Centrale tarieven, te veel zorg

Centrale tarieven, te veel zorg
Aute ur(s ):
Janssen, R.T.J.M. (auteur)
Leers, Th. (auteur)
Meijdam, A.C. (auteur)
Verbon, H.A.A. (auteur)
De auteurs zijn verb onden aan de Katholieke Universiteit Brab ant.
Ve rs che ne n in:
ESB, 83e jaargang, nr. 4144, pagina 224, 20 maart 1998 (datum)
Rubrie k :
Tre fw oord(e n):
gezondheidszorg

In dit artikel wordt de budgettering van ziekenhuiszorg bezien vanuit de bureaucratietheorie van Niskanen. De huidige praktijk van
centrale prijsvaststelling kan beter worden losgelaten ten gunste van vrije onderhandelingen tussen verzekeraars en zorgaanbieders.
Sinds 1982 worden ziekenhuizen in Nederland gebudgetteerd om zo de kosten meer beheersbaar te maken. Het Centraal Orgaan
Tarieven Gezondheidszorg (COTG) stelt op basis van het totale beschikbare macrobudget jaarlijks de prijzen vast, mede op basis van
de verwachte productie. De budgetten van de afzonderlijke ziekenhuizen volgen uit decentrale onderhandelingen over de productieomvang tussen individuele verzekeraars en ziekenhuizen.
Deze methode is voortgekomen uit het bekende plan-Dekker. Volgens dit plan moesten dat zorgverzekeraars meer verantwoording
dragen voor kostenbeheersing. Hiervoor dienden zij sterker geprikkeld te worden om met elkaar te concurreren om de gunst van de
verzekerde. De relatie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders moest meer het karakter van een markt krijgen. Verzekeraars zouden hun
marktpositie dan kunnen versterken door gunstig in te kopen bij de zorgaanbieders. De laatsten zouden daardoor op hun beurt worden
gestimuleerd om op efficiënte wijze effectieve zorg te verlenen. Volgens dit idee kon de verzekeraar als inkoper van zorg onderhandelen
over volume, prijs en kwaliteit. Van dit idee is in de praktijk niet veel terecht gekomen. Het wettelijk monopolie van de ziekenfondsen is
weliswaar doorbroken, maar op de regionale markten is nog steeds sprake van een bilateraal monopolie: ziektekostenverzekeraar en
zorgaanbieder zijn op de regionale markt tot elkaar veroordeeld 1. Bovendien is van een vrije marktwerking geen sprake omdat de
ziekenhuissector als geheel gebudgetteerd wordt en de prijzen centraal vastgesteld worden. De verzekeraars en de ziekenhuizen
onderhandelen feitelijk alleen over het volume van de zorg.
In dit artikel laten we zien er hierdoor een voortdurende tendens zal zijn tot budgetoverschrijdingen op microniveau, die op macroniveau
door middel van tariefdalingen gerepareerd worden. Vervolgens analyseren we de situatie die ontstaat als het COTG wordt afgeschaft en
zorgverzekeraars op microniveau prijsafspraken kunnen maken met de zorgaanbieders. Hieruit blijkt dat dit leidt tot een welvaartsstijging
als de verzekeraars op microniveau meer informatie hebben over de werkelijke kosten van de (ziekenhuis)zorg dan de overheid op
macroniveau.
Eerst beschrijven we het huidige budgetsysteem. Daarna gaan we in op de doelstellingen respectievelijk de beschikbare instrumenten
van de partijen in de markt voor ziekenhuiszorg en op de contractrelaties tussen deze marktpartijen. Daarmee wordt de basis gelegd voor
de analyse van het gedrag van de marktpartijen. Tot slot vertalen we de uitkomsten van deze analyse naar aanbevelingen voor
verbetering van het budgetsysteem voor ziekenhuizen en ziektekostenverzekeraars.
Het budgetsysteem
Budgettering vindt plaats op twee niveaus: macro en micro. De overheid stelt jaarlijks een macrobudget vast. Vervolgens bepaalt het
COTG op basis van een gewenst volume voor de verschillende componenten van de ziekenhuiszorg, de tarieven die gebruikers en
verzekeraars betalen voor de zorg.
Op het micro-niveau van het individuele ziekenhuis wordt het budget bepaald door het volume (bepaald door capaciteit en verwachte
productie) te vermenigvuldigen met de bijbehorende, door het COTG bepaalde, tarieven. De omvang van de volumecomponenten (en
dus het ziekenhuisbudget) wordt bepaald in onderhandelingen met de verzekeraar. De capaciteitscomponent is meestal gegeven, zodat
eigenlijk alleen over de productiecomponent wordt onderhandeld. De budgetsystematiek is prospectief en vast van aard, er vindt geen
nacalculatie plaats. Met andere woorden, is het budget eenmaal vastgesteld dan worden deze inkomsten in principe aan het ziekenhuis
gegarandeerd, ongeacht het aantal verrichtingen.
De markt voor ziekenhuiszorg
We gaan er vanuit dat de kwaliteit van zorg gegeven is, zodat we ons kunnen beperken tot volume- en prijsaspecten. De zorg wordt
eenvoudshalve als een homogeen product met een enkele prijs beschouwd.

