Sociaal-economische gezondheidsverschillen in Nederland

Al decennialang is er in Nederland beleidsmatig en wetenschappelijk veel aandacht voor sociaal-economische gezondheidsverschillen. Vooralsnog worden deze verschillen echter alleen maar groter. Door de aandacht te verschuiven van gezondheidsverschillen tussen sociaal-economische groepen naar gezondheidsverschillen binnen sociaal-economische groepen is er wellicht meer gezondheidswinst te realiseren.

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) definieert gezondheidsongelijkheid als vermijdbare verschillen in gezondheid tussen groepen mensen die voortkomen uit ongelijkheden in samenlevingen. Sociale en economische omstandigheden zijn bepalend voor de kans dat iemand ziek wordt, voor de maatregelen die worden genomen om een ziekte te voorkomen en voor de behandeling van de ziekte als deze zich voordoet.

In het Nederlandse beleidsdebat wordt er wat minder onderscheid gemaakt tussen de begrippen ‘gezondheids­ongelijkheid’ en ‘gezondheidsverschillen’. Er wordt vooral gesproken over gezondheidsverschillen, en de nadruk wordt daarbij steeds vaker gelegd op de (sociale) determinanten van de verschillen die (potentieel) via beleid te beïnvloeden zijn.

Sociaal-economische gezondheidsverschillen

Sociaal-economische gezondheidsverschillen laten zich in vele uiteenlopende maatstaven uitdrukken, maar het verschil in levensverwachting is een goed uitgangspunt. In Nederland was in 2018 (voorafgaand aan de coronapandemie) de gemiddelde levensverwachting bij de geboorte 80,5 jaar voor mannen en 83,6 jaar voor vrouwen. Los van het verschil tussen mannen en vrouwen blijkt dat mannen met een lage opleiding (basisonderwijs, vmbo, mbo-1, of de eerste drie jaar van havo of vwo) een levensverwachting hadden van 76,6 jaar (vrouwen 81,4), terwijl mannen met een hoge opleiding (hoger beroeps- of wetenschappelijk onderwijs) een levensverwachting hadden van 82,9 jaar (vrouwen 85,3). Kijkend naar de gezonde levensverwachting (het verwachte aantal jaren zonder lichamelijke beperkingen of in een als goed ervaren fysieke en mentale gezondheid) lopen de verschillen alleen maar verder op. Zo is de gezonde levensverwachting van mannen met een lage opleiding 57 jaar (vrouwen 56,5), terwijl die van mannen met een hoge opleiding 71,6 (vrouwen 70,6) is.

Geheel in lijn met de definitie van de WHO manifesteren gezondheidsverschillen zich echter niet pas laat in het leven. We zien dat risicofactoren (zoals obesitas en roken) van chronische aandoeningen vaker voorkomen bij mensen met een lage opleiding dan bij degenen met een hoge opleiding. Als we kijken naar de trend in figuur 1 valt het op dat, in de afgelopen twintig jaar, het percentage mensen met obesitas in alle opleidingsgroepen sterk is toegenomen, maar dat de stijging het grootst is in de groep met een laag opleidingsniveau (die al met een hoger percentage begon). Roken vertoont een soortgelijk patroon. Daarbij blijkt dat het percentage rokers in alle opleidingsgroepen sterk is gedaald, maar dat de daling het sterkst geweest is bij mensen met een hoog opleidingsniveau (die ook al met een lager percentage begonnen waren). Tezamen geven de trends van de afgelopen jaren steeds grotere verschillen te zien in gezondheid(sgedrag) tussen de sociaal-economische groepen in Nederland.

De gezondheidsverschillen uiten zich ook op tal van economische vlakken. Met het oog op de kosten voor de verzekerde zorg in Nederland laten De Boer et al. (2018) bijvoorbeeld zien dat de zorgkosten in armere wijken hoger zijn dan in rijkere wijken. Ze becijferen dat, als de kosten in arme wijken even hoog zouden zijn als in rijke wijken, de uitgaven voor de verzekerde zorg (ongeveer de helft van de totale zorgkosten) met 7,3 procent zouden dalen. Naast de directe kosten gaat ongezondheid ook gepaard met productiviteitsverlies op de werkvloer, vanwege een hoger aantal ziektedagen en vervroegde uittreding uit de arbeidsmarkt.

