Behalve zegeningen is er ook kritiek mogelijk op het stelsel. Was de causaliteit bij de zegeningen niet altijd scherp, hier geldt iets soortgelijks. Waar vergelijken we het mee? Niet simpel, want alle westerse landen zitten in dezelfde spagaat van betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid. Dat ontslaat ons niet van de verplichting kritisch te kijken naar mogelijkheden tot verbetering.
Als je alleen al de bekostiging van ziekenhuizen bekijkt, wordt snel duidelijk dat de complexiteit veel te groot is. Mede door het vermijden van risico´s, het wantrouwen naar professionals en de media die de neiging hebben elk incident op te blazen, wordt er op een te gedetailleerd niveau gereguleerd. Wijkverpleegkundigen hoeven niet op uurbasis te registreren wat ze doen. Artsen hoeven echt niet bij elke wissewasje lange afvinklijsten af te lopen om in aanmerking te komen voor financiering van een behandeling. Ziekenhuisfinanciering waarbij oude en nieuwe systemen hopeloos door elkaar lopen en het jaren duurt voordat een bestuurder of accountant überhaupt weet hoe een ziekenhuis er financieel ervoor staat, daar wordt niemand vrolijk van. Dit kan beter door regulering sterk te versimpelen en naar een hoger aggregatieniveau te tillen.
2. De spagaat tussen macro en micro
In de zorg is betaalbaarheid zeer ingewikkeld te organiseren. Consumenten betalen (om goede redenen) niet een kostprijs voor de diensten, omdat ze verzekerd zijn. Hierdoor is de tegendruk van consumenten zwak. In het gesprek tussen arts en patiënt kan een gemeenschappelijk belang ontstaan om ‘alles uit de kast te halen’, omdat de kosten op het collectief kunnen worden afgewenteld. Om tegenwicht te bieden, zijn de verzekeraars ertussen geplaatst, die door goed in te kopen zowel kwaliteit als betaalbaarheid kunnen realiseren. In theorie dan, want de verzekeraars missen nog ervaring, informatie en kennis om dit spel goed te spelen, zodat er allerlei bedrijfsongelukken ontstaan, zoals tekenen bij het kruisje, inkoop op ondoordachte kwaliteitscriteria of lompe bezuinigingen. Dit alles heeft de laatste jaren geleid tot noodgrepen in de vorm van convenanten tussen minister Schippers en brancheverenigingen met als doel de (groei van) de productie te maximaliseren. Dergelijke convenanten zijn misschien effectief op macro-niveau maar op instellingsniveau onbevredigend. Ze drukken innovatieve oplossingen zoals e-health naar beneden op de prioriteitenlijst van directeuren zorginkoop bij zorgverzekeraars en raden van bestuur in ziekenhuizen. Beperking van de totale productie domineert dan innovatie. Daarnaast leiden de goeden onder de slechten omdat doelmatig werken minder beloond wordt dan productie draaien. De vraag is of al die door het ministerie van financiën zo vurig gewenste convenanten nog wel nodig zijn nu de kosten redelijk onder controle lijken.
3. Zorgverzekeraars maken rol niet waar bij sommige sectoren
Bij huisartsen en wijkverpleegkundigen hebben zorgverzekeraars geen evident nuttige rol. Gereguleerde concurrentie werkt in deze sectoren minder goed en de verzekeraar kan zich niet permitteren om selectief in te kopen. Een populatiebekostiging plus is hier beter, waarbij gebruik gemaakt wordt van de vaste kring patiënten die men goed kent. Het is nergens voor nodig dat verzekeraars of de NZa via modellen en algemene indicatoren gaan bepalen wat goed is voor die populatie, want niemand weet dat zo goed als de professional. Dit systeem doet ook recht aan de praktijkvariatie en risicoprofielen waarvoor gecorrigeerd kan worden. De professional kan gerichte maatregelen nemen om de gezondheid van haar patiëntenpopulatie te verbeteren. Als zij (of soms: hij) investeert in preventie, komen de patiënten minder op het spreekuur en krijgt zij het geld dat zij heeft geïnvesteerd er dus uit. Dat zijn simpele en goede prikkels, en er is geen gedoe met verzekeraars. Het enige dat daartegenover moet staan is een verantwoording op hoofdlijnen in het jaarverslag van de keuzes die gemaakt zijn. Niemand die gebruik maakt van publieke middelen is immers gevrijwaard van het afleggen van verantwoording aan de samenleving, dus ook huisartsen en verpleegkundigen niet. Daarmee voorkom je ook mogelijke nadelen zoals rap doorverwijsgedrag of slechte bereikbaarheid. Bijkomend voordeel is dat de verantwoording openbaar is en gebruikt kan worden voor intercollegiale toetsing.
