Optimale verzekering tegen
ziektekosten: eigen betalingen?
KM. Bakker*
E
en verzekering tegen ziektekosten vermindert het risico, maar bier tegenover staat
dat een verzekering leidt tot meer gebruik van de gezondheidszorg: het ‘moral
hazard’-effect. Uit empirisch onderzoek met het ‘RAND-model’ blijkt dat zowel
niet-verzekeren als volledig verzekeren daarom niet optimaal is. De ‘beste’ oplossing
is een verzekering met eigen betalingen, in de vorm van een combinatie van een
eigen risico en procentuele bijbetaling tot een bepaald maximum.
Het invoeren van eigen betalingen in de gezondheidszorg wordt gezien als een van de mogelijkheden om de kosten van de zorg te beheersen. Over de
vraag of eigen betalingen moeten worden ingevoerd,
en zo ja in welke vorm, bestaat echter weinig consensus. Zo lijkt het verplichte eigen risico van/ 200 in
de ziekenfondsverzekering dat is opgenomen in het
regeerakkoord, sinds vorige week van de baan.
Dit artikel gaat over onderzoek naar de ‘optimale’
ziektekostenverzekering. Op basis van economische
theorie kan een ‘optimale’ ziektekostenverzekering
gezien worden als een afweging tussen enerzijds de
nutswinst als gevolg van risico-overdracht (verzekering), en anderzijds het welvaartsverlies door de gebruikelijke premie-opslagen en de meerconsumptie
ten gevolge van verzekeringen (moral hazard). Eerst
zullen de afzonderlijke factoren worden belicht. Vervolgens wordt verslag gedaan van de ‘optimale’ verzekering die volgt uit het Amerikaanse RAND-model.
Tot slot wordt getracht dit model aan te passen voor
Nederland.
Risico-aversie
Waarom wil iemand zich verzekeren? Bij het beantwoorden van deze vraag gaan we ervan uit dat de
premies volgens het equivalentiebeginsel worden geheven. Dit houdt in dat de premies gebaseerd zijn op
de verwachte declareerbare kosten1. Voorts wordt
verondersteld dat consumenten niet meer informatie
hebben dan een verzekeraar over factoren die van
belang zijn voor de keuze voor een ziektekostenverzekering, bij voorbeeld over hun ziekterisico.
Bij deze veronderstellingen is risico-reductie het
enige dat een verzekering oplevert. Verzekering heeft
tot doel om een onzeker, maar (groot) potentieel verlies te converteren in een zeker (klein) verlies, de
premie. Dit is aantrekkelijk voor mensen die risicoavers zijn. Zij lijden naar verwachting een groter nutsverlies bij de onzekere grote potentiele kosten, dan
bij de kleine, maar in elk geval te betalen kosten. Dit
ESB 6-9-1995
betekent dat zij een afhemend grensnut van inkomen
hebben.
Pratt heeft een maatstaf voor risico-aversie geintroduceerd, weergegeven als r(x), die gebaseerd is
op dit afnemende grensnut . Voor deze maatstaf
geldt: hoe hoger r(x), hoe risico-averser het individu
is. Een nadeel van deze maat voor risico-aversie is
dat de meeteenheid een gedeeld door de gehanteerde (munt)eenheid is waardoor deze gevoelig is voor
inflatie en de (munt)eenheid waarin wordt gemeten.
Risico-aversie: empiric
Het aantal onderzoeken naar de mate van risico-aversie bij ziektekosten met het criterium van Pratt is zeer
beperkt. Marquis en Holmer kwamen met gegevens
van het RAND-Experiment van 1982 uit op een schatting van Pratts maatstaf van 0,0011 (dollars)3. Dit
komt goed overeen met het eveneens Amerikaanse
onderzoek van Friedman . Hij kwam met gegevens
van 1968 (dollars) uit op een risico-aversie van
0,0026. Na correctie voor inflatie komt de 1982-schatting uit op 0,0009.
* De auteur is werkzaam bij het Instituut Beleid en Management van de Gezondheidszorg, aan de Erasmus Universiteit
Rotterdam. Met dank aan L.M. Lamers, F.T. Schut, W.P.M.M.
van de Ven, A. Verrnaas en R.C.J.A. van Vliet.
