z o rg v e r z e k e r i n g e n
Zorgverzekeraars moeten
patiënten kunnen ‘sturen’
M. Varkevisser, N. Polman en S.A. van der Geest
Varkevisser en Van der Geest zijn verbonden aan het Erasmus
Competition and Regulation institute (ECRi). De eerste is
tevens werkzaam bij het instituut Beleid & Management
Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit
Rotterdam. Polman is werkzaam bij het ministerie van VWS.
Dit artikel is mede gebaseerd op haar afstudeerscriptie.
varkevisser@bmg.eur.nl
Om het nieuwe zorgstelsel tot een succes te maken, is het
nodig dat zorgverzekeraars invloed hebben op de keuzen
van hun verzekerden welk ziekenhuis zij bezoeken. Belemmeringen op dit gebied, zoals een dreigende verplichting tot
volledige restitutie bij niet-gecontracteerde zorg, dienen te
worden weggenomen.
B
ij de vormgeving van de nieuwe Zorgverzekeringswet (Zvw)
is er bewust voor gekozen om zorgverzekeraars een belangrijke rol te geven. Geprikkeld door hun onderlinge concurrentie
moeten zij optreden als doelmatige en klantgerichte regisseurs
van de zorg. De invloed van verzekeraars neemt dus fors toe,
terwijl de overheid door middel van wettelijke maatregelen zorg
draagt voor de sociale randvoorwaarden. Voorbeelden hiervan
zijn de acceptatieplicht en de verplichting voor verzekeraars om
binnen de basisverzekering per polisvorm iedere verzekerde
dezelfde nominale premie in rekening te brengen (verbod op
premiedifferentiatie).
Aanleiding
Vrije restitutie versus zorg in natura
Een van de belangrijkste gevolgen van de Zvw is dat verzekerden, anders dan onder de Ziekenfondswet het geval was, per
1 januari 2006 vooraf moeten kiezen voor een polis met vrije
restitutie of een polis met zorg in natura. Om zoveel mogelijk
te garanderen dat iedereen de zorg krijgt die men nodig heeft,
hebben verzekeraars een zorgplicht. Dit houdt voor een restitutiepolis in dat een verzekerde recht heeft op vergoeding van
de zorg waaraan behoefte bestaat, terwijl een naturapolis recht
geeft op de benodigde zorg zelf. Bij de laatstgenoemde verzekeringsvorm geeft een verzekeraar invulling aan zijn zorgplicht
door met zorgaanbieders contracten te sluiten en daarin afspraken te maken over prijs, kwaliteit en hoeveelheid van de te leveren zorg. Indien een verzekerde voor een naturapolis kiest, dan
kiest hij/zij ervoor om een gedeelte van de keuzevrijheid over
het zorgaanbod aan de verzekeraar te geven in ruil voor een
lagere premie. In dit geval is het voor een verzekerde in principe
nog steeds mogelijk om op het moment dat zorg nodig is voor
een zorgaanbieder te kiezen waar de verzekeraar geen contract
mee heeft. De verzekeraar is voor deze polis echter niet verplicht
om dan honderd procent van de gemaakte kosten te vergoeden.
In theorie kan een zorgverzekeraar een zeer groot aantal verschillende polissen aanbieden, variërend van volledige restitutie tot volledige natura en alle
mogelijke tussenliggende combinaties.
38
ESB  27-1-2006
In het geval van een polis met vrije restitutie moet de verzekerde
zelf een zorgaanbieder zoeken waarna de gemaakte kosten vervolgens bij de zorgverzekeraar kunnen worden gedeclareerd.
Over het algemeen zal de maandelijkse premie voor deze polis
hoger zijn dan die van een naturapolis.