Doelstellingen van de partijen
De beslissingen van de overheid, inclusief die van het COTG, zijn gebaseerd op een vergelijking tussen de maatschappelijke baten en de
kosten van ziekenhuiszorg. De baten en kosten die de overheid (namens de verzekerden) ontleent aan een bepaald volume van zorg van
een representatief ziekenhuis zijn in figuur 1 weergegeven als de totale-batencurve.

Figuur 1. De maatschappelijke kosten en baten van zorg
De verzekeraar streeft naar het maximaliseren van zijn marktaandeel. Schadelastbeheersing is daarbij een belangrijk instrument. Een
succesvolle schadelastbeheersing leidt tot een lager premieniveau, waarop de vraag naar ziektekostenverzekering zal reageren. Een
potentiële verzekerde maakt immers een afweging tussen de premie die hij moet betalen en het nut dat hij aan de geboden zorg ontleent.
Ziekenhuizen, ten slotte, streven naar maximalisering van hun beschikbare budget. Zij kennen hun eigen kostenfunctie, dat wil zeggen,
het is hen bekend tegen welke minimale kosten een zeker volume aan zorgvoorzieningen kan worden geleverd. De totale-kostencurve in
figuur 1 geeft een dergelijke kostenfunctie weer. We gaan er ook vanuit dat de gezamenlijke ziekenhuizen in staat zijn de (sociale cq.
politieke) baten van ziekenhuiszorg in te schatten. Zij kennen derhalve het verloop van de totale-batencurve. De overheid heeft echter
geen volledige informatie over de kosten van een bepaalde hoeveelheid ziekenhuiszorg. Er is dus sprake van asymmetrische informatie.
Contractrelaties: macroniveau
Op macroniveau, waar het budget en de tarieven worden vastgesteld, is er sprake van een relatie tussen de overheid (de minister en het
COTG) enerzijds en de gezamenlijke ziekenhuizen anderzijds. Deze relatie kan gekenmerkt worden als een bilateraal monopolie: de
overheid is afhankelijk van de gezamenlijke ziekenhuizen voor het leveren van de zorg en de ziekenhuizen zijn afhankelijk van de overheid
voor hun budget.
Als het gemiddelde ziekenhuis zelf de hoeveelheid zorg en het bijbehorende budget zou kunnen vaststellen dan zou het zijn
informatievoorsprong volledig kunnen uitbuiten. Dat kan door gebruik te maken van de wetenschap dat het totale budget dat de
overheid maximaal beschikbaar wil stellen gelijk is aan de totale baten die zij aan deze zorg ontleent. Het ziekenhuis zou dan kiezen voor
een hoeveelheid Vm met het daarbij behorende budget van Bm. Bij dat niveau kan het budget dat de overheid maximaal beschikbaar wil
stellen aan ziekenhuiszorg precies kostendekkend worden geproduceerd.
Als de overheid volledige informatie zou hebben, zou ze op macroniveau het verschil tussen de baten en de kosten van zorg willen
maximaliseren. Zij zou voor de hoeveelheid zorg Vc kiezen, waar de marginale baten van de zorg gelijk zijn aan de marginale kosten. De
hoeveelheid Vc is lager dan de door het ziekenhuis te kiezen punt Vm. In dat laatste punt is er dus overproductie: dit resultaat volgt uit de
bureaucratietheorie van Niskanen 2.
In werkelijkheid zijn de ziekenhuizen natuurlijk niet zo dominant. Dat komt doordat de overheid via het COTG een tarief oplegt. De
ziekenhuizen worden gedwongen hiermee rekening te houden en zijn daardoor, zoals we later zullen zien, niet langer in staat Vm
gerealiseerd te krijgen.
Microniveau
Op microniveau, waar het volume van de zorg en het budget voor een individueel ziekenhuis wordt vastgesteld, is er sprake van een
relatie tussen dat ziekenhuis en een verzekeraar. Hoewel er een flink aantal verzekeraars en ziekenhuizen is, kan deze relatie niet
beschouwd worden als een relatie tussen twee partijen op een markt met volledige mededinging. Er is namelijk geen sprake van één grote
markt, maar van een aantal regionale markten (de 27 gezondheidsregio’s). Op vrijwel elke regionale markt is sprake van een dominante
verzekeraar, namelijk het ziekenfonds dat hier tot voor kort het wettelijk monopolie had. Ook aan de aanbodzijde van de markt van
ziekenhuiszorg is de afgelopen jaren een flinke concentratie opgetreden. Deze concentratie heeft er toe geleid dat in de regionale
ziekenhuismarkten maar weinig aanbieders zijn en dat een verzekeraar nooit in een positie is dat hij een ziekenhuis kan uitsluiten van een
contract. Hierdoor zijn de partijen sterk aan elkaar gebonden. Ook hier kunnen we dus spreken van een bilateraal monopolie.
Het bureaucratiemodel met normkostenfinanciering
Omdat de overheid middels het COTG ‘prijskaartjes’ kan hangen aan de zorg, laat de tariefstelling op macroniveau zich goed analyseren
3

met behulp van het buraucratiemodel met normkostenfinanciering 3.
Het macroniveau
Daar de overheid de kostenfunctie niet kent, zal zij bij het kiezen van het budget en het tarief zich moeten baseren op onvolledige
informatie. Het maximale budget dat de overheid aan een bepaald volume van ziekenhuiszorg wil besteden, kan als volgt bepaald worden.
Bij ieder door het COTG te noemen tarief bepaalt de overheid de gewenste hoeveelheid zodanig dat de marginale baten van de zorg gelijk
zijn aan het tarief 4. Door de (dalende) marginale baten in ieder punt met de hoeveelheid verrichtingen te vermenigvuldigen ontstaat een
budgetfunctie (figuur 2), die geheel onder de totale-batenfunctie ligt. Dit volgt uit het feit dat de marginale baten kleiner zijn dan de
gemiddelde baten.

