Fisconomie
Kostenbeheersing
Tot die eigenschappen behoort in de
eerste plaats de overheersende invloed
van het aanbod. Daardoor kan het
marktproces over het algemeen niet naar
behoren functioneren. De aanbieders
beslissen namens en ten behoeve van de
vragers over hun eigen produktie en
daarmede over hun inkomsten. De sterke
positie van de aanbieders leidt er voorts
toe dat verbetering van de medische
technologie slechts kostenverhogend
werkt 2). Voor de huidige situatie geldt
voorts dat het tariefstelsel (betaling per
verrichting) een prikkel tot overproduktie bevat terwijl in het aan de bekostiging
via verzekering inherente declaratie- en
omslagsysteei
onvoldoende tegenkrachten zitten. Het invoegen van de
verzekeringsschakel in de keien ,,beslissen, betalen en gebruiken” is in de gezondheidssector onvermijdelijk (tenzij
gekozen zou zijn voor een volledige bekostiging uit de overheidskas) maar is
nauwelijks bevorderlijk voor een goede
afweging. Kortom, de combinatie van
medische ethiek. medische technoloeie
“
en het economische rationeel handelen
van de aanbieders leidt in het marktmodel tot een opwaartse druk op de kosten 3). Inschakeling van het budgetproces zal deze onevenwichtigheden niet
geheel kunnen wegnemen. Het gebruik
zal altijd in belangrijke mate afhangen
van het oordeel van de medici.
De tweede eigenschap die van belang is
betreft het dienstenkarakter van de prestaties der zorgverleners. Standaardisatie
en daarmede planning van diensten is
moeilijk. Zowel bij particuliere bekostiging als bij publieke bekostiging zal men
voor het probleem staan van het normeren van de geleverde prestaties. Hoewel
het budgetmechanisme om die reden
geen soepele toepassing zal kunnen vinden kan aan bepaalde budgetteringstechnieken die voor de medische sector zijn
ontwikkeld, zoals ,,disease casting”, het
voordeel van de twijfel worden gegund.
Het overheidsingrijpen is traditioneel
gericht op het bewaken van de kwaliteit
en de toegankelijkheid van voorzieningen. Daarnaast is in toenemende mate
behoefte ontstaan aan inzicht in en toezicht op de efficiency en de effectiviteit
van het medisch handelen. Het zinvol
beheersen van kostenontwikkelingen
wordt pas mogelijk als de betekenis van
de gestelde maximale bedragen bekend is
in termen van hoeveelheden, kwaliteiten
Zou de uitbundige groei van de medische kosten tot het verleden behoren
zodra de gezondheidszorg volledig via de
rijksbegroting bekostigd en beheerst
wordt? Het is een illusie om dat te denken. Ook binnen de budgetsector doen
zich, als bekend, moeilijk te sturen kostenontwikkelingen voor. Bovendien is
het probleem niet alleen gelegen bij de bekostigingswijze als zodanig. Het zijn de
eigenschappen van de produktie en de
consumptie van medische diensten, die
daarnaast roet in het eten gooien.
1) Financieel Overzicht van de Gezondheidszorg, waarin opgenomen een raming van de
kosten tot 1984, Tweede Kamer, zitting 1979-1980, 15800, hoofdstuk XVII,nr. 7.
2) Een andere invloed die vande toegenomen
kwaliteit van de medische zorg uitgaat op de
kosfen is dat qua behandelingsteedsduurdere
groepen patiënten worden aangeboord.
3) M. van der Kamp, Kostenbeheersing in de
gezondheidszorg, Intermediair, 18 januari
1980.
4) J. van Amstel, F.F. H. Rutten en P.F.P.M.
Nederstigt, Budgettering in de gezondheidszorg, Her Ziekenhuis, 1979, nr. 15-16, blz.
376-381.
Collectieve lasten, welvaartstheorie
en gezondheidszorg
DRS. H. M. VAN DE KAR
Inleiding
De beheersing van de kosten van de
gezondheidszorg staat de laatste jaren
hoog op het politieke verlanglijstje. Zowel in het kader van het collectieve-lastenbeleid als uit inkomenspolitieke overwegingen wordt naarstig geprobeerd om
de sterke kostenstijging te beteugelen. Het huidige gemengde bekostigingssysteem van de gezondheidszorg laat
geen eenvoudige oplossingen toe. Bovendien vertoont de gezondheidszorg in
economisch opzicht een aantal eigenschappen die een goede afweging van
baten en lasten en daarmede een zorgvuldige kostenbeheersing bemoeilijken.