Grote maatschappelijke crises hebben de neiging om vooral kwetsbare groepen te raken, en zo de gezondheidsverschillen verder te bevestigen. Dat geldt ook voor de coronapandemie, waarbij bleek dat mensen in armere wijken een grotere kans hadden te overlijden (De Visser et al., 2021). Tevens hadden veel van de – terechte – maatregelen die nodig waren om het virus in te perken een disproportioneel grote impact op de kwetsbare groepen in armere wijken (Smeets et al., 2021). Bijvoorbeeld omdat thuisonderwijs voor mensen met een lage opleiding lastiger is, en omdat veel praktisch werk zich niet leent voor thuiswerken, waardoor sommige mensen ongeacht de risico’s toch maar naar het werk gingen. Als we naar de toekomst kijken, is het waarschijnlijk dat de coronapandemie de gezondheidsverschillen in Nederland nog verder zal vergroten.

Van eigen regie & positieve gezondheid naar brede welvaart & gezondheidsvermogen

Met een nadruk op concepten als ‘eigen regie’ en ‘positieve gezondheid’ is er in de afgelopen jaren sterk geleund op de gedachte dat gezondheid, en daarmee de gezondheidsverschillen, in de eerste plaats de eigen verantwoordelijkheid is van individuen. En hoewel het begrip ‘positieve gezondheid’, in zijn originele context, als gespreksmiddel tussen zorgverlener en patiënt zeker een plaats heeft, strekt het niet ver genoeg om de bredere sociale determinanten van gezondheid op waarde te schatten. Gezondheid is inderdaad niet alleen een individuele verantwoordelijkheid, maar veel meer een samenspel tussen individuele eigenschappen, sociaal-economische omstandigheden, maatschappelijke stabiliteit en de kwaliteit van preventie, zorg en verpleging waarover iemand de beschikking heeft. Dit samenspel creëert de health capability (het ‘gezondheidsvermogen’) van het individu. Dat wil zeggen: het vertrouwen en vermogen om effectief een goede gezondheid te bereiken, waarbij rekening gehouden wordt met de biologische en genetisch aanleg, de sociale context, de bredere economische en politieke context en de toegang tot preventie en zorg (Prah Ruger, 2010). Deze benadering resoneert eveneens in recente rapporten van onder andere de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (2021), de Sociaal-Economische Raad (2021) en het Verwey-Jonker Instituut (2021), en de Kamerbrief van staatssecretaris Blokhuis (Tweede Kamer, 2021) die daarop volgt. De nadruk ligt daarin duidelijk op de collectieve verantwoordelijkheid die de overheid draagt om het voor mensen mogelijk te maken hun gezondheidsvermogen naar eigen inzicht vorm te geven.

De focus op een breed gezondheidsbegrip als gezondheidsvermogen sluit goed aan bij de Nederlandse beleidsdiscussie waarin er steeds meer gestreefd wordt naar brede welvaart. De concepten van gezondheidsvermogen en brede welvaart zijn afgeleid van dezelfde sociaal-filosofische basis die door Martha Nussbaum en Amartya Sen in de vorige eeuw is ontwikkeld. Deze zogenaamde capability approach richt zich niet enkel op de rechten die mensen hebben, maar ook op het vermogen om deze rechten uit te oefenen. De gemeenschappelijke filosofische basis is niet alleen een academisch voordeel, maar zorgt er juist ook voor dat conceptuele beleidsdiscussies over integraal beleid ter bevordering van brede welvaart binnen hetzelfde raamwerk plaats kunnen vinden. Los van de meer filosofische discussie laat het oeuvre van Michael Marmot (Marmot, 2015) inderdaad zien dat de individuele gezondheid in sterke mate afhangt van de sociaal-economische omgeving.

Enerzijds beslaat de sociaal-economische omgeving de fysieke eigenschappen van de bebouwde omgeving waarin iemand woont. Hier valt het bijvoorbeeld op dat in Nederland armere wijken dikwijls meer geluidsoverlast door verkeer kennen, en slechtere luchtkwaliteit en minder groenvoorziening hebben (Kruize, 2007). Naast de directe gezondheidsschade door de luchtkwaliteit leidt dit ook tot een omgeving waarin buiten recreëren minder aantrekkelijk is. Recenter werk laat tevens zien dat de relatief armere buurten ook vaker obesogene eigenschappen hebben, die niet zozeer met de beweegvriendelijkheid als wel met het voedselaanbod te maken hebben (Mölenberg et al., 2021) – armere wijken hebben namelijk relatief meer verkoopplekken van ongezond eten. Los van de vraag of dat aanbod een kwestie van oorzaak of gevolg is, betekent het in ieder geval dat in armere wijken bewegen minder aantrekkelijk is en ongezond voedsel frequenter aangeboden wordt. Bij elkaar leidt dit tot een omgeving met een verhoogd risico op overgewicht. Onderzoek laat inderdaad een samenhang zien tussen de sociaal-economische status van buurten in Nederland en het percentage inwoners met overgewicht (Dekker et al., 2021).