1. Een verzekering volgens het equivalentiebeginsel zorgt
dus niet voor solidariteit met mensen met een laag inkomen en/of een slechte gezondheid. Om de toegankelijkheid tot ziektekostenverzekering voor iedereen te garanderen, kan gebruik worden gemaakt van vouchers, of van een
systeem van normuitkeringen. Zie voor dit laatste:
W.P.M.M. van de Ven en R.C.J.A. van Vliet, Normuitkeringen. De achilleshiel van het nieuwe stelsel van ziektekostenverzekering, Kluwer SOVAC reeks, 1993.
2. J.W. Pratt, Risk aversion in the small and in the large,
Econometrica, 1964, nr. 1-2, biz. 122-136.
3. M.S. Marquis en M.R. Holmer, Choice under uncertainty
and the demand for health insurance, RAND-Report N-2516HHS, September 1986.
4. B. Friedman, Risk aversion and the consumer choice of
health insurance option, The Review of Economics and
Statistics, 1974, biz. 209-214.
Figuur 1. Met
welvaartsverlies als gevolg
van bet moral
1 procentuele bijbetaling [*100%|
hazard-effect
bij verscbillende vormen van
verzekering
CEQ20 geeft voor een individu met deze polis en
vraagcurve de eigen betalingen weer. De rechthoek
boven de eigen betalingen komt overeen met de
actuarieel faire premie. De gearceerde oppervlakte
ABE geeft het welvaartsverlies aan ten gevolge van
de meerconsumptie van gezondheidszorg.
Moral hazard: empiric
Premie-opslagen
Tegenover de baten (risico-reductie) staan de kosten.
De actuarieel faire premie komt overeen met de verwachte declareerbare ziektekosten. Een verzekeraar
zal echter een vergoeding willen hebben voor de kosten die de uitvoering van een verzekeringsbedrijf met
zich meebrengt. Andere componenten van de premieopslag zijn de risico-opslag (de vergoeding die een
risico-averse verzekeraar wil hebben voor het dragen
van het risico van de verzekerde) en de winstopslag
(als compensatie voor de gederfde inkomsten uit
eigen vermogen).
Moral hazard
Is de vraag naar gezondheidszorg werkelijk prijsgevoelig? Het RAND-ziektekostenverzekeringsexperiment dat tussen 1974 en 1982 in de VS werd gehouden, leverde hierover de volgende bevindingen op5:
• volledig verzekerden hadden gemiddeld 46 procent hogere kosten dan verzekerden met een polis
met hoge eigen betalingen (tot 1000 dollar, 1974);
• de grootste kostenreductie trad op bij de overgang
van de procentuele bijbetaling van 0 naar 25%. Bij
hogere procentuele bijbetalingen — onder gelijkhouding van de maximale omvang van eigen betalingen – nam de kostenreductie verder toe, maar
in minder sterke mate;
• een individueel eigen risico van 150 dollar (1974)
voor alleen niet-klinische zorg gaf een reductie
van 8% van de kans op een ziekenhuisopname en
20% daling van de totale kosten ten opzichte van
een volledige verzekering ;
• het meergebruik van zorg binnen de groep met
een volledige verzekering ten opzichte van de
groep met eigen betalingen heeft voor het ‘gemiddelde’ individu geen significante gezondheidswinst opgeleverd. Volwassenen met een laag inko-
men die aan het begin van het experiment hoge
Met een ziektekostenverzekering wordt de directe
prijs van medische zorg gereduceerd. Deze prijsverlaging betalen de verzekerden zelf, vooraf, in de vorm
van premie. Indien echter de vraag naar gezondheidszorg, net als naar de meeste andere goederen, prijselastisch is, dan zorgen de lagere prijzen er ook voor
dat er meer zorg wordt geconsumeerd. Deze zorg
wordt door het individu lager gewaardeerd dan de
kostprijs, waardoor deze extra consumptie welvaartsverlies met zich mee brengt.
In figuur 1 is dit weergegeven. Op de horizontale
as staat de hoeveelheid medische zorg, op de verticale as de prijs die de consument hiervoor moet betalen. De kostprijs van een eenheid medische zorg is
gelijk aan een gesteld. AEQs is de vraagcurve gegeven iemands gezondheidstoestand. lemand die onverzekerd is moet de volledige kostprijs van medische
zorg betalen; hierbij hoort een hoeveelheid Qi. In dit
geval is er geen welvaartsverlies door moral hazard.
