Reorganisatie
gezondheidszorg
In een recente bijdrage in ESB presenteren Posthuma en Storm (P&S)
een alternatief voorstel voor reorganisatie van de gezondheidszorg1. Hun
pleidooi komt neer op afschaffing van
de Ziekenfondswet, het nemen van enkele flankerende maatregelen ter garantie van de toegankelijkheid van de
zorgverlening en deregulering van het
prijs- en vestigingsbeleid. Zij pretenderen dat hun alternatief eenvoudiger en
effectiever is dan de als ‘wetenschappelijk-socialistisch’
gekwalificeerde
blauwdruk van Dekker en de daarop
geente regeringsplannen. Deze pretentie is evenwel gestoeld op de volgende
drie ondeugdelijke uitgangspunten:
– “Voor alles wat verzekerbaar is, zijn
in beginsel geen ex-ante overdrachten meer noodzakelijk” (biz. 277);
– een tweedeling in een sociale en private verzekering zou kunnen worden
gebaseerd op een onderscheid tussen op individueel niveau stochastische en niet-stochastische uitgaven;
– een collectief gefinancierde verzekeringssector zou veel minder efficient
zijn dan een privaat gefinancierde.
Achtereenvolgens zullen deze drie
uitgangspunten worden besproken.
Ex-ante overdrachten
Volgens P&S zijn ex-ante overdrachten binnen de ziekenfondsverzekering
overbodig. Bij ziekenfondsverstrekkingen zou het gaan om incidentele (stochastische) uitgaven die goed in markten zijn te verzekeren. Het feit dat bepaalde uitgaven verzekerbaar zijn wil
echter nog niet zeggen dat de bijbehorende premies voor iedereen betaalbaar zijn. Het motief voor het instellen
van ex-ante overdrachten is betaalbaarheid, niet verzekerbaarheid. Het
feit dat individuen uit een zelfde inkomensgroep sterk uiteenlopende gezondheidsrisico’s hebben, heeft geleid
tot een inkomensafhankelijke en risicoonafhankelijke premiestelling in de ziekenfondssektor. Hoewel ex-ante overdrachten tussen inkomensgroepen wellicht ook via algemene inkomenspolitieke instrumenten zouden kunnen worden gerealiseerd, geldt dat niet voor
ex-ante overdrachten tussen risico-
ESB 2-5-1990
groepen . Voor individuen met een relatief laag inkomen en een relatief grote
kans op grote stochastische uitgaven
zal een ziektekostenverzekering onbetaalbaar worden wanneer deze volledig
wordt overgelaten aan de markt. Waartoe een onvoldoende gereguleerde
markt voor ziektekostenverzekeringen
kan leiden wordt geillustreerd door de
37 miljoen onverzekerden in de Verenigde Staten. Claims van dergelijke
“gepassioneerde minderheden” maken
op P&S evenwel weinig indruk.
Toch blijken zij ook zelf niet geheel
overtuigd van hun uitgangspunt. Bij de
presentatie van hun eigen model stellen
zij namelijk dat “om te voorkomen dat
marktcompetitie zou leiden tot een te
hoge prijsstelling” onder meer voor ieder verzekeringsprodukt een maximale
relatieve premiedifferentiatie naar leeftijd moet worden ingevoerd: dus toch
een ex-ante overdracht!
Overigens zijn de door P&S voorgestelde flankerende maatregelen volstrekt onvoldoende om de financiele
toegankelijkheid van de zorg daadwerkelijk te garanderen. Ten eerste wordt
de premiebandbreedte gekoppeld aan
een bepaald type verzekeringsprodukt.
Via een differentiate in verzekeringsprodukten (bij voorbeeld via pakketsamenstelling en de hoogte van een eigen
risico aan de voet) kunnen per produkt
qua gezondheidsrisico betrekkelijk homogene groepen worden aangetrokken, waardoor het stellen van een premiebandbreedte sterk aan betekenis inboet. Via zelfselectie in pakketkeuze zal
uiteindelijk toch een premiedifferentiatie naar gezondheidsrisico ontstaan.
