettering
van instellingen en regulering van
prijzen en inkomens. Afgemeten aan
de ontwikkeling van het beslag van
gezondheidszorg op het nationaal inkomen heeft dit beleid zijn vruchten
afgeworpen. De kosten van gezondheidszorg in de OESO-landen namen 1975 tot 1989 gematigd toe van
gemiddeld 6,5 tot 7,4% van het bbp
(in Nederland van 7,7% tot 8,3%)2.
Sinds eind jaren tachtig lopen de
meeste OESO-landen op tegen de
grenzen van de toegepaste methoden van kostenbeheersing. De in de
expansiefase ontstane rek in het systeem is door de stringente planning,
budgettering en inkomensregulering
nagenoeg verdwenen. Nu het ‘overtollige vet’ uit het bestaande systeem
lijkt te zijn verwijderd, dreigt een
voortzetting van het traditionele kostenbeheersingbeleid langzamerhand
contraproduktief te worden. Niet alleen blijken de kosten steeds moeilijker beheersbaar, ook dreigt voortzetting van het huidige beleid afbreuk
te doen aan de kwaliteit van de zorgverlening. De groeiende wachtlijsten
en personeelstekorten in de verplegende en verzorgende sector vormen tekenen aan de wand. De overheid en ‘het veld’ raken steeds meer
verstrikt in een krampachtig kat-enmuisspel van het opsporen en weer
dichten van mazen in de regelgeving. De opeenstapelende regelgeving belemmert innovaties in de organisatie van de zorgverlening en
noodzakelijke herallocatie van middelen tussen sectoren. De keerzijde
van de centrale aanbodregulering is
dus het geringe aanpassingsvermogen van het systeem.
Doelmatigheid
Gedurende de jaren tachtig is de aandacht dan ook geleidelijk verschoven van kostenbeheersing op macroniveau naar mogelijkheden tot
verbetering van doelmatigheid op
microniveau. De ontwikkeling van
het sociale ziektekostenstelsel is
daarmee beland in een volgende
fase, die kan worden getypeerd door
het streven naar een vergroting van
1. J.W. Hurst, Reforming health care in seven European nations, Health Affairs,
vol. 10, nr. 3, 1991, biz. 7-21.
2. G.J. Schieber en J.-P. Poullier, Overview of International Comparisons of
Health Care Expenditures, Health Care
Financing Review, Annual Supplement
1989, biz. 1-7.
DEZE WEEK
micro-economische efficientie onder
handhaving van financiele toegankelijkheid en kostenbeheersing.
Internationaal loopt Nederland in
deze ontwikkeling (nog) voorop, alhoewel recente hervormingen van
de Britse National Health Service in
dezelfde richting gaan. In verschillende andere landen worden de ontwikkelingen in de Nederlandse en
Britse gezondheidszorg met argusogen gevolgd en worden analoge
hervormingen voorgesteld.
Met het plan-Simons beoogt de overheid de voorwaarden te scheppen
voor een vergroting van de doelmatigheid van de organisatie van de
zorgverlening. Noodzakelijk is dat
zorgverleners, instellingen en verzekeraars hiertoe voldoende stimulansen, verantwoordelijkheden, instrumenten en speelruimte krijgen. In
het huidige systeem ontbreken deze
voorwaarden volledig. Ziekenfondsen kregen tot voor kort de medische kosten van hun verzekerden
achteraf volledig vergoed en zijn gebonden aan een zeer gedetailleerd
omschreven verstrekkingenpakket
en aan uniforme contracten met alle
erkende zorgverleners en instellingen uit hun werkgebied. Voorts is
het ziekenfondsen verboden arbeidsovereenkomsten met zorgverleners
aan te gaan of eigen instellingen te
exploiteren. Hun beleidsvrijheid is
dus zeer beperkt, het ondernemersrisico afwezig en stimulansen voor
doelmatigheid minimaal.
Particuliere ziektekostenverzekeraars hebben weliswaar meer speelruimte, maar maken daarvan beperkt gebruik. Tot op heden hebben
zij zich voornamelijk gericht op polis- en premiedifferentiatie met als
belangrijkste oogmerk een zo gunstig mogelijk verzekerdenbestand
binnen te halen. De maatschappelijke toegevoegde waarde van deze activiteiten is gering, zo niet negatief.
Met een doelmatige organisatie van
de zorgverlening en schadelastbeheersing hebben de meeste particuliere verzekeraars zich nauwelijks beziggehouden. Hun vaak zeer geringe
regionale marktaandelen bieden ook
weinig mogelijkheden voor onderhandelingen met zorgverleners en instellingen op lokaal niveau.
Ten slotte ontbreekt het ook bij zorgverleners en instellingen aan stimulansen om de doelmatigheid van de
zorgverlening te vergroten. Ongeacht hun werkwijze zijn zij immers
verzekerd van een uniform contract.
