Schaaleffecten bij spoedeisende hulp

ESB Gezondheidszorg

Gezondheidszorg

Schaaleffecten
bij spoedeisende hulp
Voor de spoedeisende hulp gelden schaalvoordelen, die zich zelfs
bij grote spoedeisende hulp afdelingen nog manifesteren. Toch is
dit geen reden om concentratie van de spoedeisende hulp na te
streven, omdat de verwachte besparingen gering zijn en de besparingen teniet worden gedaan door schaalnadelen verderop in de
keten en mogelijk zelfs leiden tot extra kosten.

bart van hulst
Onderzoeker aan de
Technische Universiteit Delft
jos blank
Universitair hoofddocent aan de Technische Universiteit
Delft en aan de
Erasmus Universiteit
Rotterdam

D

e spoedeisende hulp (SEH) staat volop in
de belangstelling van het beleid. Het aantal
SEH-locaties (SEH’s), en in het verlengde
daarvan de schaal ervan, is daarbij een terugkerend onderwerp van discussie. Ook
het huidige regeerakkoord stelt concentratie van acute zorg
voor. De concentratie van acute zorg heeft effect op bereikbaarheid, kwaliteit, samenwerking met huisartsenposten en schaaldoelmatigheid. Over de economisch schaaleffecten van SEH’s
is weinig bekend, wat reden is om deze te onderzoeken (Blank
et al., 2013). Een internationale literatuurstudie en een empirisch analyse van de Nederlandse SEH’s geven meer inzicht.
Bevindingen uit de literatuur

Schaaleffecten geven aan of een SEH doelmatiger kan werken
door voor een grotere schaal te kiezen (schaalvoordelen) of
juist voor een kleinere schaal te kiezen (schaalnadelen). Kleine
SEH’s kunnen te maken hebben met schaalvoordelen, omdat
zij bij uitbreiding van de productie bijvoorbeeld tot een betere arbeidsverdeling kunnen komen en een hogere benutting
van kapitaalgoederen weten te realiseren. Wanneer een SEH
heel groot wordt, dan kunnen nadelen ontstaan, bijvoorbeeld
door vergaande bureaucratisering, communicatieproblemen
en een vermindering van de sociale cohesie. Mogelijk krijgen
de schaalnadelen de overhand over de schaalnadelen (U-curve
718

voor de gemiddelde kosten) of dat de schaalvoordelen weliswaar kleiner worden maar blijven overheersen (L-curve voor
de gemiddelde kosten).
Literatuuronderzoek naar schaaleffecten van SEH’s
levert slechts een zestal relevante studies op, die wel elk op
schaaleffecten wijzen. Zo vinden Grannemann et al. (1986)
en Kim et al. (2009) schaalvoordelen voor SEH’s in de Verenigde Staten en vinden Simões en Marques (2011) voor
Portugal een optimale schaal voor ziekenhuizen bij 60.000
bezoeken aan de SEH.
Gegeven dat in Nederland het aantal bezoeken per SEH
varieert tussen de 20.000 en 50.000, ligt het voor de hand om
op basis van de literatuur te concluderen dat de meeste SEH’s
een schaal hebben beneden het optimum. In een empirische
analyse is nagegaan of de resultaten uit internationaal onderzoek ook opgaan voor de Nederlandse situatie.
Het afleiden van schaaleffecten

Schaaleffecten zijn eenvoudig af te leiden uit een kostenfunctie.
Een kostenfunctie geeft de (wiskundige) relatie tussen enerzijds
de kosten en anderzijds de omvang en samenstelling van de
dienstverlening, de prijzen van de ingezette middelen (zoals salarissen van verplegend personeel) en de stand van de techniek.
Om zicht te krijgen op schaaleffecten zijn marginale kosten van
SEH-patiënten voor SEH’s van verschillende omvang uitgerekend. Indien de marginale kosten dalen bij een toenemende
omvang van de SEH, dan moet er sprake zijn van productspecifieke schaalvoordelen. Bij gelijkblijvende overige productie
geeft het productspecifieke schaaleffect aan of het bedrijfseconomisch voor- of nadelig is om de productie van de SEH uit te
breiden. Als blijkt dat bij een toenemende omvang van de SEH
de marginale kosten toenemen, dan is dat een indicatie dat vanaf enig punt schaalvoordelen gaan omslaan in schaalnadelen.
Als vastgesteld kan worden dat de marginale kosten van
een product in een groot ziekenhuis lager zijn dan in een klein
ziekenhuis, na correctie voor andere mogelijke verschillen
tussen grote en kleine ziekenhuizen, dan moet er sprake zijn
van productspecifieke schaalvoordelen.

