Kabinet moet nu langetermijnbeleid formuleren voor corona, en dat kan

In Rekenen aan corona #5 hebben we laten zien hoe een set van risico-gestuurde maatregelen leidt tot zowel een minimalisering van de sterfgevallen als een minimalisering van de economische schade. We noemden dat toen de 60min-economie. We zeiden er ook bij, dat is bij de huidige lage graad van besmettingen nog niet nodig, maar:

“Pas als het aantal wekelijkse besmettingen weer zou toenemen tot boven de 50 per 100.000 en een ‘tweede golf’ aanstaande is, nemen de risico’s voor kwetsbaren toe en dan kan ook de IC-capaciteit weer onder druk komen te staan. De vraag om een nieuwe lockdown om het aantal besmettingen te reduceren komt dan weer op tafel. De keuze is dan: leggen we het land weer bijna helemaal stil of kiezen we voor een gedifferentieerde aanpak op basis van kwetsbaarheid.”

We hadden een vooruitziende blik, want dat punt is nu bereikt. En het kabinet heeft onder hoge tijdsdruk maatregelen genomen die voor iedereen gelden, en zelfs maatregelen genomen die zich uitsluitend richten op de groep met de minste risico’s, de scholieren. Daarbovenop zijn de maatregelen ook nog eens gericht op de zeer korte termijn, ze gelden voor drie weken. Een zekere graad van verwarring en onvrede is voelbaar.

En het brengt nieuwe onzekerheid, wat doen we over drie weken? De maatregelen weer opheffen? En leidt dat dan niet opnieuw tot een stijging van het aantal besmettingen? En gaan we dan weer nieuwe maatregelen treffen? En op die manier jojo-beleid voeren ad infinitum? Met elke keer weer een nieuw steunpakket voor deze of gene sector, tot er een vaccin komt? En wanneer verwachten we dat vaccin en hoe werkt het?

Het gebrek aan een duidelijk langetermijnperspectief waar we met zijn allen mee en naar toe werken leidt tot grillig en onbetrouwbaar beleid. Dat leidt tot grote schade, niet alleen economisch, maar ook sociaal. Dat kan en moet anders.

Die andere weg schetsen we in deze aflevering van Rekenen aan corona #6 en bouwen daarmee voort op de voorstellen rond de 60min-economie, aangevuld met nieuwe inzichten en de meest recente data. En dat doen we vanuit een visie op het langetermijnperspectief waar we met zijn allen naar toe werken.

Visie op de langere termijn

Voor onze visie op de langere termijn hebben we drie uitgangspunten.

Virus is endemisch

Eerste uitgangspunt voor het beleid is dat het virus endemisch is. Dat betekent dat het virus niet weggaat en onuitroeibaar is op enige afzienbare termijn. Dat is ook de lijn van het RIVM en nagenoeg alle vergelijkbare instituten in andere landen. Er wordt door enkelen wel gewezen op Taiwan en Nieuw Zeeland, waar men er al maanden in slaagt om het aantal gevallen zeer laag te houden en bijna uit te roeien, maar dat kan op deze eilanden alleen omdat de grenzen nagenoeg geheel dicht zijn en blijven. Dat is een scenario dat we in Nederland en in Europa niet kunnen toepassen. Het kan niet, vanwege de geografische ligging en omdat onze samenleving draait op open grenzen en vrijheid.

Geen garantie op perfect vaccin

Tweede uitgangspunt is dat er geen garantie is dat er een perfect werkend vaccin op korte termijn grootschalig beschikbaar komt. Het vaccin kan later komen dan nu verwacht. De eerste vaccins worden nu in maart 2021 verwacht, aldus Hugo de Jonge, maar de Franse president Macron heeft dat inmiddels al bedrog genoemd.

Het vaccin, als het komt, kan ‘niet sterilizing’ zijn, wat betekent dat het virus blijft rondgaan, maar dat het vaccin de ziektelast wat verminderd. Het vaccin kan bijwerkingen hebben, waardoor grote groepen mensen terughoudend zijn om het te nemen, waardoor groepsimmuniteit uitblijft. Het vaccin kan juist minder goed werken bij de mensen met de grootste kwetsbaarheid zodat we er weinig mee opschieten. En het kan lang duren om voldoende vaccins te maken, en mensen in te enten. Engelse wetenschappers gaan uit van tenminste een jaar na vandaag.

We kunnen er dus niet van uitgaan dat een goed werkend vaccin daadwerkelijk komt op korte termijn. Juist hier moeten we het voorzorgsprincipe toepassen. Dat betekent dat we er van uit moeten gaan dat we langdurig met het virus moeten leren leven. Dat is geen extreme positie. Het is de basis voor het beleid in Zweden sinds maart 2020 en ook de WHO trok die conclusie in augustus. Spanje en Frankrijk hebben een tweede nationale lockdown dan ook al uitgesloten.