Anderzijds beïnvloedt de omgeving de individuele sociaal-economische situatie. Bestaansonzekerheid – vanwege een laag inkomen, problematische schulden of een slechte binding met de arbeidsmarkt – heeft op veel verschillende manieren invloed op de mate waarin iemand in staat is om gezond te zijn. In Nederland uit zich dat in overvoeding wat betreft de kwalitatieve inname, omdat de goedkoopste manier om te voorzien in de inname van de dagelijks benodigde calorieën gezoete frisdrank en bewerkt voedsel, zoals aardappelchips, is. In bredere zin is er echter steeds meer bewijs dat armoede gepaard gaat met een aanzienlijke hoeveelheid stress, waardoor tal van zaken bemoeilijkt worden. Zo zijn er aanwijzingen dat stress leidt tot een kortere planningshorizon, waardoor onder andere gedrag aantrekkelijker wordt dat in het hier en nu een direct ervaren beloning oplevert, maar later tot schade kan leiden.

Naast hun individuele effecten is er ook een sterk samenspel tussen de individuele sociaal-economische situatie en de (fysieke) eigenschappen van de wijk of buurt waar iemand woont. Onderzoek wijst uit dat sociaal-economisch kwetsbare individuen in een sociaal-economisch kwetsbare wijk het hoogste risico lopen op een ongezonde leefstijl, terwijl dezelfde individuen in een minder kwetsbare wijk een substantieel lagere kans zouden hebben op een ongezonde leefstijl (Zhu et al., 2021). Bij mensen met weinig individuele kwetsbaarheid valt het op dat ze, ongeacht de wijk waarin ze wonen, een betrekkelijk laag risico hebben op een ongezonde leefstijl.

Correlatie is nog geen causatie

Kenmerkend aan het onderzoek naar gezondheidsverschillen in Nederland en daarbuiten is dat dit veelal gebruikmaakt van observationele studies. In de praktijk heeft dit als gevolg dat veel van de bijdragen zich minder nadrukkelijk richten op het blootleggen van oorzakelijke verbanden, zoals dat de norm is geworden in de economische literatuur. Een groot deel van de literatuur berust op onderzoeksstrategieën die vooral correlaties vaststellen. Dit laat onverlet dat er, in de afgelopen twintig jaar, door gebruikmaking van natuurlijke experimenten steeds meer onderzoek is gewijd aan het blootleggen van oorzakelijke verbanden tussen sociaal-economische omstandigheden en gezondheid.

Een belangrijke rol is hierbij weggelegd voor het gebruik van gegevens met betrekking tot de stand van de conjunctuur in relatie tot het geboortemoment van de kinderen. Waar in de eerder genoemde literatuur een sterke nadruk lag op de gelijktijdige relatie tussen sociaal-economische eigenschappen en gezondheid, richt de levensloopliteratuur zich juist op de invloed van omstandigheden vroeg in het leven op de gezondheid later in het leven. Echter, omdat dezelfde determinanten zowel de sociaal-economische eigenschappen in de jeugd als de gezondheid in het latere leven (kunnen) bepalen, wijst een correlatie tussen kwetsbaarheid in de jeugd en ongezondheid op latere leeftijd niet per se op een oorzakelijk verband. Om dit probleem te ondervangen, stellen Van den Berg et al. (2006) voor om gebruik te maken van de stand van de conjunctuur bij de geboorte. De stand van de conjunctuur beïnvloedt de sociaal-economische positie van individuen, maar ze zijn zelf niet in staat om de conjunctuurcyclus te bepalen. Daarmee kan de vergelijking van individuen geboren in een hoogconjunctuur met individuen geboren in een laagconjunctuur een beeld geven van een oorzakelijke invloed van armoede op gezondheid in een later leven. Veel studies maken gebruik van relatief oude cohorten (zoals het ‘hongerwinter-cohort’) die niet per se representatief zijn voor de huidige cohorten. Deze en andere studies met nieuwere cohorten (onder andere uit Lifelines, een drie-generatie-cohort met tien procent van de Noord-Nederlandse bevolking) vinden dat slechtere economische omstandigheden vroeg in het leven leiden tot een slechtere gezondheid zoals. een lager geboortegewicht en een verhoogde kans op hart- en vaatziekten (Alessie et al., 2019).