Bij een volledige verzekering daarentegen is de
prijs van medische zorg voor de patient gereduceerd
tot 0. Dat betekent dat een hoeveelheid Q$ wordt
geconsumeerd. De totale kosten die dit met zich mee
brengt worden weergegeven met de oppervlakte
OlDQs. Het verschil tussen de totale kostprijs van
de medische zorg en de welvaart die de consument
eraan ontleent, is het welvaartsverlies door moral
hazard. Dit is de oppervlakte ADQs.
Een tussenvorm is een verzekering die slechts
een gedeelte van de kosten vergoedt. Bij een procentuele bijbetaling van C*100% is de gevraagde hoeveelheid medische zorg gelijk aan Qz. De rechthoek
•
•
•
•
bloeddruk hadden of slechtziend waren, vormden
een uitzondering;
de vermindering in gebruik door eigen betalingen
was voor medisch noodzakelijke en medisch nietnoodzakelijke zorg ongeveer even groot;
eigen betalingen leidden vooral tot een reductie in
het aantal ziektekosten-episodes en nauwelijks tot
een kostenreductie per ziektekosten-episode;
de procentuele kostenreductie was sterker bij mensen met een laag inkomen dan bij mensen met een
hoog inkomen;
de procentuele kostenreductie was bij ongezonden ongeveer even groot als bij gezonden.
Op grond van de uitkomsten van het RAND-experiment kan worden geconcludeerd dat de vraag naar
medische zorg prijsgevoelig is. Dit betekent dat verzekering leidt tot ‘moral hazard’, en daarmee tot welvaartsverlies. Dit welvaarstverlies moet worden
afgewogen tegen de welvaartswinst als gevolg van
risico-reductie om tot een ‘optimale’ ziektekostenverzekering te komen.
De ‘optimale’ ziektekostenverzekering
Onderzoekers verbonden aan de RAND-Corporation
hebben op empirische wijze invulling gegeven aan
de ‘optimale’ ziektekostenverzekering door een afwe5. ZieJ.P. Newhouse e.a., Free for all? Lessons from the
RAND health insurance experiment, Cambridge, Harvard
University Press, 1993.
ging te maken tussen enerzijds de nutswinst als gevolg van risico-overdracht (verzekering) en anderzijds het welvaartsverlies door de meerconsumptie
(moral hazard) tengevolge van verzekering. Hiervoor
maakten zij gebruik van bestaand onderzoek naar de
mate van risico-aversie. De schattingen van het moral
hazard-effect zijn gebaseerd op het hiervoor besproken RAND-experiment.
In het RAND-model worden twee vormen van eigen betalingen van verzekerden onderscheiden. Ten
eerste een eigen risico, dat wil zeggen dat alle kosten
tot een bepaald maximum voor rekening van de verzekerde komen. Boven dat maximum worden de kosten volledig vergoed. De tweede vorm is die van procentuele bijbetalingen. Hierbij moet de verzekerde
een percentage van de kosten zelf bijdragen, waarbij
het totale bedrag aan bijbetalingen meestal aan een
bepaald maximum gebonden is.
Op basis van het RAND-experiment zijn schattingen gemaakt van de frequentie en kosten per ziektekosten-episode. De kosten per ziektekosten-episode
zijn gedateerd op het tijdstip dat de deelnemer wist
hoe duur de behandeling zou uitvallen. Zo zijn bij
voorbeeld de kosten van routinematige behandelingen voor diabetici toegerekend aan de eerste dag
van het verzekeringsjaar en zijn de aan een vervolgbehandeling voor een acute aandoening verbonden
kosten gedateerd op de dag dat voor het eerst hulp
voor die aandoening werd gevraagd. Bij de simulaties is rekening gehouden met de reeds gedane eigen
betalingen gedurende het jaar ten opzichte van het
maximum aan eigen betalingen.
In het RAND-model wordt geen rekening gehou-
den met premie-opslagen, zijn geen externe effecten
ting is afkomstig van het onderzoek van Marquis en
Holmer. Om te komen tot de ‘beste’ polis is een afweging gemaakt tussen enerzijds de nutswinst als gevolg van risico-overdracht en anderzijds het welvaartsverlies door moral hazard (‘beste’ polis is
minimum van kolom H = kolom D – kolom F + kolom G).
