column
Bart Nooteboom
Winst in ziekenhuizen
Onder het klappen van de zweep van een neoliberale
ideologie is de gezondheidszorg de arena van marktÂ
werking in gedreven. Welke kunsten gaan daar vertoond
worden, en welke acrobatische toeren, met of zonder
vangnet? Het prijsmechanisme kan schaarse middelen
sturen naar waar het nut het grootst is. Verzekeraars
zijn uit op contracten met gespecialiseerde ziekenhuiÂ
zen (preferred suppliers) die op een bepaald terrein de
beste zijn.
Bijvoorbeeld nieuwe knieën in Haarlem. Dat leidt ertoe
dat de uitbreidende afdeling knieën in toenemende
mate beslag legt op de beschikbare operatiekamers,
met minder ruimte voor andere disciplines. Het ziekenÂ
huis kan de afdelingen met minder vraag sluiten.
Als het ziekenhuis de winst mag houden, kan het
die investeren in uitbreiding van de OK-capaciteit.
Dan blijkt vervolgens dat het grootste probleem zit in
gebrek aan kundig operatiepersoneel. OK-krachten
van buiten worden ingehuurd tegen een hoger salaris,
wat wrok geeft bij bestaand personeel, ook omdat het
ingehuurde personeel minder impopulaire diensten
hoeft te draaien, en de weg en werkwijze in het zieÂ
kenhuis slecht kent. Hier gaat een signaal van uit naar
opleiders van OK-personeel om meer mensen op te
leiden, en de hoge salarissen lokken studenten. Het
kost wel een tijd van aanpassing maar op termijn komt
het allemaal goed. Wat betekent het voor patiënten?
Die moeten voor knieën naar Haarlem en voor andere
operaties naar elders. De gemiddelde afstand naar
specialistische zorg neemt toe. Welke afstand is nog
aanvaardbaar, voor patiënten en hun bezoekers?
Ziekenhuizen zullen winst moeten maken om te kunnen
investeren, en om kapitaal van buiten aan te trekken,
moeten ze winst uitkeren aan kapitaalverschaffers.
Waar komt de winst vandaan? Waar gaat die naar toe?
Als er winst is kan er ook verlies zijn. Wat gebeurt er
bij faillissement met de patiënten? Zijn er garanties
dat die tijdig elders worden opgenomen? Op welke
afstand? Met welke onzekerheid en discontinuïteit van
de behandeling?
Als het prijsmechanisme goed werkt maken de ziekenÂ
huizen die betere kwaliteit of een hogere efficiëntie
bieden meer winst. Maar wie bepaalt en vergelijkt
kwaliteit? Voor de patiënt is dat moeilijk en daarom
is die taak toegekend aan de verzekeringsmaatschapÂ
pijen. Om hun oordeel mogelijk te maken moest de
markt transparant gemaakt worden door middel van de
zogenaamde diagnose-behandel-combinaties (DBC’s),
dertigduizend in getal, waarmee de zorg is opgeknipt
in brokjes. Dat geeft een berg administratieve rompÂ
slomp. Maar de verzekeringsmaatschappij weet nu
wat een gespecificeerde standaardbehandeling mag
kosten. Dat wil nog niet zeggen dat zij de kwaliteit van
de uitvoering kan beoordelen. Hoe meet je die? Voor
een deel op grond van geslaagde operaties, bijvoorÂ
beeld op basis van al of niet gerezen complicaties.
Maar de arts vermijdt dan patiënten met een hoge
kans op complicaties. De meting moet dan aangepast
worden om daarvoor te corrigeren, op basis van leeftijd
en ziektegeschiedenis misschien. Kan de meting zo
verfijnd worden dat alle perverse effecten uitgesloten
worden? Artsen worden lastig gevallen met steeds meer
criteria en regels die hun beroep in een keurslijf zetten.
Artsen worden gemotiveerd door waardering, status,
geld, gebruik en vermeerdering van kennis, spelen
met nieuwe technologie, en arbeidsvreugde van het
ambacht. Neemt de ruimte daarvoor toe of af? Neemt
het af dan zullen de besten liever elders werken.
Verzekeraars worden geacht het belang van patiënten
te behartigen. Mogen zij dan deelnemen in financiering
en bestuur van ziekenhuizen, of raakt het belang van
patiënten dan onderschikt aan dat van het ziekenhuis?
De minister van VWS wil dat verzekeringsmaatschapÂ
pijen en zorgverleners samengaan om samen meer te
doen aan preventie, maar het is beter dat verzekeringsÂ
maatschappijen onafhankelijk blijven en de zorgverÂ
leners belonen die meer aan preventie doen. Markten
maken ruimte voor creativiteit. Waartoe? Wat let
ziekenhuizen om, mede onder druk van aandeelhouders
en kapitaalmarkten, winst te investeren in andere zaken
dan de zorg? Binnen de zorg ligt het voor de hand dat
men producten zal toespitsen op marktsegmenten waar
mensen minder op de prijs letten. Dat geeft meer winst
en minder concurrentie dan de standaardproducten
van de reguliere zorg. Daar ligt een enorm potentieel
om te appelleren aan gevoelens van angst en onzekerÂ
heid over leven en dood, uiterlijk en welbevinden. Zie
alle onzinproducten van de cosmetische industrie en
voedingssupplementen. Nu kan men zeggen dat als
mensen bedonderd worden, dat hun zaak is, maar wat
als investeringen daarin ten koste gaan van de reguliere
zorg? Gaan niet de betere artsen, locaties, verpleging
en technologie naar de meer lucratieve luxe- en onzinÂ
producten? Hebben de verzekeringsmaatschappijen dat
goed in de gaten, en nemen zij acties ter bescherming
van de reguliere zorg? Of komen ze in de verleiding het
spel mee te spelen? Met extra’s voor onzinproducten
in het vrijwillige deel van het verzekeringspakket? Gaat
de zorgautoriteit alle ongewenste effecten voorkomen?
Kan zij dat?
De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.
ESB
94(4556) 20 maart 2009
175