Groepsimmuniteit

Het derde uitgangspunt is dat er op de langere termijn een zekere graad van groepsimmuniteit ontstaat die ons helpt. Dat hoeft geen sterilizing immuniteit te zijn en corona gaat dan nog steeds rond, maar steeds minder mensen worden er ziek van en ze worden ook minder besmettelijk. Het wordt als een verkoudheid of griep. Opvolgers van het griepvirus uit 1918 gaan immers ook nog steeds rond. En wellicht kan een vaccin bijdragen aan de groepsimmuniteit op de langere termijn.

De aanname van groeiende groepsimmuniteit is redelijk. Grote groepen worden immers nu al niet of nauwelijks ziek van corona en vertonen reeds bestaande T-cell immuniteit. Het licht aan het eind van de tunnel is daarmee in zicht. Net als bij de 3000 eerdere pandemieën die homo sapiens heeft meegemaakt zal ook deze eindigen. Het is volkomen onredelijk om deze keer een andere verloop als aanname te nemen.

Heldere visie verloren gegaan

Wellicht komen deze drie uitgangspunten u bekend voor. Dat kan, want het zijn ook de uitgangspunten zoals die door het RIVM al in februari zijn geformuleerd en die de basis vormden voor de speech van Rutte in maart 2020. Ergens onderweg is het kabinet die heldere visie verloren door de voortdurende roep om indammen, de belofte van een vaccin en de illusie dat we het virus kunnen uitroeien of dat we Nieuw Zeeland kunnen zijn. Omdat deze visie verloren is gegaan, is het beleid chaotisch geworden.

Doelen op de korte termijn

Nu we de uitgangspunten en eindstation voor de lange termijn op een rij hebben kunnen we de doelstellingen van beleid op korte termijn bepalen. Het zijn de bekende drie: de kwetsbaren beschermen, de zorgcapaciteit overeind houden en de economie draaiende houden. Ook dat komt bekend voor want dat is sinds maart het kabinetsbeleid.

De vraag is natuurlijk, hoe doe je dat het beste? Die vraag hebben we al eerder uitvoerig beantwoord in Rekenen aan corona #5 en in Rekenen aan corona #4. Het komt er op neer dat je alle maatregelen en alle beschikbare resources daar richt waar de risico’s het grootst zijn. Dat zijn gezonde mensen boven de 60 en mensen met een ernstige bestaande aandoening boven de 45, vooral in omgevingen zoals zorginstellingen en in de thuiszorg. Met het virus dat rondgaat onder gezonde 60minners kan de zorg niet worden overbelast, dat lieten we eerder zien in Rekenen aan corona #4.

Het zeer sterk afremmen van de circulatie van het virus in de niet-kwetsbare groep wil je juist niet, want dat vertraagt de opkomst van de steun van groepsimmuniteit en dan duurt het gevaar voor de kwetsbare groep alleen maar langer. Je kunt dan dus denken aan maatregelen zoals: houdt afstand van ouderen. Aparte ruimtes in de horeca. Aparte winkeltijden. Aparte voorstellingen in theaters en bioscopen. Aparte tijden in ziekenhuizen en zorginstellingen. Verplichte mondkapjes en afstand houden in zorginstellingen en thuiszorg. Mondkapjes bij kwetsbaren thuis. Zet alle schaarse testcapaciteit in op kwetsbare groepen en zorginstellingen.

En, heel belangrijk, een laagdrempelige vergoeding voor zij die niet thuis kunnen werken maar wel kwetsbaar zijn. Of een huisgenoot hebben die kwetsbaar is. We moeten de verzuimkosten die dat met zich meebrengt collectiviseren. Iedereen die daar aanleiding toe heeft en dat wil moet zijn werkgever kunnen bellen en kunnen zeggen, ik meld me tijdelijk arbeidsongeschikt vanwege gezondheidsrisico’s. En de kosten die dat met zich meebrengt voor de werkgevers moeten we compenseren. Met een speciale tijdelijke ziektewet. We schreven daar eerder over in Rekenen aan corona #3.

60min-samenleving

Hoe ziet de samenleving er dan uit? Het wordt voor kwetsbaren mogelijk om heel veilig, zonder kans op besmetting, deel te nemen aan de samenleving. In de supermarkt is er een corona-veilig ochtendblok (bijvoorbeeld van 8:00 tot 12:00 uur), voor iedereen die kwetsbaar is, zich kwetsbaar voelt of veel contact heeft met kwetsbaren. Dus geen “ouderenuurtje”, we vermijden bewust die stigmatisering. Tijdens dat corona-veilig ochtendblok is de afstand maximaal, het aantal bezoekers gemaximaliseerd, draagt iedereen verplicht mondkapjes en wordt dit gehandhaafd door het personeel. Dat doen we ook met bioscopen en theaters. Horeca kan veilige zones hebben, of met veilige blokken werken zoals in supermarkten.