De volledige verzekering is niet de beste polis
vanwege het grote moral hazard-effect. Voor een volledige verzekering komen de gemiddelde totale kosten per individu overeen met $ 860. Bij invoering van
een eigen risico van $ 200 zijn de verwachte eigen betalingen $ 112 en dalen de totale kosten tot $ 659. De
kosten van het extra risico zijn bij deze verzekeringsvorm nog zeer gering, zodat een flinke welvaartswinst resulteert.
Een andere vorm van eigen betaling is een procentuele bijbetaling tot een bepaald maximum. Voordeel van deze vorm is dat de prikkel tot kostenreductie, die bij een eigen risico vervalt zodra de
Tabel 1. Resultaten van bet RAND-model: de effecten van verschillende polls sen (kolom A-C) op de kosten en waarde van de zorg (in
1983-dottars).
eigen
proc.
risico
bijbetaling
max.
eigen
betaling
B
C
0%
0
100
200
500
1000
A
0
100
200
500
1000
(zoals altrui’stische preferenties) opgenomen, en
wordt verondersteld dat geen anti-selectie optreedt.
Bovendien wordt verondersteld dat medische zorg
wordt aangeboden tegen een prijs gelijk aan de kosten voor de samenleving om de zorg te produceren
en dat consumenten goed geinformeerd zijn over de
baten van medische behandelingen (consumentensoevereiniteit). Verder wordt aangenomen dat aanbieders van zorg geen vraag naar zorg induceren.
0
0
0
0
100
200
Resultaten RAND-model
0
0
In label 1 staan de uitkomsten van de simulaties van
de verschillende verzekeringspolissen weergegeven.
De eerste drie kolommen geven aan welke vorm van
eigen betaling de verzekeringspolis heeft; kolom A
geeft het eigen risico weer, kolom B de procentuele
bijbetaling en kolom C de maximale omvang van eigen betalingen. De kolommen D (totale kosten per
individu), E (verwachte eigen betalingen) en F (waarde van zorg) komen voort uit het simulatiemodel. De
actuarieel faire premie is het verschil tussen kolom D
en kolom E. De waarde van zorg is gelijk aan de kosten van de zorg minus het welvaartsverlies door moral hazard (zie figuur 1). De nutswinst door verzekering komt tot uiting in kolom G: de kosten van risico.
Deze kosten zijn 0,5*r(x)*(variantie van de eigen betalingen). De variantie van de eigen betalingen is verkregen met het simulatiemodel. De mate van risicoaversie (r(x)) is een exogene factor. Als schatting
voor de Pratt-maatstaf is 0,0010 genomen. Deze schat-
ESB 6-9-1995
300
0
0
100
200
300
0%
0%
0%
0%
tot. verwachte waarde
kosten
eigen
van
per betalingen zorga
individu
F
D
E
860
696
659
626
529
701
650
644
0
68
112
186
243
108
126
143
160
595
562
555
548
505
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
500
1000
2000
1000
1000
641
557
536
154
585
581
581
581
528
180
516
1000
529
199
510
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
500
1000
2000
666
601
149
574
185
563
592
585
543
531
526
227
292
197
211
221
562
561
522
512
508
494
494
494
geen verzekering
1000
1000
1000
kosten welvaartsvan
verlies0
risicob
G
H=D-F+G
0
1
3
265
135
107
95
17
49
73
10
126
24
93
110
47
107
22
25
29
167
51
14
36
88
409
35
37
106
45
48
74
118
433
56
56
39
57
1472
1472
a. Bij ‘geen verzekering’ is de verleende zorg gewaardeerd tegen de eigen betalingen. De waarde van zorg bij de andere polissen is bepaald als de kosten
van de zorg minus het welvaartsverlies (zie figuur 1), afgezien van externe effecten.
b. Kosten van risico zijn 0,5*rtx)*(variantie van de eigen betalingen), met r(x)
de maatstaf van risico-aversie van Pratt (Kx)=0,0010). De kosten van risico komen overeen met de premie die men maxima al bereid is te betalen boven de
actuarieel faire premie voor de aanvullende verzekering die de eigen betalingen vergoedt.
c. Totale kosten minus waarde van zorg plus kosten van risico.
Bron: J.L. Buchanan e.a., Simulating health expenditures under alternative
insurance plans, Management Science, jg. 37, nr. 9, September 1991, biz. 1086.