Figuur 2. Maatschappelijke kosten en baten en de budgetfunctie van de overheid
Ieder punt op deze budgetlijn correspondeert met een tarief. Bij de hoeveelheid Vz, bijvoorbeeld, is dat de helling van de lijn P. De
ziekenhuizen kunnen nu gebruik maken van hun informatievoorsprong door de overheid een zodanige kostenfunctie voor te spiegelen
dat de overheid (via het COTG) het door de ziekenhuizen gewenste punt op de budgetcurve kiest. Dit is natuurlijk het punt Vz dat
correspondeert met het grootst mogelijke budget Bz op de budgetfunctie 5. Bij dit budget realiseert het gemiddelde ziekenhuis een
overschot. De door de overheid verstrekte vergoeding Bz ligt immers boven de werkelijke kosten TKz.
Het microniveau
Op microniveau wordt de onderhandelingsruimte weergegeven door figuur 3. Deze figuur is (gegeven de veronderstelling van homogene
ziekenhuizen) in feite een onderdeel van figuur 2. Het ziekenhuis heeft, zoals gezegd, een maximaal ziekenhuisbudget tot doel dat ex ante
gelijk is aan het product van het aantal verrichtingen en het op macroniveau vastgestelde tarief. Daarbij geldt vanzelfsprekend dat de
totale kosten van de verrichtingen niet groter mogen zijn dan het budget. Het optimale aantal verrichtingen voor het ziekenhuis wordt
dus weergegeven door Vh in figuur 3. Dit volume correspondeert, gegeven het tarief, met een budget Bh dat hoger is dan het op
macroniveau vastgelegde budget Bz.

Figuur 3. Onderhandeling tussen verzekeraar en ziekenhuis
De verzekeraar zal een polis aanbieden waarbij ex ante de prijs (de premie) gelijk is aan de marginale baten. Nu is de verzekeraar verplicht
het ziekenhuis het door het COTG vastgestelde tarief per verrichting te vergoeden. Hierdoor wordt hem een fictieve kostenfunctie met
constante marginale kosten (het tarief) opgelegd. Gegeven deze ‘kostenfunctie’, namelijk de lijn P in figuur 3, biedt hij een optimaal
verzekeringspakket aan als hij een volume kiest waarbij de marginale baten gelijk zijn aan het tarief dat op macroniveau is bepaald. In
figuur 3 doet zich dat voor bij een hoeveelheid Vv en een bijbehorend budget Bv. Dit door de verzekeraar gewenste budget kan zowel
onder als boven het op macroniveau vastgelegde budget liggen. In figuur 3 is aangenomen dat de verzekeraar een hoger budget wenst
te geven aan zorg dan de overheid.

Laten we nu aannemen dat het tussen de verzekeraar en het ziekenhuis afgesproken budget ergens tussen de door beide partijen
gewenste niveau, Bv resp. Bh, uitkomt, namelijk op het niveau B0. Dit budget wordt achteraf niet meer aangepast als het werkelijk aantal
door het ziekenhuis uitgevoerde verrichtingen afwijkt van het bij de onderhandelingen overeengekomen aantal. Hierdoor kan er voor het
