De aandacht voor preventie van ziekte, onder ander via leefstijl, is nog nooit zo groot geweest als nu. Onlangs pleitten zowel de zorgverzekeraars als de sociale partners voor meer preventie. Ook de relatie tussen Covid19 en het hebben van andere, aan ongezond gedrag gerelateerde, ziekten heeft geleid tot menige oproep tot gezonder gedrag en een grotere rol van `leefstijlgeneeskunde’.
Al die aandacht levert helaas nog te weinig op. Zo blijkt uit een eerste scan van het RIVM dat van de ambitieuze doelen uit het in 2018 afgesloten preventieakkoord alleen die voor roken gehaald gaan worden. Het percentage Nederlanders met overgewicht stijgt naar verwachting van bijna 50 procent nu naar zo’n 60 procent in 2040. En wie het meer dan 500 pagina’s tellende overzicht van nieuw zorgbeleid voor de volgende verkiezingen openslaat, zal daar maar een paar preventiemaatregelen in vinden, en nog minder met een concrete doorrekening.
Voor effectiever beleid en een betere volksgezondheid is een stevigere businesscase voor preventie nodig. De voorvechters van een sterk preventiebeleid zetten op dit moment vooral in op preventie als een middel om de zorguitgaven te verlagen, en verwachten te veel van kleine maatregelen met een zwakke empirische onderbouwing. Deze overspannen verwachtingen van wat preventie kan opleveren staan een sterker preventiebeleid in de weg. Accepteer dat de hoognodige verbetering van de volksgezondheid inspanning en geld kost.
Preventie levert overheid nauwelijks harde euro’s op
De allerbelangrijkste reden om te investeren in preventie is dat het een gezonder en langer leven oplevert. Zo leeft iemand die niet rookt gemiddeld in Nederland dertien jaar langer dan een zware roker. De gezondheidsbaten van preventie zijn potentieel dus groot, maar komen vooral ten goede aan het individu zelf. Bovendien zijn ze immaterieel. Hoewel we met willingness-to-pay-studies best wel een bedrag op een gezond levensjaar kunnen plakken, bijvoorbeeld 50.000 euro (Van Gils et al., 2013), zijn dit geen euro’s die we ook daadwerkelijk uit kunnen geven of ten goede laten komen aan de staatskas.
Preventie kan wel `harde’ euro’s opleveren via een effect op de productiviteit. De gezonde levensjaren die door preventie worden gewonnen kunnen worden ingezet voor een langer en productiever werkzaam leven (OESO, 2019). Hierbij zijn wel twee kanttekeningen te plaatsen. Ten eerste wordt ook een groot deel van deze baten door het individu zelf geconsumeerd. Ten tweede zal er soms aanvullend beleid nodig zijn, zoals een verhoging van de pensioenleeftijd, om de potentiële productiviteitsbaten daadwerkelijk te plukken.
Preventie leidt niet tot lagere zorgkosten
Juist bij de zorgkosten, waar velen de grootste economische winst verwachten, vallen de opbrengsten tegen. De reden hiervoor is dat preventie vaak geen afstel, maar uitstel van een slechte gezondheid betekent. Plat gezegd: wie stopt met roken verlaagt zijn kans om op relatief jonge leeftijd aan longkanker te overlijden, maar vergroot tegelijk zijn kans om op hoge leeftijd in een verpleeghuis te eindigen.
Preventie van roken en overgewicht leidt zelfs tot méér zorgkosten, omdat de hieraan verbonden ziekten vaak met een relatief kort ziekbed gepaard gaan, terwijl de ziekten die hiervoor in de plaats komen, zoals dementie, vaak een lange periode van hulpbehoevendheid en gebruik van dure zorg kennen (Van Baal et al., 2008) .
Dat preventie niet tot lagere zorgkosten leidt is geen wet van Meden en Perzen. Veel hangt af van wat voor type ziekten worden voorkomen (Grootjans-Van Kampen et al., 2014). Het voorkomen van acute dodelijke ziekten leidt tot een langer leven en daarmee tot extra zorgkosten op latere leeftijd. Het voorkomen van niet-dodelijke chronische ziekten zoals psychische aandoeningen is niet levensverlengend, en kan daarom wel tot lagere zorgkosten leiden.
Veranderen van gedrag is taaie kost
Een gouden knop om de leefstijl van mensen te veranderen bestaat niet. In het algemeen weten we dat vooral de meest dwingende maatregelen bovenaan de preventieladder, zoals verbieden en beprijzen (denk aan een suiker- en vet-taks), het effectiefst zijn (zie bijvoorbeeld Allcot et al. (2019) en Cotti et al. (2016)).
Juist vanwege hun dwingende karakter zijn deze maatregelen politiek gevoelig, en daarom lastig in te voeren. Dat maakt de verleiding groot om te kiezen voor zachtere maatregelen, waar eigenlijk niemand tegen kan zijn: een `leergebied Gezondheid’ op school bijvoorbeeld, of een gratis jaarlijkse gezondheidscheck. Het effect van dit soort maatregelen is vaak klein, en de empirische onderbouwing net zo zacht als de maatregelen zelf.
Accepteer dat een goede gezondheid geld kost
De mantra dat preventie de zorgkosten verlaagt leidt steeds weer tot teleurstelling bij beleidsmakers op het moment dat die kosten daadwerkelijk doorgerekend worden. Een goede gezondheid kost meestal geld, en daar is niets mis mee. Van de rest van de zorg verwachten we ook niet dat de uitgaven zichzelf ergens anders op de begroting terugverdienen. Wie doelmatigheid in plaats van kostenbesparing als uitgangspunt neemt, zal zien dat er per geïnvesteerde euro bij preventie vaak meer gezondheid valt te winnen dan elders in de zorg.
Een sterk preventiebeleid vraagt om serieuze wetenschappelijke studies die werk maken van een degelijke empirische onderbouwing van de mogelijke effecten. Daarbij hoort ook oog voor effecten die minder graag gehoord worden, zoals de beperkte effecten op zorgkosten. Want ook voor slecht onderbouwd gezondheidsbeleid geldt: beter voorkomen dan genezen.
Literatuur
Allcott, H., B.B. Lockwood en D. Taubinsky (2019) Should we tax sugar-sweetened beverages? An overview of theory and evidence. Journal of Economic Perspectives, 33(3), 202–227.
Baal, P.H. van, J.J. Polder, G.A. de Wit et al. (2008) Lifetime medical costs of obesity: prevention no cure for increasing health expenditure. PLoS Med, 5(2), e29.
Cotti, C., E. Nesson en N. Tefft (2016) The effects of tobacco control policies on tobacco products, tar, and nicotine purchases among adults: Evidence from household panel data. American Economic Journal: Economic Policy, 8(4), 103–223.
Grootjans-van Kampen, I., P.M. Engelfriet en P.H. van Baal (2014) Disease prevention: saving lives or reducing health care costs? PLoS One, 9(8), e104469.
OESO (2019) Heavy burden of obesity: the economics of prevention. Parijs: OESO.
Van Gils, P.F., C.G. Schoenmaker en J.J. Polder (2013) Hoeveel mag een gewonnen levensjaar kosten? Onderzoek naar de waardering van de QALY. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 157.
Auteur
Categorieën