Voor de hand ligt dat de overheidsbemoeienis in de medische sector zal toenemen. Het ziet er overigens niet naar uit
dat de overheidsbegroting, en daarmede
de afweging binnen het budgetproces, de
dienst zullen gaan uitmaken. Directe
regulering is en blijft het parool. Daarmee staan de beleidmakers niettemin
voor de noodzaak om nut en offer van de
medische voorzieningen te wegen. Het
instrumentarium dat daartoe op dit moment beschikbaar is vertoont gebreken.
Op een onlangs gehouden symposium
over welvaartstheorie en economie van
de gezondheidszorg -waaraan wij hieronder aandacht zuilen besteden- is
nagegaan in hoeverre de welvaartstheorie een handreiking kan bieden bij het
verbeteren van de instrumenten.
Kostenontwikkeling
In oktober van het vorig jaar verscheen het derde Financieel overzicht
van de gezondheidszorg 1). Het Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne doet met dit jaarlijkse verslag een
geslaagde poging om het in ons land
beschikbare cijfermateriaal ten aanzien
van capaciteit, gebruik, kosten, loon- en
prijsgevoeligheid en financiering van de
gezondheidszorg op systematische wijze
k
te combineren. i kosten zijn opgelopen
van ruim f. l2 rnrd. in 1973 tot
f. 21.5 mrd. in 1977. De raming voor
1983 is ruim f. 37 mrd. Uitgedrukt als
percentage van het bruto nationaal produkt (marktprijzen) betekent dit een
toename van 7,2% in 1973 tot 9,2% in
1982. De regering beschouwt de in het
overzicht opgenomen ramingen als maxima waarbinnen de feitelijke ontwikkeling zal moeten blijven. Een overweging
daarbij is dat van de collectieve-lastendruk ongeveer een vijfde deel voor rekening van de gezondheidszorg komt.
Bestek ’81 heeft zijn ombuigende vingers
ook naar de medische sector uitgestrekt.
Het eerder genoemde bedrag voor 1983
zou zonder Bestekbeleid f. 2 mrd. hoger
uitkomen.
Het vastleggen van deze maxima is
vermetel omdat de Nederlandse situatie
wordt gekenmerkt door een mengelmoes
van allocatie- en bekostigingssystemen,
waarbinnen zich endogene groeiprocessen voordoen waar de overheid moeilijk
vat op heeft. De produktieen het gebruik
van medische voorzieningen zijn voornamelijk in particuliere handen, de bekostiging loopt in hoofdzaak via particuliere
en sociale verzekeringen. Bijna driekwart van de totale kosten wordt gefinancierd door de collectieve sector.
Deze rubriek wordt verzorgd door
het Fiscaal-Economisch Instituut
van de Erasmus Universiteit Rotterdam
Slechts een klein deel daarvan betreft
rechtstreekse bijdragen uit de overheidsbegrotingen. Dit aandeel daalt bovendien van zo’n 7% in 1973 tot naar verwachting 5% in 1983. De (rijks)overheid
zal er dus kennelijk niet toe overgaan de
financiële teugels zelf meer in de hand
te nemen.
en kosten per eenheid. Is die kennis er
niet dan zullen de bewindslieden voor de
voeten krijgen geworpen dat ze de botte
bezuinigingsbijl hanteren. Een verwijt
dat overigensslechts terecht is voor zover
er scherpe en nauwkeurig te hanteren
ontleedmesjes voorhanden zijn. Welke
beheersinstrumenten staan (of komen)
ter beschikking? Van belang is in dat
verband de constatering dat het er voorlopig niet naar uitziet dat de overheid zelf
di budgettering in de gezondheidszorg
ter hand zal nemen. De overheidsinvloed
zal in hoofdzaak de vorm hebben van
direct regulerend ingrijpen in de medische produktie en consumptie door middel van goedkeuring van tarieven, bouwvergunningen, erkenning van inrichtingen e.d.