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

Jaargang 98 (4673) 22 november 2013

Gezondheidszorg ESB

Empirisch kostenmodel

Voor het empirisch vaststellen van de kostenfunctie is gebruikgemaakt van de veel toegepaste translog-kostenfunctie. Dit is
een flexibele formulering die allerlei verschillende vormen van
de kostenfunctie kan weergeven. Voor een translog-kostenfunctie zijn eenvoudig schaaleffecten en marginale kosten af
te leiden. De productie van ziekenhuizen wordt gemeten met
vier hoofdgroepen van producten: opnamen, (electieve) poliklinische behandelingen, opbrengsten niet-reguliere zorg (bij
constante prijzen) en SEH-patiënten. Binnen de hoofdgroepen
van productie is het mogelijk verbijzonderingen toe te staan.
Zo verschillen opnamen van elkaar in zorgzwaarte. Deze verschillen zijn aan te duiden als casemix. De inzet van middelen
bij een patiënt met een ernstige aandoening is immers groter
dan bij een patiënt met een relatief lichte aandoening.
In de kostenfunctie wordt rekening gehouden met de casemix door aan een product nog een aantal specifieke kenmerken
toe te voegen waardoor een zogeheten hedonische index ontstaat. In de hedonische index zijn verschillende kenmerken van
het ziekenhuis opgenomen die te maken hebben met het verschil in beroep op medische infrastructuur en zorgintensiteit
tussen de patiënten van de verschillende specialismen. De gehanteerde kenmerken hebben bijvoorbeeld betrekking op het
aandeel langdurige opnamen, het aantal operaties per opname
en het aantal behandelingen radiotherapie per opname. Door
deze verfijning wordt de gemiddelde casemix van een ziekenhuis in beeld gebracht, waarmee voor verschillen in behandelde
patiënten tussen ziekenhuizen kan worden gecontroleerd.
Voor het vaststellen van de kostenfunctie worden verder
gegevens gehanteerd over de totale kosten, de prijzen van de
ingezette middelen en de kosten van ieder type van de ingezette middelen. De in het model onderscheiden ingezette middelen zijn: management en staf, verplegend en overig patiëntgebonden personeel, paramedisch personeel, ondersteunend
personeel, materiaal en kapitaal.
Gegevens over de SEH

Voor het empirisch onderzoek is een digitale vragenlijst ontworpen, waarmee gegevens zijn verzameld over de SEH’s in
Nederland over de periode 2006–2012. In de vragenlijst is
gevraagd naar de omvang van de productie en de ingezette
middelen op de SEH. Bij de productie van de SEH moet
gedacht worden aan het aantal SEH-bezoekers, urgentie,
herkomst en vervolgtraject. Bij de ingezette middelen is gebruikgemaakt van de oppervlakte en het aantal fte’s voor verschillende beroepsgroepen. Aan de enquête is door 67 van de

Nederlandse algemene ziekhuizen deelgenomen, een respons
van ruim tachtig procent. Zij vormen een representatieve afspiegeling van de Nederlandse algemene ziekenhuizen. De gegevens zijn gecombineerd met productie- en kostengegevens
van het CIBG (een uitvoeringsorganisatie van het Ministerie
­
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) om zodoende een integrale analyse van het ziekenhuis te maken.
Resultaten

De parameters van het kostenmodel zijn met een regressieanalyse geschat. Vervolgens zijn uit de schattingen van de parameters de relevante resultaten afgeleid (Blank et al., 2013).
Marginale kosten

Voor ieder ziekenhuis zijn de marginale kosten van de verschillende producten berekend. Tabel 1 geeft de statistieken van de
marginale kosten van de verschillende onderscheiden producten. De bandbreedte in de tabel geeft een indruk van de betrouwbaarheid van de schattingen. Het eerste kwartiel geeft een
ondergrens aan en het derde kwartiel een bovengrens. Tussen
deze twee kwartielen bevindt zich de helft van de ziekenhuizen.
De marginale kosten van een opname hebben betrekking op
een opname met een gemiddelde casemix.
Gemiddeld kost een extra opname bij een gemiddelde casemix
het ziekenhuis ongeveer 1.800 euro, een extra poliklinische behandeling ruim 600 euro, een extra euro opbrengsten aan activiteiten van niet-reguliere zorg 1,17 euro en een extra bezoeker
aan de spoedeisende hulp ruim 340 euro. Bij de spoedeisende
hulp ligt de mediaan (de waarde van de middelste waarneming)
aanzienlijk lager dan het gemiddelde. Dit duidt op een scheve
verdeling van de marginale kosten voor spoedeisende hulp.
Productspecifieke schaaleffecten

