De economie van de gezondheidszorg

De economie van de gezondheidszorg
Een volwassen specialisatie van de economische wetenschap
DR. J. VAN DER GAAG*

Het Centrum voor Onderzoekvan de Economievan de Publieke Sector van de
Rijksuniversiteit Leiden organiseert op 9-10en 1 1 september
in Leiden een wereldcongresover de economievan de gezondheidszorg.
Naar aanleiding van het congres wordt in dit artikel nader ingegaan op deze
betrekkelijk nieuwe specialisatie binnen de economische wetenschap. Eerst wordt aan
de hand van drie belangrijke publikaties een globaal beeld geschetst
van de ontwikkeling van de economie van de gezondheidszorg. Daarna worden
drie onderwerpen besproken (de vraag naar gezondheidszorg, het gedrag van
artsen en econometrischemodellen) waarvoor momenteel onder gezondheidszorgeconomen
veel belangstelling bestaat.
Groeiende belangstelling
De groeiende belangstelling van economen voor de sector gezondheidszorg behoeft geen verbazing te wekken. In
het economisch gebeuren is de sector gezondheidszorg een
steeds grotere plaats gaan innemen: ,,Expenditures on personal medical services have risen morerapidly thanexpenditures on most other goods and services in the economy. Annual
expenditures on personal medical services have increased
from $ 10.8 billion in 1950 t o $ 150 billion in 1977. A large part
of this dramatic increase has occurred in the last 10 years. In
1967, $ 4 3 billion o r 5.6 per cent of the gross national product
(up from 4.1 per cent in 1950) was being spent on personal
medical services. By 1977,8.2 per cent of the GNP was being
allocated to personal medical services. If the current rate of
increase in medical care expenditures continues a t approximately 13 per cent per year, personal medical services wil1
consume a n increasing portion of al1 goods and services
produced” 1).
Soortgelijke percentages kunnen zonder veel moeite genoemd worden voor d e meeste westerse ontwikkelde landen.
De ,,economische groei” in de sector gezondheidszorg is
echter niet de enige oorzaak van de toenemende belangstelling. De consensus die er in vele landen bestaat over het feit
dat iedereen recht heeft o p een goede gezondheidszorg, een
recht dat niet ophoudt als eigen financiële middelen ontoereikend zijn, heeft ertoe geleid dat de markt voor gezondheidszorg nu in vele opzichten ,,andersw is dan een ,,gewonen
markt. De grote invloed van de overheid, via subsidies en
vergunningen, door een volksverzekering tegen ziektekosten,
en – in toenemende mate -door directe planning, de uitgebreide dekking via vele soorten verzekeringen, de belangrijke
invloed van d e aanbodzijde (b.v. de arts) o p het gedrag van de
consument en het overwegende non-profitkarakter van de
vele instellingen bepalen in grote mate het eigen karakter van
de gezondheidszorgsector. Deze aspecten zijn niet uniek voor
de gezondheidszorg, maar in combinatie vormen zij een
interessant en uitdagend werkterrein voor vele economen.
Ongeveer twintig jaar geleden was een groot gedeelte van
het economisch onderzoek gewijd aan het beantwoorden van
de vraag ,,Is medical care different?” 2). In toenemende mate
is echter het inzicht ontstaan dat binnen de economische
wetenschap voldoende ruimte is om de ,,bijzonderew markt
voor medische zorg als een gewoon economisch fenomeen te

bestuderen. Een klein aantal publikaties heeft aan deze
ontwikkeling in belangrijke mate bijgedragen. Hieronder
zullen we er drie van behandelen.
Enige belangrijke publikaties
In 1963 schreef Kenneth Arrow in The American Economie Review over ,,Uncertainty and the welfare economics of