Ten einde binnen het gemengde bekostigingssysteem toch meer greep te krijgen
op de volume- en de prijsontwikkeling
van de gezondheidszorg zijn de Wet
voorzieningen gezondheidszorg en d e
Wet tarieven gezondheidszorg bij het
parlement ingediend. De laatste wet gaat
verder dan alleen de beheersing van het
medische prijspeil, want hij bevat ook
aangrijpingspunten om de tarief- en honoreringsstructuur aan te pakken. De
eerste wet vergroot de mogelijkheden tot
regulering van het volume en van de kwaliteit van het aanbod. Opvallend is dat niet
wordt gepoogd om het gebruik direct aan
te pakken. Als het karakter van de medische dienstverlening met zich brengt dat
het aanbod de vraag bepaalt en men dit
karakter niet fundamenteel wenst te wijzigen dan zit er weinig anders op dan om
het aangrijpingspunt voor de beheersing
te leggen bij het aanbod. Instellingen, inrichtingen en ook de beroepsbeoefenaren
zelf kunnen wat betreft vestiging, patiëntenbestand e.d. aan banden worden gelegd.
Het volumebeleid zal zich eveneens tot
de opleidingen moeten uitstrekken. Het
voor de komende jaren verwachte forse
aanbodoverschot van medici is een teken
aan de wand. Het prijsbeleid mag hierbij
niet worden vergeten en daarbij behoeft
niet te worden gewacht op het in werking
treden van de tarievenwet. Immers, de
honorering van de vrije-beroepsbeoefenaren waaronder de medici vormt op dit
moment reeds onderdeel van het prijs/
inkomensbeleid. Aan de afbouw van
de z.g. bovennorm-inkomens wordt gewerkt. De norm is het inkomen van een
vergelijkbare ambtelijke figuur. Waar nu
voor moet worden gewaakt is dat de
inkomensnorm niet wordt opgevat als
een inkomensgarantie voor de medische
schoolverlaters.
Maatstaven
Beide wetten vergroten de mogelijkheden voor zowel kosten- als hoeveelhedenbudgettering in de gezondheidszorg.
Daarmee is het probleem van de te hanteren standaarden en criteria op scherp
ESB 28-5-1 980
komen te staan. In verschillende publikaties is de behoefte aan goede indices
gesignaleerd. Werner noemt de in het
Financieel overzicht gebruikte indicatoren voor de capaciteit van de voorzieningen gebrekkig 5). Interessanter, maar
ook problematischer, wordt het als men
het oog richt op hetgeen er met die
capaciteit tot stand wordt gebracht: de
prestaties en het effect van de prestaties
op de individuele welvaart. Rutten stelt
dat er nog geen objectieve maatstaven
zijn voor de behoefte aan of de output
van de zorg. Hij meent voorts dat de
ontwikkeling van subjectieve criteria
vooralsnog geen soelaas biedt voor de
planning van voorzieningen omdat twee
weerbarstige kwesties niet zijn opgelost
nl. bij wie de behoefte aan zorg zou
moeten worden vastgesteld en hoe de
verkregen meningen op een noemer kunnen worden gebracht 6). Uit een door
Van de Kar gegeven samenvatting van
pogingen om tot een subjectief kengetal
voor de gezondheidstoestand (Health
Status Index, of HSI) te komen blijkt dat
de door Rutten genoemde moeilijkheden
inderdaad levensgroot aanwezig zijn 7).
Maar tevens blijkt dat er, althans bij
experimenten, wel wat aan wordt gedaan. Bovendien is het onontkoombaar
om eerst de moeilijke weg van de subjectieve criteria in te slaan alvorens met
objectieve criteria (als het aantal bedden
per capita of morbiditeitskengetallen)
kan worden gewerkt. Zonder kennis van
het welvaartseffect van voorzieningen
zeggen objectieve criteria niet veel. Het
opsommen van fysieke grootheden is
slechts te zien als een eerste, zij het
nuttige poging om de zaak in kaart te
brengen.
Voor planning en kostenbeheersing is
meer nodig dan de kennis van aantallen.
Er zal inzicht moeten worden verkregen
in wat ,,menw van die volumegegevens
vindt, wat ze waard zijn. Daarbij stuit
men op het probleem van het waarderen
van de baten van de gezondheidszorg.