Naast die corona-veilige blokken, zijn er ook minder veilige locaties en tijden, waar de kans op besmetting groter is. Als je minder veilig hebt geleefd, ga je de twee weken daarna niet langs bij kwetsbaren, of alleen met de meest vergaande bescherming: mondkapjes, ontsmetting, grote afstand.

We zorgen ervoor dat dat een normaal onderdeel wordt van het maatschappelijk gesprek. Zodat een mogelijk besmette persoon niet gaat verbergen op minder veilige plekken te zijn geweest, maar dit juist actief brengt. Zo worden vermijdbare besmettingsrisico actief vermeden. Op deze manier ontstaat er echte solidariteit tussen kwetsbaren en minder kwetsbaren – met respect en ruimte voor elkaars uitgangsposities. Elke groep – kwetsbaar of niet – krijgt meer ruimte in de samenleving, waardoor het draagvlak van de maatregelen veel duurzamer wordt.

We zetten onze schaarse testcapaciteit alleen in voor kwetsbaren en iedereen die in nauw contact staat met hen, zoals de verzorgenden. Universiteiten en hogescholen kunnen weer open voor fysiek onderwijs.

Recente data

Rest nog wel de vraag of de conclusies uit eerdere Rekenen aan corona nog steeds valide zijn met de meest recente data en inzichten. De eerste serie was immers gebaseerd op de gevallen uit de eerste golf. Daarom hebben we nu ook gekeken naar de cijfers van de tweede golf. Het gaat dan om alle gevonden gevallen vanaf 1 juli tot en met 1 oktober. Dat zijn in totaal ruim 72.000 gevallen waarvan bij ruim 60.000 gevallen de afloop bekend is.

Die data bevestigt de eerdere bevindingen. De mortaliteit na besmetting met corona maakt dat corona voor mensen onder de 60 niet gevaarlijker is dan het verkeer. Kwetsbaarheid begint gemiddeld bij 60 jaar en ouder (figuur 1). Het gaat hierbij om de Case Fatality Rate (CFR), de gevallen die wel besmet zijn maar zich niet hebben laten testen (of vals negatief getest zijn) zitten hier dus niet in. De werkelijke kans om te overlijden na besmetting met corona, de Infection Fatality Rate (IFR) zal dus flink lager liggen.

De meeste overlijdens (60 procent van het totaal) vinden dan ook plaats bij langdurige zorg (WLZ) gebruikers (figuur 2). In zorginstellingen en bij mensen die thuiszorg ontvangen zijn de risico’s het grootst. De gemiddelde leeftijd bij overlijden met corona is 80 bij mannen en 84 bij vrouwen. Dat is nagenoeg gelijk aan de gemiddelde levensverwachting.

Ook slagen we er, zelfs zonder specifiek beleid, nu al goed in kwetsbare mensen te beschermen. En kwetsbare groepen weten zichzelf ook goed te beschermen. Corona gaat vooral rond onder minder kwetsbare groepen (figuur 3). Dat hadden we al voorspeld op basis van gegevens van de RIVM in Rekenen aan corona #5. Van de ruim 72.000 gevallen is slechts 13 procent bij de oudere kwetsbare groep.

Het aandeel van kwetsbare gevallen in het totaal aantal daalt iets door de tijd heen. Het aantal positieve testen in verpleeghuizen stijgt minder sterk dan daarbuiten. Dat bevestigt het beeld dat we kwetsbaren goed (kunnen) beschermen. Maar het kan beter, met meer inzet en nadruk op het testen van en de bescherming van kwetsbare groepen moet dat aandeel dalen.

Tegelijkertijd doet die kwetsbare groep het hoogste beroep op de ziekenhuiszorg (figuur 4). Deze groep is 13 procent van de gevallen, maar ook 61 procent van de ziekenhuisopnames. Ook de belasting van de IC’s kent een vergelijkbare verdeling.

Meer vertrouwen in de burger

De aanbevelingen uit de eerdere Rekenen aan corona-blogs staan dan ook fier overeind. Risico-gestuurd beleid stelt ons in staat om grote delen van de economie en de samenleving te openen en de impact op gezondheid te minimaliseren.

Wat meer vertrouwen in burgers en instellingen is dan wel noodzakelijk. Nu al blijkt hoe goed zelfstandig wonende kwetsbaren zichzelf weten te beschermen. En ook in de thuiszorg en in de zorginstellingen lukt het vrij goed en nu we ook daar mondkapjes invoeren zal dat nog beter lukken.

Mensen reageren gemiddeld behoorlijk rationeel op corona. Jonge mensen die veel ruimte nemen en zich minder aan de maatregelen houden handelen rationeel. Kwetsbaren die voorzichtiger zijn ook volkomen rationeel. En als de besmettingen dalen laat iedereen wat voorzichtigheid varen. En als ze stijgen reageren mensen daar ook op.