Ten tweede is onduidelijk in hoeverre
P&S premiedifferentiatie naar andere
risicofactoren dan leeftijd willen toestaan. De factor leeftijd is namelijk
slechts een van de vele risicofactoren
en voorspelt slechts een kleine fractie
van de maximaal voorspelbare variantie in individuele ziektekosten. Indien
andere risicofactoren, zoals bij voorbeeld gezondheidstoestand, geen rol
mogen spelen bij de premiestelling zullen de ex- ante overdrachten aanzienlijk
zijn. Tevens zal de stimulans tot selectie
van gunstige risico’s uitermate krachtig
zijn. Mogen andere risicofactoren daarentegen wel in de premie worden verdisconteerd, dan loopt de toegankelijkheid ernstig gevaar.
Voorts pleiten P&S voor een “langdurige verbintenis” tussen verzekeraar en
verzekerde – wellicht ten dele te financieren op kapitaalbasis – ten einde de
stabiliteit van de verzekeringsmarkt in
hun alternatieve plan te kunnen garanderen. Tegelijkertijd wordt hiermee de
marktwerking tot een minimum gereduceerd. Nog meer dan nu zullen verzekerden “getrouwd” zijn metde eenmaal
gekozen verzekeraar. De door P&S beleden voorkeur voor marktwerking komt
hiermee in een merkwaardig daglicht te
staan.
Ten slotte achten P&S een verzekeringsplicht en een verplichte minimumdekking noodzakelijk om te voorkomen
dat mensen zich niet verzekeren. Hoe
zij een verzekeringsplicht willen afdwingen als bepaalde inkomens- en risicogroepen de premie niet kunnen opbrengen is echter onduidelijk. Moet de Bijstandswet hiertoe worden uitgebreid?
De opheffing van een sociale verzekering leidt aldus tot een uitbreiding van
een sociale voorziening (vergelijk de
vooroorlogse Armenwet). Nog afgezien
van de absolute betaalbaarheid leidt
het plan van P&S tot enorme relatieve
inkomenseffecten. Met name voor ziekenfondsverzekerden met een laag inkomen, grote gezinnen en een relatief
hoog gezondheidsrisico zal de lastenverzwaring aanzienlijk zijn. Gelet op de
controverses over vaak geringe inkomensverschuivingen ten gevolge van
veranderingen in het stelsel van sociale
zekerheid, lijkt een maatschappelijk
draagvlak voor een dergelijke inkomensherverdeling afwezig.
Sociaal versus privaat
Een algemene indeling in een sociale en een private verzekering op grand
van op individueel niveau stochastische en niet-stochastische uitgaven is
veel te simplistisch. Ten eerste zijn strikt
genomen bijna alle uitgaven stochastisch van aard, aangezien er nagenoeg
altijd een verdelingsfunctie aan ten
grondslag ligt. In de tweede plaats zijn
de verwachte waarde en de variantie
van de verdelingsfunctie (en daarmee
de voorspelbaarheid) van toekomstige
ziektekosten sterk afhankelijk van de
individuele gezondheidstoestand. Wat
voor de een een onvoorspelbare gezondheidsstoornis is, hangt voor een
1. B.H. Posthuma en K.J. Storm, Reorganisatie van de gezondheidszorg, ESB, 21
maart 1990, biz. 276-278.
2. Wel zouden de overdrachten tussen de
risico-groepen eventueel buiten de premiestelling om kunnen worden geregeld via een
systeem van individuele gezondheidssubsidies, zie M. de Bruine en J.W. Lintsen, Individuele gezondheidssubsidie, ESB, 15 juni
1988, biz. 569-572.