Niettemin blijft het lastig om de oorzakelijke invloed van buurtfactoren op de gezondheid empirisch vast te stellen. Om mensen in een rijke of arme buurt in te delen, en vervolgens te kijken wat dat met de gezondheid van die individuen doet, is haast ondoenlijk. Voor de Verenigde Staten is dit echter wel mogelijk geweest bij het zogenoemde moving-to-opportunity-programma. Daarbij zijn in de jaren negentig mensen, via een loterij, uit relatief arme buurten naar relatief rijke buurten verplaatst. De evaluatie van de langetermijneffecten van dit programma zijn nog gaande, maar eerdere evaluaties hebben reeds aangetoond dat mensen in de nieuwe (rijkere) buurten minder last hadden van obesitas en diabetes (Ludwig et al., 2011). Hoewel deze resultaten in Nederland niet hetzelfde hoeven te zijn (Muilwijk-Vriend et al., 2019), tonen ze wel aan dat er een oorzakelijke relatie kan zijn tussen de buurt waarin iemand opgroeit en zijn/haar gezondheid.

Verschillen binnen groepen

Kenmerkend aan de wetenschappelijke, maatschappelijke en beleidsmatige discussie over gezondheidsverschillen in Nederland is dat deze zich met name richt op de verschillen tussen sociaal-economische groepen. Zo ontstaat het beeld dat arme groepen gelijkmatig ongezond zijn, terwijl rijke groepen gelijkmatig gezond zijn. Dit is echter niet waar. De gradiënt en de spreiding in kosten voor verzekerde zorg op wijkniveau, uitgesplitst naar buurten met verschillende sociaal-economische eigenschappen (figuur 2), laat zien dat er binnen groepen wijken met vergelijkbare sociaal-economische omstandigheden zeer uiteenlopende gezondheidsuitkomsten bestaan. Zo zijn er arme wijken waar er relatief weinig kosten gemaakt worden, en rijke wijken waar de uitgaven juist hoog zijn. Dekker et al. (2021) laten zien dat hetzelfde geldt voor de gezondheids- en leefstijluitkomsten op buurtniveau, en op individueel niveau laat lopend onderzoek zien er dat ook daar grote verschillen zijn binnen de diverse sociaal-economische groepen. Marmot (2015) grijpt dit fenomeen aan om vast te stellen dat er twee strategieën zijn om gezondheidsverschillen te verminderen, namelijk het aanpakken van de ongelijkheid tussen groepen en het verkleinen van de verschillen binnen groepen. Uit figuur 2 blijkt dat Strategie 1 inhoudt dat een sociaal-economische groep opschuift naar het gezondheidspatroon (in dit geval qua zorgkosten) van een hogere sociaal-economische groep. Strategie 2 houdt in dat er voor elke groep een gelijksoortig sociaal-economisch wijkenbeleid gevoerd wordt dat ervoor zorgt dat, in wijken met bovengemiddeld hoge zorgkosten, de kosten dalen tot aan het gemiddelde van die groep (of zelfs nog lager).

Hoewel bestrijding van onderliggende ongelijkheden (Strategie 1) om verschillende redenen verstandig beleid kan zijn, laten de gezondheidsverschillen binnen groepen zien dat veel gezondheidswinst geboekt kan worden door mensen, ongeacht hun sociaal-economische status, gezonder te maken (Strategie 2). De Boer et al. (2019) berekenen dat, wanneer in Nederland het sociaal-economische gezondheidsverschil binnen wijken wordt verminderd tot aan het punt dat elke wijk maximaal de gemiddelde zorgkosten heeft van de wijken in het eigen sociaal-economische kwintiel, de totale verzekerde zorgkosten dalen met 2,4 procent. Dat is weliswaar minder dan de daling van 7,3 procent bij het volledig verdwijnen van sociaal-economische gezondheidsverschillen, maar omdat bij deze insteek niet de onderliggende sociaal-economische structuur hoeft te veranderen lijkt het een realistische strategie.

