In een cartoon in het Financieele Dagblad van 21 maart jl. van de briljante Hein de Kort ligt een patiënt op het strand in Zuid-Afrika te genieten van een maas in onze verzekeringswet. Aanleiding is de uitspraak van de rechter in Breda waarin CZ verplicht wordt 75 procent van de rekening te betalen van niet door haar gecontracteerde verslavingszorg in Zuid-Afrika.
Protagonisten van de vrije artsenkeuze riepen hoera nu de rechter het door hen zo gekoesterde recht leek te borgen. Maar er kunnen serieuze kanttekeningen geplaatst worden bij deze euforie.
Juridische problemen
Ten eerste zijn er serieuze juridische problemen met de uitspraak. In Nederland is er keuze tussen een restitutiepolis en een naturapolis. Bij een restitutiepolis mag de verzekerde de zorgaanbieder vrij kiezen (keuzevrijheid) en vergoedt de verzekeraar vervolgens de door de aanbieder in rekening gebrachte kosten.
Bij een naturapolis biedt de verzekeraar de verzekerde de nodige zorg ‘in natura’ via door hem geselecteerde en gecontracteerde zorgaanbieders. Mocht de verzekerde met een naturapolis toch nog elders zijn zorg willen halen, dan kan dat, en heeft hij volgens de wet recht op een door de verzekeraar te bepalen vergoeding. Maar de verzekeraar hoeft dan niet alle kosten van de niet gecontracteerde aanbieder te vergoeden. Dat is de essentie van artikel 13 Zorgverzekeringswet. Op grond van deze bepaling kunnen verzekeraars selectief contracteren en daardoor scherper onderhandelen met zorgaanbieders over prijs en kwaliteit.
Arrest Müller-Fauré
Hoewel artikel 13 geen ondergrens noemt voor vergoeding van niet gecontracteerde zorg, zegt de Memorie van Toelichting daar wel iets over. Deze stelt dat de zorgverzekeraar vrij is in de precieze vormgeving van de vergoeding voor een niet gecontracteerde aanbieder, maar leidt uit een Europees arrest uit 2003 (Müller-Fauré) af dat de wettelijke minimum vergoeding niet zo laag mag zijn dat die een feitelijke hinderpaal vormt voor het betrekken van buitenlandse zorg. Daardoor werd in de praktijk aangenomen dat een verzekeraar minimaal 75 procent van de kosten zou moeten betalen om geen hinderpaal te creëren naar een niet gecontracteerde aanbieder te gaan.
Europese Patiëntenrichtlijn
Vervolgens is in 2011 het arrest Müller-Fauré achterhaald door de Europese Patiëntenrichtlijn. Uit die richtlijn vloeit voort dat ook Nederland niet gebonden is aan het hinderpaalcriterium. Veel verzekeraars hebben daarop de vergoeding in hun modelpolissen aangepast. De minister van VWS heeft recentelijk een wijziging voor artikel 13 voorgesteld waarbij expliciet staat dat de naturazorgverzekeraar echt helemaal vrij is te bepalen tot welke hoogte hij niet gecontracteerde zorg vergoedt. Dat stond er in feite al en dat wetsvoorstel is daarom overbodig en verwarrend.
Van die verwarring is CZ nu de dupe. De Bredase rechter overwoog dat hoewel het hinderpaalcriterium niet in de wet staat, het toch onderdeel uitmaakt van het geldend recht omdat het is genoemd in de wetsgeschiedenis. Het is echter zeer de vraag of de wetsgeschiedenis hier een norm creëerde, dan wel slechts een onjuiste weergave gaf van het geldende EU-recht.
De rechter in Breda oordeelde bovendien dat het arrest Müller-Fauré rechtstreeks de vrijheid van private ondernemingen zoals (zorg)verzekeringsmaatschappijen kan beperken. Müller-Fauré bevat echter vooral een interpretatie van de Europese verdragsregel dat het vrij verkeer van diensten niet door lidstaten mag worden belemmerd. De vrij verkeersregels gelden niet zonder meer voor ondernemingen.
Aanbieders
De Bredase uitspraak berust niet alleen in juridische zin op drijfzand. De essentie van de zorgverzekeringswet is dat zorgverzekeraars een zekere vrijheid hebben om geschikte aanbieders te contracteren. Zeker binnen de GGZ is er een brede waaier van aanbieders. Het is de vraag of het maatschappelijk gewenst is als de rekeningen van alle aanbieders die aan de minimum kwaliteitsnormen van de Inspectie voldoen, verplicht betaald moeten worden door de verzekeraar. Immers is er dan geen partij meer over die een redelijke kosten-baten afweging kan maken. Zo denken wij meteen: verslavingszorg in Zuid-Afrika? Is dat wel nodig?
Nadat selectief inkopen jarenlang niet van de grond kwam, spoorde Minister Schippers de verzekeraars vorig jaar flink aan scherper aan de wind te zeilen. Maar iedere keer als een verzekeraar probeert selectief in te kopen, staat de sector en de Tweede kamer op de achterste benen. CZ wil borstkankerbehandelingen concentreren? Schande! Achmea wil Slotervaartziekenhuis kort houden? Boe! CZ wil niet iedere rekening van een GGZ aanbieder betalen? Vrije artsenkeuze bij het grof vuil!
Europsyche
Dat er nog veel te winnen valt, laat ook een recent onderzoek van de NZa zien naar aanleiding van de casus Europsyche. De NZa concludeert dat toelating van instellingen te gemakkelijk is, dat de grenzen van het verzekerde pakket onscherp zijn en declaratieregels te veel vrijheidsgraden kennen. Controle door zorgverzekeraars is lastig door privacyregels en administratieve rommel. De
Bredase rechter zou zorgverzekeraars niettemin verplichten de Europsyches van deze wereld in leven te laten, behalve als ze aantoonbaar sjoemelen. Dat kan niet de bedoeling zijn.
Vrije artsenkeuze
De vrije artsenkeuze is van groot belang, maar wordt al op diverse manieren geborgd. In de praktijk contracteren alle verzekeraars vrijwel alle aanbieders. Spookverhalen dat je in de toekomst van je verzekeraar nog maar naar één huisarts of één ziekenhuis mag gaan, kunnen naar het rijk der fabelen worden verwezen. Zelfs als je verzekeraar een door jou gewenste aanbieder niet contracteert, krijg je heel vaak toch een flink deel vergoed (75 procent). Je kunt ook voor een paar tientjes extra een restitutiepolis kiezen of van verzekeraar switchen als je niet tevreden bent. Tot slot kun je in een aanvullende verzekering gewenste zorg inkopen.
Speelruimte
Alles koek en ei? Niet helemaal. Voor nieuwe toetreders, zoals focus-klinieken, blijkt de barrière om gecontracteerd te worden en rekeningen aan natura-verzekerden tijdig vergoed te krijgen vaak nog groot. Dat remt innovatie. Een tijdelijke regeling is nodig om toetreders de kans te geven zich te bewijzen. Dat laat onverlet dat nu een rookgordijn boven de zorgverzekeringswet hangt. De rechter in hoger beroep mag duidelijkheid verschaffen wat de speelruimte van verzekeraars is, want bij de huidige onduidelijkheid is niemand gebaat.
* Weijer VerLoren van Themaat is partner van Houthoff Buruma (en was niet betrokken bij deze zaak). Dit artikel is een ‘fusie’ tussen de column van Canoy in Zorgvisie van 26 april en een opiniestuk van VerLoren van Themaat in het Financieele Dagblad van 21 maart. Dit stuk verscheen ook op artsennet.nl, waar ik sinds kort een blog heb
Auteur
Categorieën