409
ander samen met of vloeit zelfs rechtstreeks voort uit eerdere aandoeningen. De mate van voorspelbaarheid
van uitgaven op individueel niveau kan
derhalve geen basis vormen voor een
algemeen onderscheid in een private
en sociale verzekering. Ten derde bevat
niet alleen de AWBZ maar ook het huidige ziekenfondspakket tal van uitgaven die op individueel niveau relatief
goed voorspelbaar zijn. Denk bij voorbeeld aan de uitgaven voor patienten
met astma, hartafwijkingen, suikerziekte, rheuma of hernia3.
Verhoging van efficiency
Een privatisering van de ziekenfondsverzekering zal volgens P&S leiden tot een verhoging van de efficiency,
in tegenstelling tot de met de Dekkerplannen beoogde collectivisering van
de particuliere verzekering. Onder verwijzing naar gegevens over de kostenverschillen tussen particuliere en ziekenfondsverzekerden, vragen zij zich af
of “dan geen lering wordt getrokken uit
het feit dat de sociale verzekeringssector (het ziekenfonds) veel duurder blijkt
dan de particuliere sector”.
De lering die zij zelf uit de aangehaalde gegevens trekken is echter onjuist.
Uit empirisch onderzoek naar de oorzaken van verschillen in zorggebruik tussen ziekenfonds- en particulier verzekerden blijkt namelijk dat deze voornamelijk terug te voeren zijn op verschillen
in gezondheid en leeftijds- en geslachtsopbouw4. Verschillen in verzekeringsdekking en vergoeding (restitutie versus natura) spelen slechts een
beperkte rol. Zo er dus al sprake is van
enig efficiencyvoordeel voor particuliere verzekeraars, dan is dat aanmerkelijk geringer dan P&S suggereren.
De geringe invloed van particuliere
verzekeraars op de efficiency van de
zorgverlening vormt nu juist een van de
redenen voor het door P&S gewraakte
normuitkeringensysteem. In beginsel
zijn er voor verzekeraars twee manieren om een gunstig verschil tussen premie en schade-uitkering te realiseren.
Ten eerste kunnen zij proberen ten opzichte van de premie zogeheten gunstige risico’s te selecteren. Ten tweede
kunnen zij door een actief schadebeheersingsbeleid trachten de schadeuitkeringen omlaag te brengen. De
eerstgenoemde strategie is kenmerkend voor de huidige markt voor particuliere ziektekostenverzekeringen. Gegeven de van oorsprong relatief ongedifferentieerde premiestructuur, de toename van de actuariele kennis en mogelijkheden en de gestage groei van
relevant datamateriaal is risicoselectie
profijtelijk. Ongeremde risicoselectie
leidt voor sommige risicogroepen tot
410
onbetaalbaar hoge premies. Pogingen
van het KLOZ om dit proces via onderlinge of zelfs wettelijk vastgelegde
marktafspraken een halt toe te roepen
blijken echter keer op keer schipbreuk
te lijden. Met een stelsel van normuitkeringen wordt daarentegen beoogd de
premie-inkomstenstructuur versneld
aan te passen aan de onderliggende
gezondheidsrisico’s, terwijl tegelijkertijd de financiele toegankelijkheid van
de zorg wordt gewaarborgd. Aangezien
bij een goed functionerend normuitkeringenstelsel risicoselectie niet meer
mogelijk is (of dermate moeilijk wordt
dat het niet langer aantrekkelijk is) zullen verzekeraars zich meer dan voorheen moeten gaan richten op actieve
schadebeheersing. Via het selectief
contracteren van zorgaanbieders, contractuele afspraken over de organisatie
en toetsing van de zorgverlening en
investeringen in een doelmatige opzet
van het zorgaanbod kunnen aanzienlijke besparingen worden gerealiseerd.