Allemaal rationeel gedrag. Je ziet dat ook terug in de mobiliteitscijfers. Al voordat de laatste nieuwe maatregelen bekend werden gemaakt zag je al een daling in bewegingen (figuur 5). Hetzelfde patroon zie je in de pinbetalingen. Al voor de nieuwe maatregelen zag je die iets dalen. Die dalingen lieten ook zien dat de daling van activiteit spontaan is, en dus eerder plaatsvindt dan de maatregelen.

Vertrouw die dynamiek in het beleid. Je kan dan het beleid constant en voorspelbaar houden en de demping van het aantal besmettingen aan de natuurlijke neiging tot rationeel gedrag overlaten. Door het toepassen van meer risico-gestuurde maatregelen kunnen we die neiging verder optimaliseren. Minder kwetsbaren kunnen hun leven nagenoeg gewoon voortzetten, meer kwetsbaren kunnen dan veiliger op- en afschalen in hun gedrag.

Door die natuurlijke dynamiek in te zetten bij beleid kan er meer rust in het beleid komen en daardoor meer rust bij ondernemers, instellingen en burgers. Vergelijk de relatieve rust in Zweden met de hectiek in Nederland. En dat terwijl de oversterfte in Zweden vergelijkbaar is met Nederland en zij momenteel minder besmettingen hebben dan wij in Nederland (figuur 6).

Langdurige klachten

De laatste weerstand die dan nog bestaat tegen risico-gestuurd beleid is de kans op langdurige klachten na een besmetting met corona. Dat kan gebeuren, zoals bij elke andere infectie ook gebeurd. Ook bij griep ontstaat incidenteel hart- of hersenschade. Ook bij waterpokken ontstaan soms ernstige complicaties.

Maar de aantallen zijn klein en er is dan ook geen aanleiding om te denken dat corona daar afwijkend in is ten opzichte van andere infectieziektes. In Nederland hebben inmiddels naar schatting minimaal 1,5 miljoen mensen een coronabesmetting doorgemaakt. Als corona ook bij milde of asymptomatische gevallen frequent tot permanente klachten leidt dan zouden de huisartsenpraktijken overlopen worden. En dat gebeurt niet.

Conclusie

Het is onzinnig om te denken dat wij kwetsbaren alleen kunnen beschermen door corona besmettingen in te dammen tot nagenoeg nul. Daarvoor is een zeer strenge lockdown van maanden nodig, gevolgd door steeds nieuwe maatregelen. Het is uitstel, geen afstel want het virus komt immers steeds weer terug.

En de mortaliteit van corona rechtvaardigt dat ook niet. Kwetsbaren mogen van hun minder kwetsbare burgers zeker een offer vragen, maar die solidariteit kan niet onbeperkt zijn. Niet-kwetsbaren hebben een inspanningsverplichting, maar je mag ze niet vragen jaren van hun leven te offeren. Je kunt mensen niet vragen om bedrijf, baan en opleiding op te geven als dat alleen maar tot uitstel leidt.

Het idee dat we kwetsbaren als groep alleen kunnen beschermen door de hele samenleving af te sluiten is bij een endemisch virus onzinnig. Als we indammen, dan schaden we eerst vooral de niet-kwetsbaren, en daarna alsnog de kwetsbaren. Een nieuwe lockdown zou alleen rechtvaardig kunnen zijn als we de ondernemers en mensen die daardoor bedrijf en baan verliezen volledig financieel compenseren. Solidariteit vraagt immers ook reciprociteit.

Het kabinet heeft tot 19 oktober de tijd om een langetermijnvisie en -beleid neer te zetten. Het is dan zaak om het vertrouwen te herwinnen. Dat kan, door terug te keren naar de uitgangspunten van maart en daar het juiste risico-gestuurde beleid bij in te zetten.

Indammen bij kwetsbaren, en mitigatie bij niet-kwetsbaren is de enige duurzame weg. Ook voor de economie. De spontane reactie op de stijging van het aantal besmettingen laat een reductie van economische activiteit zien, maar die is nu fors kleiner dan de spontane reactie in maart. Nu mensen meer weten van de risico’s reageren ze ook gematigder. Een stijging van het aantal besmettingen reduceert dus weliswaar economische activiteit, maar deze is altijd nog veel kleiner dan de reductie die een nieuwe lockdown zou vergen.

Er is nu dus wel degelijk sprake van een uitruil tussen gezondheid en economie bij het besluit tot een nieuwe lockdown op korte termijn. Een serie van jojo-lockdowns is daarbij veel schadelijker voor de economie en voor de samenleving dan bestendig beleid voor de lange termijn. Het kabinet moet terugkeren naar de heldere visie van maart.