Bovendien gaat van de honoreringswijze evenmin een prikkel tot doel-
ESB 6-11-1991
matig handelen uit. Het honorarium
van specialisten is gekoppeld aan
het aantal verrichtingen, terwijl huisartsen voor ziekenfondsverzekerden
een vast bedrag ontvangen, wat aanzet tot doorverwijzen. Activiteiten
ter bevordering van een doelmatige
zorgverlening kunnen door verzekeraars vaak niet worden gehonoreerd
omdat zij buiten het kader vallen
van de gedetailleerd omschreven verstrekkingenpakketten.
Gezamenlijk verantwoordelijk
Invoering van de stelselwijziging betekent het einde van het risicoloze
ondernemerschap in de gezondheidszorg. Ziekenfondsen en particuliere verzekeraars krijgen de rol van
intermediair tussen vragers en aanbieders van zorg. Hun primaire taak
wordt het contracteren en organiseren van doelmatige zorgverlening
ten behoeve van hun verzekerden.
Zij krijgen daartoe een budget dat afhankelijk is van het ziekterisico van
hun verzekerden. Het budget dekt
gemiddeld 86% van de kosten van
de basisverzekering (waarmee 96%
van de kosten van gezondheidszorg
en maatschappelijke dienstverlening
verzekerd zijn). De overige 14% van
de kosten van de basisverzekering
kunnen verzekeraars binnenhalen
via een nominale premie of doorsluizen aan de verzekerden via een algemeen of specifiek eigen risico. Deze
nominale premie kan per verzekeraar verschillen en biedt dus de mogelijkheid voor prijsconcurrentie.
Via het contracteren en organiseren
van doelmatige zorgverlening kan
een verzekeraar onder zijn budget
blijven en het surplus eventueel vertalen in een lagere nominale premie.
Bij de ‘inkoop’ van zorg krijgen verzekeraars aanzienlijke vrijheid door
de geleidelijke deregulering van de
tariefstelling en de capaciteitsplanning, de afschaffing van de contracteerverplichting voor ziekenfondsen
en een functionele omschrijving van
de wettelijke zorgaanspraken van de
basisverzekering. De functionele
pakketomschrijving houdt in dat, anders dan in de huidige Ziekenfondswet, niet langer wordt bepaald waar
en door wie zorg moet worden verleend, maar uitsluitend welke zorg
moet worden verleend.
De concrete vertaling van wettelijke
zorgaanspraken in polisvoorwaar-
den is de gezamenlijke verantwoordelijkheid van verzekeraars, aanbieders en verzekerden. Hierdoor
ontstaat ruimte voor tal van zaken
die binnen de huidige wettelijke ka-
ders niet of nauwelijks mogelijk zijn,
zoals gecoordineerde inkoop van
medicijnen en medische hulpmiddelen, geformaliseerd overleg tussen
huisartsen en specialisten en het
creeren van hotelfaciliteiten voor
mensen die bij gebrek aan alternatief ten onrechte in een ziekenhuis
verblijven. Naast prijsconcurrentie
biedt de grote speelruimte in polisvoorwaarden de mogelijkheid voor
concurrentie op kwaliteit en service.
Voor de huidige ziekenfondsen betekent de stelselwijziging een radicale
verandering. Door de opheffing van
hun territoriale monopolie, de mogelijkheid tot premie- en polisdifferentiatie, de afschaffing van het verschil
met particuliere verzekeraars en de
keuzevrijheid voor verzekerden krijgen zij vergaande financiele en beleidsmatige verantwoordelijkheid.
De suggestie dat “in feite alle ziektekostenverzekeraars het karakter van
ziekenfondsen krijgen”, zoals die vervat zou zijn in het nog vertrouwelijke advies van de Raad van State3,
lijkt dan ook misplaatst.
Conclusie
De besluiteloosheid over sociale
ziektekostenverzekering kent een
lange traditie. Na het eerste Ontwerp
Ziekteverzekering van Kuyper uit
1904, zouden nog negen wetsontwerpen sneuvelen door de talrijke
belangentegenstellingen in het (mijnen)veld van de gezondheidszorg,
alvorens door de Duitse bezetter in
1941 het Ziekenfondsenbesluit werd
opgelegd. Hoewel direct na de tweede wereldoorlog iedereen van mening was dat het Duitse besluit zo
spoedig mogelijk moest worden vervangen, zou het wederom twintig
jaar duren voordat, dank zij een
krachtig bewindsman als Veldkamp,
in 1966 de Ziekenfondswet in werking trad en de fundamenten voor
de AWBZ werden gelegd. Nu, wederom 25 jaar later, moet blijken of het
duo Simons-Lubbers in staat is om
de noodzakelijke modernisering van
de sociale ziektekostenverzekering
door te voeren of dat zij het zoveelste slachtoffer worden van de ‘logic
of collective action’ in de gezondheidszorg.
F.T. Schut
De auteur is verbonden aan het Instituut
voor Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam.
3. NRCHandelsblad, vrijdag 1 november
1991, biz. 1.
• i 1123