Figuur 2. Welvaartsverlies door
ling waarvan de verwachte
/ 1720. Bij een eigen risico van/ 200 (=2*100) zijn de
gen (25% tot een maximum
van $ 500) blijkt de consumptie van zorg minder af te remmen dan een eigen risico van
$ 200. Dat neemt niet weg
dat deze vorm nog altijd veel
beter is dan een volledige
verzekering, omdat opnieuw
risico en risico-aversie
Vertaald’ door alle bedragen te vermenigvuldigen
met twee. Hierdoor komen de gemiddelde kosten (in
guldens) per individu ongeveer overeen met die van
de huidige verstrekkingen van het ziekenfondspakket. Voor een volledige verzekering komen de gemiddelde totale kosten per individu dan overeen met
eigen betalingen $ 108 bedra-
verzekering naar boogte van eigen
ziektekosten boven dit eigen
risico zijn gestegen, langer
blijft bestaan. De prikkel is
totale kosten/ 1392 (2*696), en zijn de verwachte eigen betalingen/ 136 (=2*68), hetgeen ongeveer gelijk is aan het verwachte kostenverschuivingseffect
van het voorgestelde eigen risico van / 200 in de ziekenfondsverzekering. De kostenreductie als gevolg
van invoering van het eigen risico van / 200 bedraagt
/ 328 (1720 – 1392); in dit geval is dit dus groter dan
het eigen risico.
De ‘optimale’ ziektekostenverzekering, die volgt
uit omrekening van label 1, heeft niet alleen een eigen risico van/ 400 maar ook bijbetaling van 25% tot
een maximum van/ 2000. De eerste/ 400 aan kosten en 25 procent van de kosten tussen de / 400 en
/ 6800 moeten dan dus zelf worden betaald. Voor
houders van de ‘optimale’ polis zijn de verwachte eigen betalingen gelijk aan / 360. De kostenreductie
ten opzichte van een volledige verzekering is / 648.
De welvaartswinst van deze polis ten opzichte van
een volledige verzekering (zoals de huidige ziekenfondsverzekering) bedraagt/ 530 – / 90 – / 440 per
persoon per jaar (zie kolom H). Dit zou betekenen
dat, op basis van de Amerikaanse schattingen van risico-aversie en het moral-hazard effect, het welvaartsverlies van de volledige ziektekostenverzekering
voor Nederland per jaar ongeveer vier miljard gulden
bedraagt. Dit gaat echter samen met een maximum
aan eigen betalingen van/ 2000, en dit is in Nederland zelfs in de particuliere sector uitzonderlijk hoog.
echter geringer: een verzekering met procentuele bijbeta-
veriies,
guldens
1200
1400
tiger, r
Figuur 3. Welvaartsverlies bij
procentuele bijbetaling van 25%
naar maximum van eigen betalingen
en mate van risico-aversie
numhedrag eigen betalingen
Figuur 4. Welvaartsverlies door
verzekering naar eigen risico, bij
verscbiUende omvang van bet moral
hazard-effect
200
4O>
«B
am
1000 1200 1400 1600 law
2000
eigen risico, in guldens
Figuur 5. Welvaartsverlies bij 25%-
de kosten van het risico klein
zijn.
De ‘optimale’ verzekering
blijkt te bestaan uit een combinatie van eigen risico
($200) en bijbetaling van 25
procent tot een maximum
van $ 1000. Deze polis combineert de prikkels van het eigen risico en de bijbetaling,
terwijl toch de kosten van het
extra risico beperkt blijven.
Een kanttekening hierbij
is dat dit niet gold voor de
zes procent deelnemers aan
het RAND-experiment met zowel een slechte gezondheid
als een laag inkomen; voor
hen leidde een volledige verzekering tot een meetbaar gezondheidsvoordeel. Een andere kanttekening bij het
model is dat voor de gehele
bevolking een constante risico-aversie wordt verondersteld, terwijl mensen met
hoge inkomens in het algemeen minder risico-avers zijn
dan mensen met lage inkomens.
bijbetaling naar maximumbedrag
en omvang moral hazard-effect
Nederlandse
ziektekostenverzekering
Om te bekijken wat de resultaten van het RAND-model
betekenen voor de Nederlandse discussie over eigen
betalingen in de ziektekostenverzekering, zullen eerst de
getallen uit label 1 worden
eigen betalingen, guldens
Vertaald’ naar de Nederlandse silualie. Vervolgens wordt
bekeken hoe gevoelig de resultalen zijn voor de
mate van risico-aversie en moral hazard-effecten. Het
is immers goed mogelijk dat deze factoren in Nederland niet hetzelfde zijn als in de VS.