Kosten-batenanalyse
De maatschappelijke kosten-batenanalyse wordt al geruime tijd en naar
verhouding veelvuldig toegepast op het
medische vlak. Ter gelegenheid van een
speciale bijeenkomst van de Health
Economist’s Study Group, die in april
plaatsvond in York (UK) met als thema
welvaartstheorie en gezondheidszorg,
heeft Drummond een overzicht gegeven
van de stand van zaken 8). Hij deed dat
op basis van meer dan honderd kostenbatenstudies. Het grote struikelblok in
deze studies is het vaststellen van de
maatschappelijke waarde van een verbetering van de gezondheidstoestand.
Drummond onderscheidt drie manieren
om de baten op papier te krijgen: a. de
,,human capital’kethode; b. het vaststellen van de bereidheid tot betalen; en
c. het onderling rangschikken van gezondheidssituaties.
De ,,human capital”-methode is veelvuldig toegepast. Aan de batenkant staat
de contante waarde van de toekomstige
verdiensten of produktie van de door de
gezondheidszorg (langer) in leven gehouden individuen. Eigenlijk gaat het in deze
benadering niet om het verlengen van het
leven, maar om het arbeidsgeschikt houden van personen. Daarmee is tegelijk
aangegeven waar de ernstige kritiek op
berust die op deze aanpak wordt uitgeoefend. In tegenstelling tot bij onderwijs
overheersen in het geval van de gezondheidszorg consumptieve baten. De allocatiebeslissingen zijn niet zozeer geïnspireerd door de verwachting van hogere
produktie in de toekomst. Dat blijkt al
uit het feit dat een groot deel van de zorg
gericht is op niet-produktieve individuen.
De tweede methode komt men bij kosten-batenanalyse in de gezondheidssector niet vaak tegen. Door de keuze van de
geldnoemer is één van de twee door
Rutten gesignaleerde kwesties een eindweegs opgelost. De andere staat echter
nog overeind. Wiens bereidheid tot betalen moet worden gepeild? In de Paretiaanse traditie wordt deze waag over het
algemeen beantwoord met het waardeoordeel dat het om de consumenten gaat.
In de gezondheidszorg zijn de consumenten gebrekkig geïnformeerd en onzeker.
Observatie van het marktgedrag biedt
hier geen goede ingang om achter voorkeuren en waarderingen te komen. Men
zal de weg van het interview moeten
bewandelen 9). Het kiezen van de doelstellingen van de beleidsmakers om de
batenkant inhoud te geven is een andere
door Drummond gesignaleerde opvatting. De overheid kan waarderen zoals zij
wil. Zij kan zelfs voorbij gaan aan andermans waarderingen, ook als die bijvoorbeeld in het marktgebeuren worden geopenbaard. Maar aan de andere kant
kan men staande houden dat de beleidmakers niet alleen behoefte hebben (of
zouden moeten hebben) aan explicitering van de door hen gehanteerde gewichten maar ook aan kennis van de in
de samenleving aanwezige opvattingen
5) F. J. M. Werner, Meerjarenramingen
gezondheidszorg, Openbare Uitgaven, 1979,
nr. 5, blz. 250-261.
6) F. F. H. Rutten, Financiering van de gezondheidszorg op lange termijn, Openbare
Uitgaven, 1979, nr. 5, blz. 217-214.
7) H. M. van de Kar, Gezondheid: is zorg te
meten?, Openbare Uitgaven, 1979, nr. 5,
blz. 235-249.
8) M.F. Drummond, Welfare economics and
cosr benefit analysis in heaIrh care, paper to
the Special. Meeting of the HESG, 1980 (niet
gepubliceerd).
9) Drummond zegt in dit verband: ,,. . . I
would like to see more effort put into obtaining estimates based on individuals knowingly facing a hypothetical situation than unknowingly facing a real one”, t.a.p., blz. 19.
643
over het effect dat de aanwending van
schaarse middelen in de gezondheidszorg
nu eigenlijk heeft. Wie die ,,menw zou
moeten zijn die de gewichten vaststelt
is slechts met een waardeoordeel te beslissen.