Zorgverzekeraars dienen de
rol van kritische zorginkopers
op zich te nemen
Rol verzekeraar
Waar bij een polis met volledig vrije restitutie de rol van de
zorgverzekeraars zich min of meer beperkt tot het verwerken
van declaraties die de verzekerde indient, vervullen verzekeraars bij de naturapolissen een belangrijke spilfunctie tussen
verzekerde en zorgaanbieder. Bij een naturapolis dient de zorgverzekeraar de rol van kritische zorginkoper op zich te nemen
die namens zijn verzekerden met zorgaanbieders onderhandelt
over de prijs, inhoud en organisatie van de zorg. De achterliggende gedachte hierbij is dat zorgaanbieders op deze wijze
geprikkeld worden om een zo gunstig mogelijke prijs-kwaliteitverhouding aan te bieden, aangezien verzekeraars niet langer
verplicht zijn om met iedere zorgaanbieder een overeenkomst
te sluiten. Relatief slecht presterende zorgaanbieders lopen dan
ook het risico om het predikaat van ‘voorkeursaanbieder’ mis
te lopen of in het uiterste geval zelfs helemaal niet te worden
gecontracteerd.
Ervaringen in de Verenigde Staten wijzen uit dat de onderhandelingspositie die zorgverzekeraars ten opzichte van zorg-
Dat wil zeggen, voor zover deze kosten marktconform zijn. In de Memorie
van Toelichting bij de Zvw staat namelijk dat “recht op vergoeding van
kosten van zorg slechts bestaat voor zover het door de verlener van de zorg
in rekening gebrachte bedrag in verhouding tot de door de overige zorgaanbieders voor gelijksoortige activiteiten berekende bedragen niet onredelijk
hoog is†(Tweede Kamer, 2004a, blz. 104).
zorgverzekeringen
aanbieders hebben niet zozeer afhangt van het aantal verzekerden dat ze vertegenwoordigen, maar vooral van de mate waarin
ze hun dreiging om verzekerden eventueel elders onder te brengen waar kunnen maken (Sorensen, 2003). Hoe groter het risico
om patiënten kwijt te raken, hoe groter de prikkel voor zorgaanbieders om tegemoet te komen aan de wensen van zorgverzekeraars, zoals een betere kwaliteit en/of lagere prijzen. Een gunstig
onderhandelingsresultaat is dus hoofdzakelijk afhankelijk van
de mogelijkheden die verzekeraars hebben om hun verzekerden
te sturen naar die zorgaanbieders met wie zij een aantrekkelijke
overeenkomst hebben weten te sluiten.
Eerste ervaringen in Nederland
Sinds 1 februari 2005 is voor verschillende vormen van ziekenhuiszorg niet langer sprake van gereguleerde tarieven. In
2004 bedroeg de geschatte omvang van dit zogeheten B-segment
bijna 1 miljard euro, wat overeenkomt met zo’n acht procent van
de totale uitgaven aan ziekenhuiszorg (CTG/ZAio, 2005). Voor
deze relatief eenvoudige behandelingen dienen verzekeraars met
iedere zorgaanbieder afzonderlijk een prijs overeen te komen.
De zorg die deel uitmaakt van het B-segment is geselecteerd aan
de hand van een aantal praktische criteria. Zo moesten de verrichtingen goed af te bakenen zijn en bij voorkeur niet alleen
door ziekenhuizen, maar ook door zelfstandige behandelcentra
(ZBC’s) worden aangeboden. Enkele voorbeelden van ziekenhuiszorg waarover verzekeraars en zorgaanbieders nu vrij kunnen onderhandelen zijn rug- en nekherniaoperaties, niersteenbehandelingen en staaroperaties.
In haar monitorrapportage over de eerste resultaten van
deze onderhandelingen concludeert het College Tarieven
Gezondheidszorg/Zorgautoriteit i.o. dat ziekenhuizen “vooralsnog een iets betere onderhandelingspositie hebben dan zorgverzekeraars†(CTG/ZAio, 2005). De belangrijkste reden hiervoor is dat zorgverzekeraars terughoudend zijn met het sturen
van patiënten naar voorkeursziekenhuizen. Ten eerste hebben
zorgverzekeraars nog geen beleid ontwikkeld voor het sturen
van patiënten. Ten tweede maken zorgverzekeraars zich in deze
roerige tijden vooral zorgen over hun imago. En ten derde is
de kwaliteit van zorg nog onvoldoende transparant. Juist deze
informatie is voor verzekeraars echter belangrijk om een eventuele inperking van keuzemogelijkheden naar hun verzekerden
toe te verantwoorden. Het gebrek aan uniforme prestatie-indicatoren heeft volgens CTG/ZAio eveneens tot gevolg gehad dat
tijdens de eerste onderhandelingen hoofdzakelijk gesproken is
over prijzen en (vrijwel) niet over kwaliteit.