medical care”. Dit zonder twijfel meest geciteerde (maar niet
noodzakelijkerwijs meest gelezen) artikel binnen de economie
van de gezondheidszorg beschreef ,,the specific differentia of
medical care as the object of normative economy”. Arrow
laat zien dat een groot deel van het bijzondere economische
karakter van de gezondheidszorg direct kan worden verklaard uit het bestaan van a. onzekerheid over het tijdstip
waarop medische hulp moet worden gekocht; b. onzekerheid
over de hoeveelheid zorg die moet worden gekocht; en
c. onzekerheid over de effectiviteit van de verschillende soorten zorg. Arrows artikel heeft grote invloed gehad o p die economen die de rol van de overheid binnen de sector van de
gezondheidszorg bestuderen, en zich met name bezighouden
met de vraag welke rol de overheid moet spelen met betrekking tot de verzekering tegen ziektekosten (algemene volksverzekering; basisverzekering aangevuld met prive-verzekering; alleen privé-verzekering plus algemene dekking tegen
extreem hoge kosten enz.).
Arrows werk heeft er echter niet toe geleid dat de normatieve economische benadering een dominante rol speelt binnen
het vak. Reeds in 1970 wijst Klarman 3) op de trend dat, na de
algemeen beschiijvende start in Axelrod 4), meer en meer

* Verbonden aan het Institute for Research on Poverty, Department
of Economics, University of Wisconsin, Madison, USA.
1) Paul Feldstein, Health care economics, Wiley, New York, 1979,
blz. I. De cijfers hebben betrekking op de Verenigde Staten van
Amerika.
2) Zie b.v. M.H. Cooper en A.J. Culyer (ed.), Health economics,
Penquin Books, 1973.
3) in Herbert E. Klarman (ed.), Empirica1 studies in health economics, Johns Hopkins Press, Baltimore, 1970. Dit is het verslag van
,,het tweedeWcongres,
gehouden in Baltimore, eind 1968.
4) S. J. Axelrod (ed.), Theeconomics ofhealihondmedicalcare, Ann
Arbor, 1964. Dit is het verslag van het ,,eerste congres”, gehouden
in Ann Arbor. 1962.

empirisch werk geleverd wordt, waarbij in toenemende mate
gebruik wordt gemaakt van econometrische technieken. Feldsteins boek Economic analysis for healrh service efJiciency 5 )
is voor deze ontwikkeling van grote betekenis geweest. Het
boek bestaat uit twee delen, die ieder een belangrijke richting
binnen de economie van de gezondheidszorg gestimuleerd
In het eerste deel, ,,The hospital as a producing unit”,
worden de kosten- en produktiefunctie van ziekenhuizen
geschat, waarbij het multidimensionale karakter van de ziekenhuis-,,produktien (de ,,case-mix”) wordt benadrukt. Het
aantal studies op het gebied van ,,hospital economics”, dat
v zich bezighoudt met de economische efficiency van ziekenhuizen, is momenteel zo groot dat al bijna van een subspecialisatie kan worden gesproken 6).
Het tweede deel van Feldsteins boek heeft betrekking op
de sector gezondheidszorg als geheel. In het laatste hoofdstuk wordt een econometrisch model geconstrueerd en
geschat, dat de samenhangen binnen het systeem beschrijft en
-in een meer uitgewerkte vorm – als hulpmiddel voor een
evenwichtige planning kan dienen.
j Het beschrijvende econometrische karakter van Feldsteins
studie is nog steeds kenmerkend voor een groot deel van het
economisch onderzoek van de sector gezondheidszorg. Het
verslag van ,,het derde” congres over de economie van de
gezondheidszorg 7) is hiervan een sprekend bewijs. Een belangrijke theoretische bijdrage kwam in 1972 van de hand
van Grossman 8). Grossman begint met de observatie dat
,,what consumers demand when they purchase medical services is not these services per se but rather ,,good health””(b1z.
XIII). Gezondheidszorg wordt vervolgens behandeld als één
van de vele produktiefactoren in de produktiefunctie voor
gezondheid (andere factoren: voeding, opleiding enz.). Investeren in de ,,voorraad gezondheid” wordt vervolgens van
(economisch) belang geacht, omdat een goede gezondheid een
positieve invloed heeft op de tijd die beschikbaar is voor
markt- en niet-markthandelen. Grossmans werk heeft er
derhalve toe geleid dat een gedeelte van het onderzoek direct
kan worden ondergebracht in het hoofdstuk ,,human resources”, dat tot dan toe vooral betrekking had op onderwijs.
Sindsdien is er een duidelijk onderscheid tussen ,,health economics” en de .,economics of medical care”.
Ten slotte noemen we van Sylvester Berki: Hospiral e r 0
nomics 9). Niet zozeer omdat dit boek baanbrekend zou zijn,
maar omdat het een indrukwekkend overzicht geeft van wat
ik al eerder een subspecialisatie noemde: de ,,hospital economics”. Het boek bespreekt eerst het ziekenhuis als centraal
onderdeel van de gezondheidszorg en daarna de doelstellingen van een ziekenhuis, de problemen rond het definiëren
van de ,,output9′, produktie- en kostenfuncties, en ten slottede
vraag naar ziekenhuiszorg. De 446 referenties geven een bijna
compleet beeld van wat er (tot 1972) op dit gebied aan
onderzoek gedaan is.