ziekenhuis een prikkel ontstaan om van het vooraf afgesproken aantal verrichtingen af te wijken. Bij het budget B0 en de hoeveelheid
verrichtingen V0 is er namelijk sprake van ‘slack’, dat wil zeggen een (positief) verschil tussen het budget en de kosten. Het ziekenhuis
kan besluiten dit bedrag te gebruiken voor het uitvoeren van extra verrichtingen. Bij het gegeven budget B0 kunnen maximaal V1
verrichtingen uitgevoerd worden. Het ligt voor de hand dat het werkelijk aantal verrichtingen het vooraf overeengekomen aantal zal
overtreffen. Dit is namelijk in het belang van zowel het ziekenhuis als de verzekerde. Na het afsluiten van de verzekering heeft de
verzekerde immers geen belang meer bij het beperken van het aanbod tot een niveau waarbij de marginale baten gelijk zijn aan de
marginale kosten. Integendeel, hij zal, als hij zorg nodig heeft, een maximaal niveau van zorg wensen, ongeacht de kosten hiervan (‘moral
hazard’). Voor het ziekenhuis heeft een groter aantal verrichtingen twee voordelen. Ten eerste voorkomt het te grote budgetdalingen als
de tarieven achteraf verlaagd worden wanneer de sector als geheel het macrobudget overschrijdt. Bovendien wordt door een groot
aantal gerealiseerde verrichtingen de positie van het ziekenhuis in de volgende onderhandelingsronde versterkt. Men kan er dan op
wijzen dat het eerder overeengekomen aantal verrichtingen echt onder het medisch noodzakelijke niveau ligt en dat een hoger budget
noodzakelijk is. Gegeven de informatievoorsprong van het ziekenhuis is het waarschijnlijk dat de verzekeraar hieraan toegeeft en in de
volgende onderhandelingsronde een groter budget toekent. Zo zal, als alles verder ongewijzigd blijft, het door de verzekeraar toegestane
h
aantal verrichtingen in de loop der tijd steeds verder in de richting van het voor het ziekenhuis optimale aantal V verschuiven.
c
Als we de uitkomst van de onderhandelingen op microniveau vergelijken met het optimale niveau van de zorg (V in figuur 1) dan zien we
dat, doordat op macroniveau een tarief wordt vastgesteld, op microniveau een niet optimaal zorgaanbod tot stand komt. De verzekeraar is
niet in staat om eventuele informatie over de werkelijke kosten van het ziekenhuis te gebruiken. Bovendien ontstaan door deze
budgetmethodiek mogelijkheden voor het ziekenhuis om het aantal verrichtingen op te voeren boven het overeengekomen aantal. De
verzekeraar zal in beginsel inzien dat de marginale baten van medische zorg hierdoor dalen. Hij kan hier echter niet op reageren met een
lagere prijs omdat de prijs middels het tarief op macroniveau is vastgelegd.