Doordat sturing van patiënten door zorgverzekeraars nog
geen belangrijke factor is in het B-segment, kan niet verwacht worden dat zij bij de gevoerde onderhandelingen het
onderste uit de kan hebben weten te halen. Inmiddels heeft
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) aan minister Hoogervorst
Hierbij geldt wel dat voor de werkzaamheden van medische specialisten
een landelijk uurtarief (140 euro) is vastgesteld. Daarnaast komt bovenop
de vrij onderhandelbare prijs vooralsnog een verplichte normopslag van
12,5 procent om de kapitaallasten te dekken.
In totaal bestaat het B-segment uit ruim 1300 diagnosebehandelingÂ
combinaties (DBC’s). Deze zijn verdeeld over 15 specialismen en horen
bij 28 diagnoses (CTG/ZAio, 2005).
laten weten dat “zorgverzekeraars naar verwachting in 2006 in
zodanig ruime mate zorgaanbieders zullen contracteren, dat
er zich voor verzekerden in vergelijking met 2005 geen grote
veranderingen zullen voordoen†(Tweede Kamer, 2005a). Voor
het functioneren van het nieuwe zorgstelsel verdient het dan
ook aanbeveling om na te gaan op welke wijze bovenstaande
knelpunten kunnen worden weggenomen. Zeker omdat het de
bedoeling is de komende jaren geleidelijk voor meer vormen
van ziekenhuiszorg vrije prijsvorming in te voeren. In een eerder stadium heeft minister Hoogervorst reeds aangegeven ruim
95 procent van de planbare ziekenhuiszorg geschikt te achten
voor liberalisering. Dit betreft de deelmarkten voor poliklinische zorg, dagbehandelingen en klinische basiszorg (Tweede
Kamer, 2004b).
Verbeterpunten
Uit eigen verkennend onderzoek, uitgevoerd in de periode
juni tot en met augustus 2005 onder verschillende Nederlandse
zorgverzekeraars, is gebleken dat zij het sturen van patiënten naar bepaalde voorkeursziekenhuizen in potentie als een
krachtig onderhandelingsinstrument zien (Polman, 2005). Er
blijken echter verschillende redenen te bestaan waarom men
hier nog niet of nauwelijks gebruik van wil en kan maken. De
in financiële zin beperkte omvang van het B-segment is één van
deze redenen, maar er bestaan ook meer structurele problemen
die gebruik van het ‘sturingsinstrument’ belemmeren. Onzes
inziens zijn op twee punten verbeteringen nodig om de onderhandelingspositie van zorgverzekeraars te versterken.
Prestatie-indicatoren zorg
Ten eerste is het noodzakelijk dat er haast wordt gemaakt
met de realisatie van adequate prestatie-indicatoren, zodat
de onderhandelingspositie van verzekeraars wordt versterkt.
Wanneer er geen openbare en vergelijkbare informatie over
de door ziekenhuizen geleverde kwaliteit beschikbaar is, zijn
zowel verzekeraars als hun verzekerden niet in staat om een weloverwogen keuze te maken uit de beschikbare zorgaanbieders.
Transparantie is cruciaal om zorgverzekeraars de mogelijkheid
te geven zich op het gebied van zorginkoop te onderscheiden.
Zolang geen openbare informatie voorhanden is over de prijskwaliteitverhouding van zorg in specifieke ziekenhuizen, zijn
verzekeraars simpelweg niet in staat om aan hun verzekerden
uit te leggen waarom de ene zorgaanbieder wel en de andere
geen status als voorkeursaanbieder heeft gekregen. In dat geval
lijkt het waarschijnlijk dat verzekerden de beslissingen van
zorgverzekeraars op dit gebied met argwaan zullen bekijken.
Verzekeraars kunnen de bestaande contracteervrijheid in dat
geval niet benutten om zorgaanbieders aan te zetten tot optimale prestaties.