Op basis van de marginale kosten is ook een indicatie te geven van mogelijke schaaleffecten. Hiertoe zijn de resultaten
uit tabel 1 berekend voor kleine en grote ziekenhuizen en omgerekend naar een verhoudingsgetal. Grote ziekenhuizen zijn
hierbij gedefinieerd als de vijftig procent ziekenhuizen met
de meeste poliklinische behandelingen. Tabel 1 toont ook de
verhoudingsgetallen. Een getal groter dan 1 geeft aan dat de
marginale kosten in een groot ziekenhuis groter zijn dan in
een klein ziekenhuis en vice versa. Helaas levert de berekening van de marginale kosten niet altijd voor ieder ziekenhuis
een even zinvolle uitkomst op. Om te voorkomen dat deze
uitbijters een te grote invloed hebben, wordt een robuuste
methode toegepast. De verhoudingscijfers worden berekend

De marginale kosten voor verschillende zorgproducten

tabel 1

Marginale kosten (mk)
van verschillende producten
Product
Opnamen (gemiddelde casemix)
Poliklinische behandeling
Overige opbrengsten
Spoedeisende hulp

Jaargang 98 (4673) 22 november 2013

Gemiddelde
1.839
616
1,17
342

Mediaan
1.808
586
1,12
303

Eerste
kwartiel
1.573
510
0,92
146

Derde
kwartiel
1.983
684
1,32
483

Verhouding mk
grote en kleine ziekenhuizen
Op basis
Op basis
van groeps­
van mediane
gemiddelde
waarde
1,19
1,14
1,31
1,30
1,11
0,97
0,85
0,63

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

719

ESB Gezondheidszorg

Verwachte kosten (prijzen in euro’s 2011)
Behandelings­traject
Groot ziekenhuis
Spoedeisende hulp
Naar huis
Poliklinische behandeling
Opname
Totaal
Klein ziekenhuis
Spoedeisende hulp
Naar huis
Poliklinische behandeling
Opname
Totaal

Kans

Kosten per
behandeling

tabel 2

Verwachte
Kosten

1
0,39
0,28
0,33

251
0
691
1.974

251
0
193
651
1.095

1
0,39
0,28
0,33

359
0
542
1.711

359
0
152
565
1.076

op basis van de gemiddelden van de vijftig procent middelste
waarden voor de marginale kosten binnen de groepen kleine
en grote ziekenhuizen. Extreem grote en kleine waarden voor
de marginale kosten blijven bij de berekening van het verhoudingscijfer dus buiten beeld.
Uit tabel 1 blijkt dat de marginale kosten voor een bezoek
aan de spoedeisende hulp voor een groot ziekenhuis lager zijn
dan in een klein ziekenhuis. Dit betekent dat er voor spoedeisende hulp sprake is van productspecifieke schaalvoordelen.
Deze uitkomsten worden verder nog bevestigd door een schatting van een productie-afstandsfunctie (Blank et al., 2013).
Verwachte kosten in de keten

In tabel 1 is de spoedeisende hulp geïsoleerd bekeken, eventuele vervolgtrajecten na opname op de spoedeisende hulp zijn
buiten beschouwing gelaten. De vraag is of de kostenvoordelen door concentratie blijven bestaan als ook het vervolgtraject in beschouwing wordt genomen. Bestaat het vervolgtraject uit een opname of een polikliniekbezoek, dan ontstaan
ook daar kosten. Aangezien opname en polikliniekbezoek
juist hogere kosten hebben in de grote ziekenhuizen is het
maar de vraag wat de netto-besparingen zijn bij concentratie.
Tabel 2 toont een berekening van de verwachte kosten
voor een bezoek aan de spoedeisende hulp mét vervolgtraject.
Voor ieder vervolgtraject zijn de verwachte kosten afgeleid
door de kans op een dergelijk traject te vermenigvuldigen met
de kosten daarvan. De gehanteerde kansen zijn gebaseerd op
de gegevens uit de enquête over de spoedeisende hulp. Ook

Literatuur
Blank, J.L.T., B.L. van Hulst en J.A. Wilschut (2013) Schaal- en synergie-effecten bij de spoedeisende hulp. IPSE Studies Research Reeks, 7.
Grannemann, T.W., R.S. Brown en M.V. Pauly (1986) Estimating hospital costs – a multipleoutput analysis. Journal of Health Economics, 5(2), 107–127.
Kim, K.H., K. Carey en J.F. Burgess (2009) Emergency department visits: the cost of trauma
centers. Health Care Management Science, 12(3), 243–251.
Simões, P. en R.C. Marques (2011) Performance and congestion analysis of the Portuguese
hospital services. Central European Journal of Operations Research, 19(1), 39–63.