Terugkoppeling
Het door de verzekeraar gewenste budget kan, zoals we zagen, zowel onder als boven het op macroniveau vastgelegde budget liggen.
Maar door het gedrag van de ziekenhuizen zal ook in het eerste geval op termijn door het geschetste mechanisme de som van de
microbudgetten het macrobudget overschrijden. Uiteindelijk zal dan niet Bz, maar Bh op macro-niveau besteed worden (figuur 4). Op dat
niveau zal op deze overschrijding van het budget gereageerd worden met een verlaging van de tarieven. Als dit proces zich een aantal
malen herhaalt, zal dit uiteindelijk kunnen leiden tot een daling van de tariefcurve P naar Pn. In figuur 4 zien we dat dit leidt tot een aantal
verrichtingen van Vn en een budget Bn. Bij dat punt is er geen verdere prikkel tot budgetoverschrijding aanwezig. Het resulterende
budget is voor de ziekenhuizen echter onaantrekkelijk. Het budget is lager en zij produceren tegen de minimaal mogelijke kosten, hetgeen
betekent dat de mogelijkheid van het oplossen van onverhoopt ontstane wachtlijsten en knelpunten zal zijn afgenomen.

Figuur 4. Terugkoppeling van micro naar macro
Afschaffing COTG
Bij de huidige budgetsystematiek ontstaat dus op lange termijn het niet-optimale aanbodniveau Vn. Een alternatief voor het huidige
systeem ligt voor de hand: schaf het COTG af en laat de verzekeraars ook onderhandelen over de prijs. De vraag is nu of dit tot een
betere uitkomst leidt. Dit hangt geheel af van de informatie waarover de verzekeraar beschikt. Als hij voldoende informatie heeft om een
goede inschatting van de kostenfunctie van het ziekenhuis te maken dan zal het volume Vc tot stand komen waarbij de maatschappelijke
baten van de zorg geoptimaliseerd worden. Hierbij gaan we er vanuit dat de verzekeraar de ex ante welvaart van de consumenten
maximaliseert. In dit geval is de uitkomst dus beter dan de uitkomst onder het huidige budgetsysteem.
Als de verzekeraar geen goede informatie over het verloop van de kostenfunctie heeft zal het ziekenhuis in de onderhandelingen met de
verzekeraar dominant zijn. In feite hebben we dan op microniveau dezelfde situatie als in het huidige systeem in de onderhandelingen
tussen het COTG en de gezamenlijke ziekenhuizen op macroniveau. Dit zal dan ook voor het gemiddelde ziekenhuis tot hetzelfde resultaat
(volume Vz en budget Bz) leiden. Er zal nu echter geen neiging zijn om het volume van de zorg te vergroten en het tarief te verlagen zoals
in het huidige systeem zodat ook op lange termijn het volume van de zorg gelijk aan Vz zal zijn. Vanuit welvaartsoogpunt levert een
vergelijking tussen Vn en Vz geen eenduidige conclusie op. Beide punten zijn immers niet optimaal. Bij het budget Bz kan er zowel sprake
zijn van over- als onderaanbod van zorg, terwijl er bij Bn eenduidig sprake is van overaanbod. Het welvaartsverlies bij Bz kan bijgevolg
zowel groter als kleiner zijn als bij het budget Bn.