Hoewel op dit terrein door bepaalde
verzekeraars reeds enige initiatieven
zijn ontplooid, zijn deze tot op heden
beperkt van omvang. De know-how van
verzekeraars ligt voornamelijk op het
actuariele vlak en niet op het entameren
van bovengenoemde schadebeheersingsactiviteiten. Wellicht verklaart dat
mede de weerstand tegen de Dekkerplannen. Tekenend is dat particuliere
ziektekostenverzekeraars de afgelopen veertig jaar geen gebruik hebben
gemaakt van hun contracteervrijheid.
Het huidige verzet van particuliere
ziektekostenverzekeraars tegen de
normuitkeringen is des te opmerkelijker
omdat hun branche-organisaties reeds
in 1973 een analoog voorstel uitbrachten. Destijds heette het een “zo nauw
mogelijk op het gedekte risico aan te
sluiten basistoelage” die moest worden
betaald aan verzekeringsinstellingen
uit een met inkomensafhankelijke premies gevulde “ziektekostenkas”5. Zijn
verzekeraars de afgelopen vijftien jaar
soms minder “wetenschappelijk-socialistisch” gaan denken?
F.T. Schut
De auteur is verbonden aan de studierichting
Beleid en Management Gezondheidszorg,
Erasmus Universiteit Rotterdam.
3. Zie R.C.J.A. van Vliet, Risico-selectie en
globale normuitkeringen: een nadere kwantificering, NEI, Rotterdam, februari 1990.
4. R.C.J.A. van Vliet en W.P.M.M. van de
Ven, Consumptieverschillen tussen ziekenfonds- en particulier verzekerden nader onderzocht: overzicht van empirische bevindingen, Gezondheid & Samenleving, jg. 7,
1986, biz. 81-94.
5. FOB, VVZ en NVOZ, Blauwdruk financiering gezondheidszorg, november 1973.
Naschrift
Soms is het in een discussie nodig
de redenering in hoofdlijnen samen te
vatten. De lezer kan dan logica en actualiteit van de voorafgaande uiteenzetting nog eens toetsen en de geopperde
bezwaren in de juiste context beoordelen.
Wij concludeerden in ons artikel dat
volgens het model van de particuliere
sector een verdere privatisering van de
gezondheidszorg moet plaatsvinden.
Hiermee wordt het marktelement in
deze sector op een natuurlijke wijze
vergroot en dit zal op den duur leiden
tot een efficientere gezondheidszorg.
Onze redenering verliep als volgt:
– een (uitgebalanceerde) markteconomie is ook voor de gezondheidszorg
een goed organisatiemodel: competitie en prijsvorming zorgen voor een
duurzame efficientie zonder allerlei
ingewikkelde regelgeving;
– voor ziektekosten, individueel toerekenbaar en stochastisch van aard, is
de private verzekering bij uitstek een
geschikte financieringsvorm. Verzekeringen voorkomen dat schaden
achteraf en uit charitatieve overwegingen als collectief goed moeten
worden gefinancierd;
– een systeem van normuitkeringen,
waarbij de verzekeraar uit de Centrale Kas een uitkering ontvangt die afhankelijk is van het risicoprofiel van
de verzekerde, is in het geval van
stochastische schade nooit doelmatig en werkt verstarrend. De markteconomie, die stoelt op deze kunstmatig gecreeerde gelijkheid tussen
marginale kosten en opbrengsten,
zal dus evenmin de gewenste eigenschappen van evenwichtigheid en efficientie verkrijgen;
– uitbouw van markten in de gezondheidszorg kan op natuurlijke wijze
geschieden door een geleidelijke
vergroting van het werkterrein van de
private verzekeringssector. Verlaag
daartoe stelselmatig de inkomensgrens voor ziekenfondsverzekerden
(en geef uiteraard ook ziekenfondsen de gelegenheid zich als particuliere verzekeraar op te stellen).