Slechts kan de eis worden gesteld dat
de baten van de gezondheidszorg, hoe
ook gedefinieerd,-op een operationele
wijze zichtbaar moeten wordengemaakt.
de baten op de geldnÖemer te
brengen ontstaan overigens weer nieuwe
moeilijkheden. Men krijgt te maken met
de invloed van het grensnut van het geld.
Bovendien zal toepassing van de geldnoemer bij de interviewmethode al snel
tot een vertekening van de antwoorden
kunnen leiden. Ondervraagden blijken
volgens Drummond beter uit de voeten
te kunnen als gezondheidssituaties onderling worden vergeleken.
Dat brengt ons bij de derde onderscheiden methode die vooral toepassing
vindt bij de constructie van een HSL Bij
de HSI wordt meestal gewerkt met een
kardinale maatstaf. Om de relatieve
waardering voor de onderscheiden gezondheidssituaties te kunnen b e ~ a i e n
zijn nodig a. een meeteenheid (één van de
gezondheidssituaties kan daartoe als numeraire fungeren) en b. een nulpositie
(aan één van de gezondheidsituaties
moet de waarde nul worden toegekend).
Het loslaten van de geldnoemer betekent
dat we de kosten-batenanalyse hebben
ingewisseld voor de kosten-effectiviteitsanalyse. Gelet op tot nu toe uitgevoerde
kosten-effectiviteitsstudies waarbij de
HSI een rol speelt concludeert Drummond dat deze benadering het meeste
perspectief belooft voor een vruchtbare
economische analyse van het medisch
handelen.
w oor
Waardeoordelen en de dood
Williams vraagt zich in zijn bijdrage af
wat de welvaartstheorie te bieden heeft
bij de constructie van een HSI 10). Hij
ziet die bijdrage niet zozeer bestaan uit
het aandragen van objectieve of algemeen aanvaarde criteria die welvaartsverbeteringen als gevolg van medisch
handelen kunnen duiden, maar in het
blootleggen van de waardeoordelen die
aan selectiecriteria ten grondslag liggen.
Ter illustratie gaat hij uit van het
waardeoordeel dat omvang en kwaliteit
van de medische zorg onafhankelijk zijn
van persoonlijke kenmerken van de patiënt zoals inkomen, burgerlijke staat,
leeftijd enz. In een kosten-effectiviteitsopstelling kan men nu tegenover elkaar
zetten aan de ene kant het saldo van de
positieve en de negatieve veranderingen
in de gezondheidstoestand en aan de andere kant de netto veranderingen in de
aanwending van middelen. Daartoe behoren naast wijzigingen in het middelengebruik binnen de gezondheidssector
(inclusief de kosten die de patiënten en
hun verwanten maken) ook de eventuele
wijzigingen in het bruto nationaal produkt. Als men aan de gezondheidskant
van de opstelling bij het invullen van de
HSI is uitgegaan van het principe dat alle
mensen gelijk zijn, dan blijkt dat dit
fraaie vertrekpunt bij de uiteindelijke prioriteitstelling op basis van de analyse niet
ongeschonden is gebleven. Oorzaak is
dat aan de middelenkant van de vergelijking alle mensen niet gelijk zijn. Bij het
bepalen van de netto kosten speelt immers de markt, en dus de inkomensverdeling, een rol. Het marktproces, het
politieke proces en het laboratoriumonderzoek met zuiver egalitaire gewichten
zullen slechts bij uitzondering tot gelijkluidende resultaten leiden. Een oplossing voor dit probleem kan zijn om, waar
mogelijk, met voor marktonvolkomenheden gecorrigeerde marktprijzen te werken en vervolgens de uitkomst te toetsen aan verdelingscriteria. Williams doet
geen uitspraak over een dergelijke oplossing. Hij concludeert slechts dat het
simultaan gebruiken van verscheidene
waarderingssystemen zal leiden tot
wringing met deethischeuitgangspunten.
Waardeoordelen spelen voorts een rol
bij de aggregatie van individuele waarderingen en bij de keuze van de nulpositie.