1
s

basis waarmee de waargenomen relaties (b.v. die tussen opleidingsniveau en de vraag naar gezondheid(sz0rg)) konden
worden verklaard.
Al eerder had Andersen IO), vanuit de sociologie, het
onderzoek gestructureerd door de verklarende variabelen in
drie groepen in te delen: ,,predisposing factors”, ,,enabling
factors” en ,,need variables”. , Predisposing factors” zijn alle
,
variabelen die weliswaar van invloed zijn op de vraag naar
gezondheidszorg, maar die o p zich geen reden zijn om naar de
dokter te stappen (leeftijd, geslacht, woonomgeving, opleiding enz.). De ,,enabling variables” bevatten, naast conventionele economische variabelen als prijs en inkomen, ook
andere potentiële restricties om zorg te vragen: afstand tot een
ziekenhuis, grootte van een artsenpraktijk, de verzekeringsdekking enz. De ,,need variables” ten slotte zijn over het
algemeen directe indicatoren van iemands gezondheid: wel of
niet een bepaalde ziekte, het aantal dagen school- of werkverzuim enz.
Het is interessant te zien dat empirisch onderzoek gebaseerd op Grossman’s theoretische werk grote gelijkenis vertoont met onderzoek dat gebruik maakt van de structurele
indeling van de socioloog Andersen 1 I). Twee nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot de micro-economische vraaganalyse dienen hier vermeld te worden. Uit de beschrijving van de
,,predisposing factors” blijkt dat zij via de variabele ,,gezondheid” van invloed zijn op de vraag. Momenteel wordt door
verschillende onderzoekers deze individuele invloed expliciet
gemaakt: ,,gezondheid” wordt gespecificeerd als een functie
van alle ,,predisposing factors”. Deze ,,produktiefunctie van
gezondheid” kan gemakkelijk worden gèinterpreteerd binnen
Grossmans theoretische kader. De vraag naar gezondheidszorg wordt vervolgens gespecificeerd als een functie van
,,gezondheidm, prijs, inkomen, beschikbaarheid van de zorg
enz. In het aldus ontstane vraagmodel wordt ,,gezondheid”
als een niet-waarneembare grootheid behandeld. De ,,need
variables” fungeren als indicatoren voor gezondheid.
Eerste schattingen van dit soort structuurmodellen met
gezondheid als een latente, niet-direct waarneembare variabele, zijn veelbelovend. Vooral ook omdat het model, als een
soort bonus, een gezondheidsindex oplevert: de niet-waarneembare, maar wel te schatten variabele ,,gezondheid” 12).
In vele studies naar de vraag naar gezondheidszorg is de
informatie met betrekking tot het verzekeringssysteem onvolledig. Dit heeft geleid tot een tweede ontwikkeling: het sociale
experiment. Participerende gezinnen worden overgehaald om
gedurende een van te voren vastgestelde tijd (b.v. drie jaar)
één bepaald soort, voor het experiment ontworpen, verzekering te nemen. Hun gedrag met betrekking tot de vraag naar
gezondheidszorg wordt nauwkeurig vastgelegd, en uit de
vergelijking van groepen onder verschillende verzekeringsregimes, kan het effect van ,,eigen risico”, verzekering tegen
kosten voor preventieve zorg, volledige kostendekking enz.
bepaald worden. Het belang van dit soort studies b.v. voorde
discussie m.b.t. een volksverzekering behoeft nauwelijks