Voor de onderstaande beschouwingen zijn de resultaten van label 1 (gemeten in dollars van 1983)
il hazard
……. 0,5 • moral h*z»rd
——— (US • moral hazard
3000
4000
Risico-aversie
Zoals gesteld is Pratts maatstaf van risico-aversie gevoelig voor inflatie en de (muni)eenheid waarin
wordt gemeten. Door vermenigvuldiging van alle bedragen met twee – dus ook de kosten van risico gaat de variantie van eigen betalingen met een factor
vier omhoog. Hierdoor halveert r(x): van 0,0010 (dollars-1983) naar 0,0005 (guldens van 1995). Deze waarde is in bovenstaande Vertaling’ gehanteerd.
Er is echter ook onderzoek gedaan naar de hoogte van risico-aversie in Nederland . Met een enquete
is het maximale eigen risico verkregen dat particulier
verzekerden bereid waren te nemen bij een gegeven
premiekorting. Vervolgens is de premiekorting vergeleken met de verwachte eigen betalingen. Het verschil tussen beide geeft weer, wat men over heeft
voor risico-reductie. Dit leverde een Pratt-maatstaf
van 0,0067 op (gemiddeld) en 0,0048 (mediaan) voor
1976. Vanwege de inflatie bedraagt de Pratt-maatstaf
uitgedrukt in guldens van 1995 ongeveer de helft
hiervan, dus resp. 0,0034 en 0,0024. Deze uitkomsten
6. W.P.M.M. van de Ven en B.M.S. van Praag, Risk aversion
and deductibles in private health insurance: application of
an adjusted tobit model to family health care expenditures,
in: J. van der Gaag en M. Perlman (red.), Health, Economics, and Health Economics, North-Holland Publishing
Company, 1981.
suggereren een hogere mate van risico-aversie dan
voor Amerika geldt.
De gegevens van label 1 zijn doorgerekend met
een r(x)=0,0005 (ondergrens van de empirische schattingen), r(x)=0,0015, r(x)=0,0025 en r(x)=0,0035 (bovengrens). De conclusie is dat bij een hogere risicoaversie de voorkeur uitgaat naar een lager maximum
aan eigen betalingen. Bij de polissen met alleen een
eigen risico is dit verloop in figuur 2 te zien. Bij alle
varianten van risico-aversie is de welvaartswinst bij
lage eigen risico’s (tot / 400) ten opzichte van een
volledige verzekering aanzienlijk. In figuur 3 worden
de resultaten van het welvaartsverlies getoond voor
de polissen met een procentuele bijbetaling van 25
procent met een bepaald maximum aan eigen betalingen. Hier is hetzelfde u-vormige patroon te zien als
in figuur 2.
De mate van risico-aversie heeft dus invloed op
de ‘optimale’ polis. Bij een r(x) van 0,0025 en 0,0035
heeft een eigen risico van/ 400 de voorkeur van de
in de tabel 1 vergeleken polissen. Bij een r(x)=0,0025
zijn de polis met een eigen risico van / 200 en een
polis met een eigen risico van / 200 gevolgd door
een procentuele bijbetaling van 25 procent met een
maximum aan eigen betalingen van / 2000 ex aequo
tweede. Bij lagere waarden van risico-aversie (r(x)
van 0,0015 en 0,0005) heeft de optimale verzekering
een eigen risico van / 400 gevolgd door een procentuele bijbetaling van 25 procent met een maximum
aan eigen betalingen van / 20007.
Moral hazard
Vervolgens zijn de gegevens van tabel 1 doorgerekend met de helft en een kwart van het moral hazardeffect. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat de waarde
van zorg met dezelfde fractie toeneemt als de totale
kosten. De verwachte eigen betalingen zullen toenemen, maar de mate waarin is moeilijk aan te geven.