Deze afruil is belangrijk voor een toekomstig beleidsontwerp om gezondheidsverschillen te verlagen. Het is inderdaad aanlokkelijk om ons vooral te richten op de grote winsten die te boeken zijn door het verlagen van verschillen tussen groepen (denk aan het verschil in gezonde levensverwachting). Het veranderen van ongelijkheden in de samenleving is echter geen sinecure, zodat de meer bescheiden winst van het verlagen van gezondheidsverschillen binnen groepen wellicht sneller tot tastbare resultaten kan leiden. Een waarschuwing hierbij is dat de mechanismen achter de verschillen binnen groepen nog onvoldoende begrepen worden om tot concrete beleidsaanbevelingen te komen. Omdat verschillen binnen groepen teruggedrongen kunnen worden zonder de onderliggende ongelijkheden aan te spreken, lijkt het daarom verstandig om bij toekomstig onderzoek en beleid juist in te zetten op deze dimensie van gezondheidsverschillen. Dat begint dan met het verschuiven van de onderzoeksvraag waarom sociaal-economische zwakkere groepen of buurten ongezond zijn, naar de vraag waarom er ook arme mensen en buurten zijn die wel gezond zijn. Dat antwoord kan dan de beleidsonderbouwing vormen waarmee arme groepen en buurten gezondheidswinst kunnen boeken.

Literatuur

Alessie, R.J.M., V. Angelini, J.O. Mierau et al. (2019) Economic conditions at birth and cardiovascular disease risk in adulthood: evidence from post-1950 cohorts. Social Science & Medicine, 224, 77–84.

Berg, G.J. van den, M. Lindeboom en F. Portrait (2006) Economic conditions early in life and individual mortality. The American Economic Review, 96(1), 290–302.

Boer, W.I.J. de, E. Buskens, R.H. Koning en J.O. Mierau (2019) Neighborhood socioeconomic status and health care costs: a population-wide study in the Netherlands. American Journal of Public Health, 109(6), 927–933.

Dekker, L.H., R.H. Rijnks en J.O. Mierau (2021) The health potential of neighborhoods: a population-wide study in the Netherlands. Social Science & Medicine – Population Health, 15, artikelnr 100867.

Kruize, H. (2007) On environmental equity. Proefschrift Universiteit Utrecht, Netherlands Geographical Studies, 359.

Ludwig, J., L. Sanbonmatsu, L. Gennetian et al. (2011) Neighborhoods, obesity, and diabetes: a randomized social experiment. The New England Journal of Medicine, 365(16), 1509–1519.

Marmot, M. (2015) The health gap: the challenge of an unequal world. The Lancet, 386(10011), 2442–2444.

Mölenberg, F.J.M., J.D. Mackenbach, M.P. Poelman et al. (2021) Socioeconomic inequalities in the food environment and body composition among school-aged children: a fixed-effects analysis. International Journal of Obesity, 13 augustus. Te lezen op www.nature.com.

Muilwijk-Vriend, S., D. Webbink en B. ter Weel (2019) Economische kansen hangen af van de regio waarin kinderen opgroeien. ESB, 104(4780), 564–567.

Prah Ruger, J. (2010) Health capability: conceptualization and operationalization. American Journal of Public Health, 100(1), 41–49.

Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (2021) Een eerlijke kans op gezond leven. Rapport, publicatienummer 2021-04. Te vinden op www.raadrvs.nl.

Smeets, R., B. ter Weel en J. Zwetsloot (2021) Ongelijk gebruik van online-leermiddelen tijdens de lockdown. ESB, 106(4793), 24–26.

Sociaal-Economische Raad (2021) Naar een gezond en vitaal Nederland. Rapport aan de Tweede Kamer, 19 mei.

Tweede Kamer (2021) Bouwstenen voor fundament onder toekomstig preventiebeleid: Kamerbrief van staatssecretaris Blokhuis, 2375974-1010564-PG.

Verwey-Jonker Instituut (2021) Versterking van de publieke gezondheid. Advies, 19 juni.

Visser, M. de, A. Kunst, L. Stoeldraaijer en C. Harmsen (2021) Sociaal-demografische verschillen in COVID-19-sterfte tijdens de eerste golf van de corona-epidemie. CBS Statistische Trends, 23 maart.

Zhu, Y., M.-J. Duan, I.J. Riphagen, J.O. Mierau et al. (2021) Separate and combined effects of individual and neighbourhood socio-economic disadvantage on health-related lifestyle risk factors: a multilevel analysis. International Journal of Epidemiology, 24 april. Te lezen op academic.oup.com.