720

hier wordt de eerder besproken robuuste methode toegepast door de berekening alleen uit te voeren op de middelste
vijftig procent waarden voor de marginale kosten. De totale
verwachte kosten volgen uit de optelsom van de verwachte
kosten van de afzonderlijke trajecten. De berekeningen worden afzonderlijk bepaald voor de vijftig procent grootste en
vijftig procent kleinste ziekenhuizen. Tabel 2 laat zien dat de
verwachte kosten in een groot ziekenhuis negentien euro hoger zijn dan in een klein ziekenhuis. Een eerste kanttekening
is dat hierbij is uitgegaan van de kosten van opname met een
gemiddelde casemix. Als blijkt dat een opname via de spoedeisende hulp een zwaardere casemix heeft dan gemiddeld, bijvoorbeeld door relatief veel intensive-care-opnamen, dan kan
het verschil nog verder oplopen. Een tweede kanttekening betreft de gehanteerde kosten per behandelingstraject. Deze zijn
ook weer gebaseerd op de marginale kosten. Dit betekent dat
rekening moet worden gehouden met een ruime statistische
marge voor de gehanteerde kosten per behandelingstraject.
In tabel 2 zijn de kosten per behandelingstraject, zoals
aangegeven, gebaseerd op het gemiddelde van de middelste
vijftig procent van waarden voor de marginale kosten. Voor
een gevoeligheidsanalyse zijn ook alternatieven doorgerekend. Zo zijn in geval van de kosten per behandelingstraject
op basis van de mediane kosten (alle waarnemingen) de verwachte kosten van een SEH-bezoek inclusief vervolgtraject
veertien euro lager in de grote ziekenhuizen. In het geval dat
de kosten per behandelingstraject op basis van het gemiddelde van alle waarnemingen zijn berekend, zijn de verwachte
kosten gemiddeld 98 euro hoger in de grote ziekenhuizen.
Tot slot moet worden opgemerkt dat in de afweging om
de spoedeisende hulp al dan niet te concentreren ook nog het
relatieve belang van deze functie in het totaal van de ziekenhuisvoorziening een rol speelt. Inzicht omtrent het aandeel
ontbreekt, maar is met behulp van de marginale kosten en het
aantal SEH-bezoekers uit te rekenen. Het blijkt dat (op basis
van de marginale kosten) de middelste vijftig procent van de
ziekenhuizen tussen 2,9 procent en 6,6 procent van de totale
kosten uitgeeft aan de spoedeisende hulp met een gemiddelde
van 4,8 procent. De spoedeisende hulp betreft in termen van
geld dus een bescheiden functie van het ziekenhuis.
Conclusies

De resultaten laten zien dat er in Nederland sprake is van
schaalvoordelen op de spoedeisende hulp, als de spoedeisende hulp geïsoleerd wordt bekeken. Schaalvergroting voor
de SEH leidt vanuit deze optiek tot kostenbesparingen. Maar
aangezien de totale kosten voor de spoedeisende hulp slechts
een beperkt deel van de totale kosten van het ziekenhuis zijn,
is het voordeel in relatieve zin echter bescheiden.
In het perspectief van een integraal behandelingstraject
is het echter de vraag of er daadwerkelijk besparingen zullen
zijn. Een deel van de patiënten van de spoedeisende hulp krijgt
te maken met een poliklinische behandeling of een opname.
De vervolgkosten zijn in een groot ziekenhuis hoger vanwege
schaalnadelen. Het kostenverschil voor een behandelingstraject (SEH inclusief vervolgtraject) tussen kleine en grote ziekenhuizen is mede afhankelijke van de berekeningswijze en
kent daardoor een zekere bandbreedte. De verwachte besparingen bij concentratie van spoedeisende hulp variëren daarom
van een kleine besparing tot (fors) oplopende extra kosten.

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

Jaargang 98 (4673) 22 november 2013