Beïnvloeding keuze verzekerden
Ten tweede is het van groot belang dat zorgverzekeraars
voldoende ruimte krijgen om de keuzen van hun verzekerden
te beïnvloeden. Op grond van artikel 13 van de Zvw heeft een
verzekerde die een naturapolis heeft afgesloten recht op “een
door de verzekeraar te bepalen vergoeding†wanneer hij/zij
Gezamenlijk maken deze deelmarkten bijna 80 procent van de kosten voor
planbare ziekenhuiszorg uit. De totale ziekenhuiszorg bestaat voor ongeveer
70 procent uit planbare zorg.
ESB  27-1-2006
39
z o rg v e r z e k e r i n g e n
zorg betrekt van een zorgaanbieder waarmee de betreffende
verzekeraar geen overeenkomst heeft afgesloten. De nieuwe wet
biedt zorgverzekeraars in principe de vrije ruimte om vast te
stellen welk percentage van de gemaakte kosten een verzekerde
in dat geval vergoed krijgt. Aangezien zorgverzekeraars natuurlijk wel de wettelijke zorgplicht moeten nakomen, bestaat nog
wel veel onduidelijkheid over de vraag tot op welke hoogte
verzekeraars de keuzevrijheid van hun verzekerden met een
naturapolis mogen inperken. Zo is bij de behandeling van de
Zvw in de Eerste Kamer een motie aangenomen die de regering
verzoekt “erop toe te zien dat de keuzevrijheid voor de patiënt
ook daadwerkelijk gegarandeerd blijft zonder extra premiebetalingen†(Eerste Kamer, 2005). De angst bestaat namelijk dat
de keuzevrijheid van mensen die zich geen duurdere restitutiepolis kunnen veroorloven, gevaar loopt. Nog los van het feit dat
deze angst op korte termijn niet erg realistisch is, is het vanuit
economisch perspectief bezien onverstandig om de bestaande
sturingsmogelijkheden langs juridische weg effectief in te perken. Dit zou de onderhandelingspositie van zorgverzekeraars
ten opzichte van ziekenhuizen namelijk nog verder verzwakken
en die is op de korte termijn toch al niet te sterk. Dat heeft weer
allerlei negatieve gevolgen voor de kosten van gezondheidszorg.
Zo duidt Amerikaans onderzoek erop dat zogeheten ‘any-willing-provider’-wetgeving – die zorgverzekeraars dwingt om
iedere bereidwillige zorgaanbieder te contracteren – tot hogere
zorguitgaven leidt (Vita, 2001). Wanneer de naturapolis in de
praktijk een polis met volledige keuzevrijheid wordt, wordt het
voor zorgverzekeraars erg moeilijk, zo niet onmogelijk, om de
hen toebedeelde rol van kritische zorginkopers naar behoren in
te vullen.
Een bestendig langetermijnbeleid
is cruciaal voor het succes
van het nieuwe zorgstelsel
Slotopmerking
Tot slot het volgende. Nog afgezien van bovenstaande verbeterpunten, kan niet verwacht worden dat invoering van
prijsonderhandelingen tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen reeds op korte termijn veel vruchten zal opleveren. Het al
eerder aangehaalde onderzoek van Sorensen (2003) bevat ook
in dat opzicht voor ons land een belangrijke les. Uit zijn studie
blijkt dat bij de introductie van vrije prijsonderhandelingen
tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen in de Amerikaanse
staat Connecticut zorgverzekeraars met een min of meer gesloten netwerk van gecontracteerde zorgaanbieders (naturapolis)
betere onderhandelingsresultaten wisten te boeken dan de traditionele schadeverzekeraars (restitutiepolis). Hij laat echter
zien dat in het eerste jaar na het loslaten van de prijsregulering
het neerwaartse effect op de prijzen nog zeer bescheiden van
omvang was: in meer de helft van de gevallen bedroeg de overeengekomen korting minder dan 4 procent. Pas in de daaropvolgende jaren kwam hier verandering in. Zo bedroeg na vier
Dit betekent onder andere dat een verzekeraar iedere verzekerde zorg op
een redelijke afstand van zijn woonplaats moet aanbieden.
Zie bijvoorbeeld het artikel ‘Verzekeraars: toezicht zorg is niet duidelijk’ in
NRC Handelsblad van 20 oktober 2005.