Recente stromingen
De vraag naar gezondheidszorg
h

De analyse van de vraag naar gezondheidszorg is, na
,,hospital economics”, het best ontwikkelde onderdeel van de
econömie van de
Het vindt zijn plaats
binnen de micro-economie en heeft meestal de patiënt (cliënt)
als waarnemingseenheid. Getracht wordt verschillen in medische consumptie te verklaren uit inkomen en prijsvariabelen, sociaal-economische variabelen betreffende het individu
en het gezin, de soort en mate van verzekering enz.
De eerste studies op dit gebied, dat zijn oorsprong vindt in
de sociologie, waren weinig meer dan beschrijvingen van
waargenomen verschillen, met voorzichtige speculaties omtrent hun oorzaak. De gehanteerde ,,twee-bij-twee” tabellen
maakten plaats voor regressieanalyse, en het al eerder genoemde theoretische werk van Grossman gaf de economische
ESB 3-9-1980

5) M. S. Feldstein, Economic onol.vsisfor health service efficiency.
North-Holland Publishing Company, Amsterdam, 1967.
6) Zie voor Nederlands onderzoek op dit gebied J. H. van Aert,
Ziekenhuiskosten in economisch perspectiej; Leiden, 1977; A. P.
W. P. van Montfort, Production functions for aeneral hos~itols.
. Nationaal Ziekenhuis Instituut, 1980.
7) M. Perlman (ed.), The economics of heolth ond medicol core,
MacMillan Press, 1974.
8) M. Grossman, The demondfor heolth, National Bureau of Economic Research, occasional paper 119, New York, 1972.
9) S. Berki, Hospitol economics, Lexington Books, Londen, 1972.
10) Ronald Andersen, A behavioral model of families’ use of heolth
services, Research Series 25, Chicago, Center for Health Administration Studies, 1968.
I I) Zie met name R. Andersen, J. KmvitsenO. W. Anderson, Equi1.v
in heolth services. Ballinger, Cambridge, 1975.
12) Wynand van de Ven en Jacques van der Gaag, Heolrhs os on
unobservable; o MIMIC-model of heolth-care demond, Report
79. 15, Centrum voor Onderzoek van de Economie van de Publieke
Sector, Leiden.