De variantie van de eigen betalingen zal door verandering van het moral hazard-effect eveneens veranderen. Eenvoudigheidshalve zijn de kosten van risico
niet aangepast (r(x)=0,0005). Door vermindering van
het moral hazard-effect doen de polissen met een lagere maximale omvang van eigen betalingen het relatief beter (zie figuur 4 en figuur 5). Het welvaartsverlies bij een volledige verzekering daalt in dezelfde
mate als het moral hazard-effect. Met beide beschouwde moral hazard-effecten blijft de ‘beste’ polis
– van alle in tabel 1 beschouwde polissen – een eigen risico houden gevolgd door een procentuele bijbetaling van 25 procent met als maximum aan eigen
betalingen/ 2000.
Een combinatie van een geringer moral hazard-effect
met een hogere mate van risico-aversie levert geen
verrassende resultaten op. Bij voorbeeld, van de hier
beschouwde polissen heeft de ‘optimale’ verzekeringspolis bij een halvering van het moral hazard-effect en een r(x) van 0,0015 een eigen risico van/ 400.
Geconcludeerd kan worden dat de mate van risico-aversie invloed heeft op de ‘optimale’ ziektekostenverzekering. Voor mensen met een hoge risicoaversie (r(x)=0,0025 en 0,0035) heeft een eigen risico
van / 400 de voorkeur. Bij een lage mate van risico-
ESB 6-9-1995
aversie (r(x)=0,0005 en 0,0015) komt boven het eigen risico van / 400 nog een procentuele bijbetaling
van 25 procent tot een maximum aan eigen betalingen van/ 2000. Voor een geringer moral hazard-effect gesimuleerd op de wijze zoals bovenstaand ver-
meld, geldt dat het geen invloed heeft op de
‘optimale’ verzekeringspolis van de hier beschouwde
polissen: deze blijft bestaan uit een combinatie van eigen risico en procentuele bijbetaling.
Conclusie
In dit artikel is gepoogd de vraag te beantwoorden of
de ‘optimale’ individuele ziektekostenverzekering eigen betalingen bevat. Op grond van het RAND-model kan worden geconcludeerd dat een verzekering
met een eigen risico van/ 400 altijd beter is dan een
volledige verzekering zoals we die nu in Nederland
hebben. Bij een hoge risico-aversie blijven de eigen
betalingen hiertoe beperkt, terwijl bij lagere waarden
van risico-aversie het eigen risico van / 400 wordt gevolgd door een procentuele bijbetaling van 25 procent tot een maximum van/ 2000.
Sinds vorige week lijkt het eigen risico van/ 200
in de ziekenfondsverzekering complect van de baan
te zijn. Gezien de resultaten van het RAND-model is
dit verwonderlijk, omdat dit model duidelijk maakt
dat zelfs bij een hoge mate van risico-aversie met een
eigen risico van/ 400 een flinke welvaartswinst valt
te behalen.
Vanzelfsprekend heeft introductie van een verzekeringspolis met eigen betalingen consequenties
voor de koopkracht. De kostenbesparing is echter al
gauw zo groot, dat het goed mogelijk lijkt om een
premiekorting te geven ter hoogte van de maximale
omvang van de eigen betalingen aan mensen met de
laagste inkomens, zodat zij er financieel nooit op achteruit hoeven te gaan. Waarom zou wel eens per
kwartaal kinderbijslag ter compensatie van kosten
van kinderen kunnen worden uitbetaald en niet bij
voorbeeld/ 100 ter compensatie van eventuele eigen
betalingen in de gezondheidszorg?
Tot slot een relativerende kanttekening: bij het
RAND-experiment is het particle effect van eigen betalingen in de gezondheidszorg onderzocht, dat wil
zeggen het effect onder gelijkhouding van alle overige omstandigheden. Voor de beleidsrelevantie is het
evenwel van belang of al het overige wel constant
blijft. Wat zullen de aanbieders van zorg gaan doen
wanneer door grootschalige introductie van eigen betalingen de vraag naar zorg drastisch daalt? Zullen zij
dan vraag naar zorg induceren? Aangezien de belangrijkste beslissingen in de gezondheidszorg worden genomen door arisen •wanneer men eenmaal in het medische circuit beland is, zijn adequate financiele
prikkels gericht op arisen eveneens van belang als financiele prikkels gericht op de patient Naast een ‘optimale’ ziektekostenverzekering is derhalve ook een
‘oplimale’ honoreringsslrucluur van arisen van groot
belang.
Frank Bakker
7. De volledige berekeningen zijn bij de auteur te verkrijgen.