40
ESB  27-1-2006
jaar de gemiddelde korting bij meer dan de helft van het aantal
gesloten contracten ruim 16 procent. Ruim een kwart van de
onderhandelingen resulteerde dat jaar zelfs in kortingen van
meer dan 35 procent. Blijkbaar slaagden verzekeraars er pas in
om goede onderhandelingsresulaten te boeken nadat ze enige
ervaring met het nieuwe systeem hadden opgedaan. Met andere
woorden, het lijkt dus verstandig om ook in Nederland ten aanzien van de recentelijk ingevoerde vrije prijsonderhandelingen
tussen verzekeraars en ziekenhuizen rekening te houden met
leereffecten. Een te snelle evaluatie van het ingezette marktwerkingsbeleid is derhalve ongewenst. Sterker nog, overhaaste
reparatiewetgeving in het geval van ‘tegenvallende’ resultaten op
de korte termijn brengt het gevaar van slingerbewegingen ten
aanzien van de ruimte voor marktwerking met zich mee. Dit
heeft als groot nadeel dat eventuele onzekerheden op dit gebied
verlammend zullen werken. Met de mogelijkheid die het kabinet bezit om een eenmaal doorgevoerde liberalisering terug te
kunnen draaien en de tarieven weer te reguleren als dat in het
kader van macrokostenontwikkeling gewenst is (Tweede Kamer,
2005b, 45), dient men dan ook zeer voorzichtig om te springen.
Zeker wanneer aan een uitgavenstijging geen structurele marktbelemmeringen ten grondslag liggen. Een succesvolle invoering
van vrije prijsonderhandelingen tussen zorgverzekeraars en
zorgaanbieders vergt namelijk een bestendig langetermijnbeleid
(zie ook Van der Geest e.a., 2005). Hiervoor is niet alleen een
rechte rug van opeenvolgende ministers van Volksgezondheid
vereist, maar ook – en misschien juist wel vooral – van opeenvolgende ministers van Financiën. â–
Marco Varkevisser, Neeltje Polman
en Stéphanie van der Geest
Literatuur
CTG/ZAio (2005), Oriënterende monitor ziekenhuiszorg: analyse van
de onderhandelingen over het B-segment in 2005. College Tarieven
Gezondheidszorg/Zorgautoriteit i.o., Utrecht.
Eerste Kamer (2005), Motie van het lid Swenker c.s. (voorgesteld 7 juni 2005).
Vergaderjaar 2004-2005, 29 623, 29 762, 29 763, nr. E.
Geest, S.A. van der, F.T. Schut & M. Varkevisser (2005) Gezondheidszorg. In
C.A. de Kam en A.P. Ros (red.), Jaarboek Overheidsfinanciën 2005, Sdu
Uitgevers, 97-121.
Polman, N. (2005) The importance of patient mobility for hospital-insurer
bargaining: lessons for the new Dutch health care system. Afstudeerscriptie
voor de master ‘Health Economics, Policy and Law’, iBMG, Erasmus
Universiteit Rotterdam.
Sorensen, A.T. (2003) Insurer-hospital bargaining: negotiated discounts in postderegulation Connecticut. Journal of Industrial Economics, 51(4), 469-490.
Tweede Kamer (2004a) Regeling van een sociale verzekering voor geneeskundige zorg ten behoeve van de gehele bevolking (Zorgverzekeringswet).
Memorie van toelichting, vergaderjaar 2004-2005, 29 763, nr. 3.
Tweede Kamer (2004b) Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2005. Brief van de
minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, vergaderjaar 2004-2005, 29
800 XVI, nr. 25.
Tweede Kamer (2005a) Herziening zorgstelsel. Brief van de minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport, vergaderjaar 2005-2006, 29 689, nr. 16.
Tweede Kamer (2005b) Regels inzake marktordening, doelmatigheid en
beheerste kostenontwikkeling op het gebied van de gezondheidszorg (Wet
marktordening gezondheidszorg). Nota naar aanleiding van het verslag,
vergaderjaar 2005-2006, 30 186, nr. 8.
Vita, M.G. (2001) Regulatory restrictions on selective contracting: an empirical
analysis of “any-willing-provider†regulations’. Journal of Health Economics,
20(6), 955-966.