–

betoog. De kosten van dit soort onderzoek zijn echter schrikbarend hoog. Het grootste experiment op dit gebied is
beschreven door Joseph P. Newhouse, A designfor a health
insurance experiment, 1974. De resultaten, waarvan de
eerste nu gepubliceerd worden, moeten leren of dit experiment inderdaad het definitieve antwoord op de vraag ,,hoe
beinvloedt de verzekeringsvorm de vraag naar gezondheidszorg?” kan geven.
Het gedrag van artsen
Eén van de meest controversiële onderwerpen van de
economie van de gezondheidszorg is dat van de ,,supplierinduced demand”. Het wordt algemeen onderkend dat de
arts, eenmaal geconfronteerd met een medische klacht van
een patiënt, een grote invloed heeft op de hoeveelheid zorg die
de patiënt consumeert en op het type zorg. Economische
motieven zullen hier zeker een rol spelen; thans is veel bekend
over bijvoorbeeld de verschillende effecten van een verrichtingensysteem en een abonnementsysteem.
Alle studies op dit gebied (d.w.z. studies naar de vraag
welke factoren in welke mate het gedrag van artsen bepalen,
en dus van invloed zijn op de ,,vraagv’ naar gezondheidszorg)
zijn empirisch van aard. De resultaten laten er geen twijfel
over bestaan dat economische variabelen van invloed zijn.
Een sluitende economische theorie over het gedrag van artsen
bestaat er echter nog niet. Hier begint zich heel duidelijk de
voorkeur voor uitsluitend empirisch onderzoek te wreken. Er
is grote behoefte aan theorievorming omtrent het gedrag van
de ,,beslissers” in de gezondheidszorg. Niet alleen voor artsen,
maar ook voor de directies van ziekenhuizen, verpleeghuizen,
voor lokale overheden enz. Het lijkt erop dat tijdens het vierde
wereldcongres dat volgende week in Leiden zal worden
gehouden, gedeeltelijk aan deze behoefte voldaan gaat worden. Een aantal auteurs heeft duidelijk getracht een theoretische basis te vinden voor hun empirische werk.
Econometrische modellen
Volgend op Feldsteins model van het Britse gezondheidszorgsysteem, is een aantal econometrische modellen geconstrueerd van gezondheidssectoren, met name in Amerika en in
Nederland 13). Deze modellen verklaren de geaggregeerde
vraag naar verschillende soorten gezondheidszorg (huisartsenhulp, ziekenhuisverpleging) uit economische en demografische variabelen, en de relatieve beschikbaarheid van de
verschillende voorzieningen. De modellen vergroten het inzicht in de samenhangen tussen de verschillende onderdelen
van de sector gezondheidszorg doordat ze de sector als geheel analyseren. Ze kunnen gebruikt worden om de ontwikkeling van de gezondheidszorg te voorspellen, onder verschillende hvvotetische beleidsvoornemens.
Momenteel is er een toenemende belangstelling (en niet
alleen in de gezondheidszorg) voor micro-economische simulatiemodellen. Anders dan in de macro-economische modellen wordt hier de individuele vraag naar gezondheidszorggespecificeerd. Het gedrag van patiënten, artsen, verpleegkundigen en ziekenhuizen wordt nagebootst, met behulpvan-alof
niet geschatte -gedragsvergelijkingen, en het totaleeffect van
beleidsmaatregelen wordt gepresenteerd als de som van de
effecten op ieder individueel subject afzonderlijk 14).
–

A

Besluit
In het bovenstaande hebben we getracht een globaal beeld
te geven van de ontwikkeling van de economie van de
gezondheidszorg. Deze ontwikkeling is eerst geschetst aan de
hand van drie publikaties die van grote invloed zijn geweest.
Vervolgens hebben we drie onderwerpen genoemd die momenteel populair zijn onder gezondheidszorgeconomen. Wij
zijn daarbij alles behalvevollediggeweest. Geen melding is b.v.
gemaakt van het toenemend gebruik van kosten-batenana-

lyse bij de beoordeling van bepaalde vormen van medische
zorg. ,,Hospital economics” is genoemd, maar de
economischeanalyse van artsenpraktijken niet 15). Ook manpowerplanning, de gezondheidszorgplanning voor ontwikkelingslanden, en de ontwikkeling van gezondheidsindices zijn
niet aan de orde gekomen. Dit isdeelsgedaan uit ruimtegebrek,
deels ook omdat zich hier momenteel niet zulke interessante
ontwikkelingen voordoen. Dit betekent geenszins dat deze
deelgebieden minder interessant zijn, noch dat zij zich met
minder dringende vragen bezighouden (zo bestaat een operationele definitie van de output van het gezondheidszorgsysteem (nog) niet).
Het geheel overziende kunnen we tot de conclusie komen
dat de economie van de gezondheidszorg volwassen is, maar
ook nog wel erg jong.
–

–

Jacques van der Gaag

13) M.S. Feldstein, An econometric model of the medicare system,
The Quarrerly Journal of Economics, 85, 1971; J . van der Gaag, An
econornetric analysis of rhe Durch healrh-care sysrem, proefschrift,
Leiden, 1978; F.F.H. Rutten, The use of healrh-carefacilities in rhe
Netherlanh, proefschrift, Leiden, 1978.
14) Het meest complete micro-economische simulatiemodel van een
gezondheidszorgsysteem is gepubliceerd in: D. Yett, L. Drabek, M.
Intriligator en L. J. Kimbell, A micro-economerricmodelof~hehealrh
care -tem in rhe United Srares. Lexington Books, Londen, 1980.
15) Uwe Reinhardt, Physician productiviry and rhe demand for
health manpower, Ballingen, Cambridge, 1975.