Nu dan de kritiek. Verzekerbaarheid
en betaalbaarheid. Wij stelden dat exante overdrachten in het particuliere
model niet noodzakelijk zijn. Wij beweerden niet dat ex-ante overdrachten
binnen het huidige werkterrein van de
ziekenfondsen volledig overbodig zijn
(wat ons door Schut op subtiele wijze in
de mond wordt gelegd). Wij hebben wel
het klakkeloos subsidieeren van alle uitgaven ter discussie gesteld. En om ons
standpunt nog eens te herhalen: ook
binnen de ziekenfondssector is een
substantieel deel van de uitgaven, namelijk het stochastische deel, op normale wijze particulier te verzekeren.
Om een indruk van de grootte van dat
deel te geven: wij denken daarbij aan
de uitgaven van ziekenhuis, specialist
en huisarts voor verzekerden tot 65
jaar. Dit voor alle Nederlanders particulier te verzekeren deel, zonder structurele ex-ante overdrachten, is dan geschikt om de basis te vormen van een
markteconomie in de gezondheidszorg.
Met globale maatregelen is de toegankelijkheid van deze verzekering te
waarborgen (voor de verzekerde geldt
de verzekeringsplicht, voor de verzekeraar de acceptatieplicht en een limitering van de premiedifferentiatie; een en
ander te bewaken door een goed functionerende ‘agency’ laag tussen verzekerde en verzekeraar). Het ‘maatschappelijke draagvlak’ voor een dergelijke verandering kan wel degelijk
worden gevonden. Immers door een
stapsgewijze verlaging van de ziekenfondsgrens zullen de inkomenseffecten
pas geleidelijk voelbaar worden, komen
de laagstbetaalden het laatst voor overgang aan de beurt (zonodig wordt de
omringende sociale wetgeving hiervoor
nog bijgesteld) en zijn onderwijl kwetsbare groepen alsnog ondergebracht in
de AWBZ.
Nu Schuts tweede punt. De indeling
in private en sociale verzekering volgens het criterium van het al dan niet
stochastisch zijn van uitgaven. Natuurlijk is een scherpe grens tussen toeval
en zekerheid nooit te trekken (en ook
nog eens afhankelijk van de beschouwde tijdsperiode)1. We moeten dus een
praktisch afgebakend werkterrein kiezen, dat zoveel mogelijk aansluit bij het
formele onderscheid tussen beide vormen van verzekering. Wij suggereerden dus een privatisering volgens het
particuliere model, waarbij voor onmiskenbaar gedetermineerde uitgaven
aansluiting moet worden gezocht bij de
sociale verzekering i.e. de AWBZ. Een
substantiate private verzekeringssector
moet de mogelijkheid geven om het
sociale stelsel, zeker wat betreft de
prijsstelling van de zorg, als het ware te
laten meeliften.
En dan het laatste punt van kritiek.
De verschillen tussen privaat en collectief gefinancierde verzekeringen: de
verschillen in ‘consumptie’ tussen de
particuliere en ziekenfonds verzekerde.
Te vaak is ons gebleken dat men helemaal niet op de hoogte is van de grootte
van deze verschillen. Gestandaardiseerd naar leeftijd blijkt de ziekenfonds
verzekerde gemiddeld 51% meer verpleegdagen te verbruiken dan de particulier verzekerde. En er zijn aanwijzingen dat dit grote verschil is te wijten aan
het stelseleffect. Uitgaven voor ex-ziekenfonds verzekerden blijken namelijk
in het particuliere stelsel na verloop van
ESB 2-5-1990
tijd te dalen . Het volledig toeschrijven
van deze verschillen aan verschillen in
gezondheid vinden wij een te simplistische voorstelling van zaken.
B.H. Posthuma
K.J. Storm
1. Formeel kan bij strikt gedetermineerde
schade geen onderscheid worden gemaakt
in de aard van de overdrachten: in de exante en ex-post ‘solidariteit’. Per definitie is
dus bij de puur sociale verzekering sprake
van inkomensoverdrachten.
2. Zie: KISG jaarboek 1988, Houten 1989,
biz. 48-49.
411