4. Kiezen tussen polissen: wie ontwart de kluwen
Uit diverse evaluaties blijkt dat de markt voor polissen ondoorzichtig is. Bij het selecteren van een polis zijn vergelijkingssites niet altijd duidelijk en niet altijd onafhankelijk. Ook zorgaanbieders blijken slechts beperkt transparant over hun zorguitkomsten. Willen consumenten beter kunne kiezen is dus meer nodig dan het benoemen van een jaar van transparantie.
5. Inkopen op kwaliteit: we wachten er al jaren op
Volgens velen is inkoop op kwaliteit de lakmoesproef voor het stelsel. Hoewel dit in de ziekenhuismarkt stapje voor stapje in de loop van de tijd is verbeterd, zijn we er nog lang niet. Complexe bekostiging, traag tot stand komende kwaliteitsindicatoren, het niet parallel lopen van prikkels van artsen en instellingen, gekrakeel rond de vrije artsenkeuze en koudwatervrees bij verzekeraars en consument voor selectieve inkoop verhinderen een snellere ontwikkeling.
6. Onvoldoende prikkels zorgverzekeraars om zich van elkaar te onderscheiden
Uit onderzoek blijkt dat zorgverzekeraars beperkt worden in hun doen en laten door wet- en regelgeving. Ook zijn zorgverzekeraars terughoudend in het aanbrengen van concurrentieel onderscheid als gevolg van stevige politieke en maatschappelijke druk en wordt de geboden ruimte onvoldoende benut. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat zorgverzekeraars niet direct de prikkel hebben om zich van elkaar te onderscheiden en op die manier marktaandeel te winnen. Zorgverzekeraars zetten zich vooral in op behoud van marktaandeel en niet zozeer op groei van marktaandeel. Onder een doelstelling van marktaandeelbehoud heeft een zorgverzekeraar minder prikkel om zich te onderscheiden van haar concurrenten om daarmee marktaandeel te winnen. Zorgverzekeraars richten zich op het in stand houden van een gemiddelde populatie als gevolg van de risico-vereveningssystematiek. Als gevolg hiervan komen mogelijk bepaalde producten niet van de grond die wel van toegevoegde waarde zijn voor de consument.
7. Menselijke maat
Veel problemen ontstaan door percepties en gebrek aan communicatie en inleving. Huisartsen denken dat er van alles en nog wat niet mag van de verzekeraars, de NZa of de ACM. Maar is dat ook zo? Winst kan geboekt worden als de diverse partijen in de zorg investeren in hun onderlinge relaties en de menselijk maat en kwaliteit van leven maatgevend wordt voor beslissingen. In veel gevallen zal dan blijken dat de percepties niet op realiteit zijn gebaseerd. Voor zover ze dat wel zijn, is er winst te bereiken door collectief te bezien hoe een oplossing gevonden kan worden. Dat kan alleen als men zich eerst in elkaar verdiept. Verzekeraars zijn niet altijd lompe bezuinigingsmachines die op de wereld zijn gezet om zorgaanbieders te plagen. Vragen om verantwoording afleggen betekent niet automatisch wantrouwen. Zorgaanbieders op hun beurt zijn heel goed in staat creatieve oplossingen te bedenken die kunnen bijdragen aan kwaliteit en betaalbaarheid. Een eenvoudiger, meer relationeel systeem waarin een grotere acceptatie is van imperfecties kan ons zorgstelsel overeind houden. Perfect gaat het nooit worden, maar het kan en moet wel beter dan nu.
Auteur
Categorieën