Dat men bij aggregatie niet om waardeoordelen heen kan wordt duidelijk als
men zich afvraagt of een gezond jaar
voor ieder individu, ongeacht leeftijd,
sociale achtergrond enz., dezelfde waarde zou moeten hebben. Is het verlengen
van het leven van een grijsaard met drie
jaar maatschappelijk gelijkwaardig aan
het verlengen van het leven van drie
kleuters met elk een jaar?
Gezondheidssituaties kunnen worden
gerangschikt tussen de waarden O en 1.
Bij l hoort dan een bepaalde omschrijving van het normaal functioneren (,,gezond”). Voor het vastprikken van de
nulpositie wordt veelal aan de dood
gedacht. Al was het maar omdat dan
geen keuze meer mogelijk is. Als men er
bij het construeren van een HSI in slaagt
een voor iedereen gelijk nulpunt te bepalen dan wordt de interpersonele
vergelijking van de waarderingen voor
de verschillende gezondheidssituaties
vergemakkelijkt, omdat gebruik kan
worden gemaakt van een ratioschaal.
Het probleem van het vaststellen van de
oorsprong staat centraal in de nogal
bizarre bijdrage van McGuire 11). Hij is
niet zozeer geinteresseerd in het waarderen van gezondheidssituaties als zodanig,
maar is op zoek naar het grensnut van het
inkomen. Zijn stelling is dat voor ieder
individu geldt dat er een punt is waar
inkomen geen positief of negatief nut oplevert. Dat punt ligt bij de dood. De dood
is daarmede als het ware de natuurlijke
oorsprong van een individuele nutsfunctie. McGuire meent dat het mogelijk is
om empirisch vast te stellen bij welk
inkomensniveau het individu onverschillig is tussen leven en dood. Hij geeft toe
dat de interviewmethode daarbij niet kan
worden gehanteerd. Het is zinloos iemand te vragen naar zijn persoonlijke
ruilvoet tussen inkomen en levensjaren.
Maar kunnen we wel iets zinnig te weten
komen door observatie van gedrag?
Kunnen we bijvoorbeeld vaststellen hoeveel jaarlijks wordt geïnvesteerd om
overlevingskansen te vergroten? De aanzetjes die McGuire in dit opzicht te
bieden had konden niet overtuigen. Wel
bleken ze tot nadenken te stemmen.
Want als de HSI dè weg is die moet
worden bewandeld om tot operationele
planningscriteria te komen dan kan niet
worden voorbijgegaan aan de meer algemene en fundamentele vraagstukken die
opdoemen bij kardinale nutsmeting.
Conclusie
De bijeenkomst van de werkgroep
heeft duidelijk gemaakt dat enige voortgang wordt geboekt met de theoretische
onderbouwing en de praktische toepassing van de HSI. Het algemeen gevoelen
is dat het vraagstuk van de te hanteren
maatstaven grondig en met voorrang
moet worden aangepakt. De gezondheidszorg kan zich daarbij vleien (of
troosten) met de gedachte dat het in dit
opkicht een vooruitgeschoven post vormt
in de economie van de publieke sector.
Overal waar de markt als kompas is
losgelaten is na langere of kortere tijd de
behoefte ontstaan aan indicatoren die
inzicht verschaffen in de efficiency en de
effectiviteit van het handelen. Zonder dat
inzicht is zorgvuldige kostenbeheersing
niet goed mogelijk en zal, als de nood aan
de man komt, slechts naar het beschikbare botte bezuinigingsinstrumentarium
gegrepen .kunnen worden. Het ziet er
echter niet naar uit dat op korte termijn
precisie-instrumenten ter beschikking
zullen staan bij het economiseren binnen
de gezondheidszorg. De weg tussen het
,,dode punt” in een individuele nutsfunctie en het actuele probleem van het in de
hand houden van de collectieve lasten is
lang en voorlopig nog onoverzichtelijk.
Bij het prijs- en volumebeleid zullen de
bewindslieden daarom vooralsnog gebruik moeten blijven maken van gebrekkige indicatoren.
H.M. van de Kar
10) A. Williams, Welfore economics and
health starus meosurement, paper to the
Special Meeting of the HESG, York, 1980
(niet gepubliceerd).
I I ) M. McGuire, Dead time as a zero point
and ihe measurement of uiiliij, paper to the
Special Meeting of the HESG, York, 1980
(niet gepubliceerd).