Gezondheidszorg
Een moderns en betaalbare zorgverzekering. Dat is
al jaren een vurige wens van de overheid, de ziektekostenverzekeraars en de zorgverlenende instellingen.
Sinds 1974 hebben diverse kabinetten pogingen ondernomen om de zorgsector te herstructureren. Voormalig
slaatssecretaris Hendriks lanceerde de Structuurnota
gezondheidszorg, die door strenge regulering van aanbod en prijzen een einde moest maken aan de ongebreidelde groei van de zorgverlening. Aanvankelijk leek dit
beleid inderdaad soelaas te bieden. De groei van de
uitgaven als percentage van het bnp stabiliseerde zich.
Toch kon dit middel de kwaal niet genezen. Zowel
het aanbod als de vraag naar gezondheidszorg bleken een natuurlijke neiging tot groei te bezitten.
Ziekenhuizen, medische specialisten en huisartsen
streefden naar steeds meer en betere medische
zorg. Zij werden daartoe in staatgesteld doorde snel
voortschrijdende medische wetenschap. De consument maakte er dankbaar gebruik van. Aanbieders
noch vragers voelden zich verantwoordelijk voor de
sterke kostenstijgingen die het gevolg waren. De
verwoede pogingen van de overheid om beide partijen te bewegen tot matiging sorteerden nauwelijks
effect of werkten averechts. Strenge budgettering
van de ziekenhuizen leidde niet tot beheersing van
uitgaven aan nieuwe medische technologie, maartot
forse bezuinigingen op het personeel. De consument
reageerde verontwaardigd op de eigen bijdrage en
de ‘medicijnenknaak’, maar het aantal bezoeken aan
een specialist en het gebruik van medicijnen namen
nauwelijks af.
Voortbordurend op het rapport van de commissieDekker, presenteerde oud-staatssecretaris Dees in
1987 de nota Verandering verzekerd. De overheid
maakt plaats voor de introductie van een gereguleerde marktvorm. De structuur van de gezondheidszorg
zou ingrijpend moeten worden gewijzigd. De schotten tussen de verschillende typen verzekeraars worden weggenomen en de nieuwe zogenoemde zorgverzekeraars dienen in ieder geval een zelfde basispakket aan te bieden. Dit produkt wordt betaald door
een inkomensafhankelijke premie die gestort wordt
in een centrale kas. Op basis van het risicoprofiel van
de verzekerde ontvangen de verzekeraars uit die kas
een normuitkering. Daarnaast betaalt de verzekerde
een premie aan de zorgverzekeraar. Concurrentie
tussen de verzekeraars moet ervoor zorgen dat het
belang van de consument wordt behartigd tegen een
zo laag mogelijke prijs. De overheid blijft verantwoordelijk voor de kwaliteit en de toegankelijkheid van de
zorg, maar prijs en hoeveelheid worden in principe
door de markt bepaald.
Staatssecretaris Simons gaat met zijn nota Werken
aan zorgvemieuwing voort op de door het vorige kabinet ingeslagen weg. Maar ondertussen zijn er diverse
obstakels te voorschijn gekomen. Er is nog geen verdeelsleutel gevonden voor het stelsel van normuitkeringen. Daarom zal voorlopig op ouderwetse wijze worden
gebudgetteerd. Verder kunnen er vraagtekens worden
geplaatst bij de beoogde marktwerking. Zal deze inderdaad op gang komen? En zo ja, wat zullen de gevolgen
hiervan zijn voor de verstrekking van de medische zorg
en de te betalen premies?
In het systeem van marktwerking in de gezondheidszorg spelen de verzekeraars een centrale rol.
Net zoals in andere verzekeringssectoren worden zij
ESB 11-7-1990
geacht met elkaar te concurreren om de gunst van
de client. Daartoe moeten zij met zorgaanbieders
onderhandelen over te verstrekken diensten en tarieven. De verzekeraars zullen echter om een aantal
redenen de concurrentie willen ontlopen en in plaats
daarvan met elkaar samenwerken. De onderhandelingen tussen verzekeraars en zorgaanbieders lenen
zich bij uitstek voor onderlinge samenwerking. Gezamenlijk kunnen de verzekeraars een veel sterkere
positie innemen. Verder zijn de verzekeraars door de
uitkering uit de centrale kas voor een belangrijk deel
afhankelijk van de premie- en normvaststelling door
de overheid. Ook tegenover deze partij zullen zij zich
sterk willen opstellen. Een ‘agency’-structuur waarbij
de verzekeraars zich door een of meerdere organen
laten vertegenwoordigen ligt in het verschiet. Hierdoor komt de belangenbehartiging van de consument in de knel. Simons heeft in ieder geval twee
tegenmaatregelen in gedachte. Ten eerste wordt het
door de rechtsvorm van de zorgverzekeraars – waarschijnlijk de onderlinge waarborgmaaatschappij voor de consument mogelijk invloed uit te oefenen
op de besluitvorming.Ten tweede moet op grote
schaal informatie en voorlichting worden verstrekt
over de inhoud van de verzekeringspakketten en de
wijze waarop deze samengesteld kunnen worden.
Het is echter de vraag of daarmee de kartelvorming
afdoende kan worden tegen gegaan.
Zal de marktwerking in het nieuwe stelsel leiden tot
lagere premies dan in het oude centraal geleide systeem? Dat hangt ervan af in hoeverre dure verzorging
door goedkopere alternatieven kan worden vervangen.
Schrijvers wijst er in deze ESB op dat het sterk gereguleerde aanbod het afgelopen decennium achter is gebleven bij de vraag. Bij de introductie van marktwerking
zal deze latente vraag extra aanbod van zorg of hogere
prijzen uitlokken. De kosten van de gezondheidszorg
zullen dus toenemen. Het is heel goed mogelijk dat deze
kostenstijging de kostendaling als gevolg van substitutie
(goedkope alternatieven) zal overtreffen. Er ontstaat
dan druk op de overheid om de premie te verhogen.
Maar wat te doen als de premie om (inkomens-)politieke
redenen vastligt? De markt zou dan wel eens ‘harde’
oplossingen kunnen aandragen. De verzekeraars zouden de nominate premie kunnen verhogen, maar dit treft
in het bijzonder de lage inkomensgroepen. Ook zou een
verschuiving plaats kunnen vinden van bepaalde behandelingen van het basispakket naar het aanvullend
pakket, maar dit tast het fundamentele recht op gezondheidszorg aan. En ten slotte bestaat het gevaar dat dure
behandelingen selectief worden toegepast. Er bestaan
nu al wachtlijsten voor harttransplantaties. Vallen bij
voorbeeld personen ouder dan 65 jaar dan buiten de
boot? Als de overheid deze gevolgen wil voorkomen, zal
ze gedwongen zijn om de strakke teugels van de premie- en normuitkeringsbepaling te laten vieren.
Het is op voorhand niet duidelijk of de voorgestelde
introductie van marktelementen zal leiden tot lagere
kosten en een betere kwaliteit van de zorg. Veel zal
afhangen van de mate waarin de concurrentie daadwerkelijk wordt bevorderd, zowel tussen verzekeraars als aanbieders van zorg. De nota Simons heeft
nog niet alle twijfels hieromtrent kunnen wegnemen.
T.P. van Walderveen
625