De vraag of het COTG afgeschaft moet worden kan dus slechts eenduidig met “ja” beantwoord worden als de verzekeraar betere
informatie heeft over de kostenfunctie van het ziekenhuis dan de overheid die heeft over de kostenfunctie van het gemiddelde
ziekenhuis. Dit lijkt aannemelijk, omdat een verzekeraar op basis van zijn functie veelvuldig contact heeft met het ziekenhuis en
voortdurend inschattingen moet maken van mogelijke kosten van behandelingen en daar ook voortdurend informatie over ontvangt. In
dat geval zullen decentrale onderhandelingen over het volume en de prijzen leiden tot minder overaanbod en een betere beheersing van
de kosten van de ziekenhuiszorg.
Conclusie en aanbevelingen
Voorgaande analyse toont aan dat decentrale budgetonderhandelingen tenderen naar een totaal uitgavenniveau dat het voor de sector
als geheel vastgestelde kader zal overschrijden. De daarop volgende generieke korting bevordert strategisch gedrag. Immers
ziekenhuizen zullen bij de onderhandelingen zich proberen in te dekken tegen de zeer waarschijnlijke generieke korting die er volgt.
Ziekenhuizen zullen wanneer het budget eenmaal vastgesteld is meer verrichtingen produceren dan vanuit een maatschappelijk oogpunt
gewenst is. Dit om een goede uitgangspositie bij de onderhandelingen in de volgende periode te krijgen.
Zorgverzekeraars moeten zich in de huidige systematiek richten op de op macroniveau vastgelegde prijzen. Dat betekent dat als zij betere
informatie hebben over het kostenverloop van ziekenhuiszorg dan de overheid, zij dat op microniveau niet kunnen gebruiken om een
welvaartsverbetering te realiseren. Wij gaan ervan uit dat lokaal onderhandelde prijzen een betere weerspiegeling zijn van feitelijke
kosten dan de op macroniveau administratief bepaalde tarieven. We stellen dan ook voor de huidige rigide tariefstelling door het COTG
af te schaffen en verzekeraars de mogelijkheid te bieden om niet alleen over volume te onderhandelen, maar ook over prijzen.

1 M. Den Hartog en R.T.J.M. Janssen, Concurrentie en rivaliteit tussen ziekenhuizen, ESB, 1 september 1993, blz 794-799.
2 W.A. Niskanen, Bureaucracy and representative government, Aldine Atherton, Chicago, 1971.
3 Voor een beschrijving zie D.J. Kraan, A.C. Meijdam en H.A.A. Verbon, Verzelfstandiging bezien vanuit de bureaucratietheorie, in: N.P.
Mol en H.A.A. Verbon, Neo-institutionele economie en openbaar bestuur, Den Haag, 1997.
4 Het punt Vm zal ze dan in geen geval kiezen omdat daar de prijs van zorg (namelijk Bm/Vm) groter is dan de marginale baten (namelijk de
helling van de totale-batencurve).
5 We hebben aangenomen dat de kostencurve de budgetlijn rechts van de top snijdt, d.w.z dat de prijselasticiteit van de vraag naar
ziekenhuiszorg in dit snijpunt kleiner dan 1 is. Dit lijkt empirisch het meest relevant.

Copyright © 1998 – 2003 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)