Wat is het leven ons waard?

Wat is het leven ons waard?
Aute ur(s ):
Groot, W. (auteur)
Maassen van den Brink, H. (auteur)
Plug, E. (auteur)
De auteurs zijn allen verbonden aan ‘Scholar’, Universiteit van Amsterdam. Daarnaast is de eerste auteur verb onden aan de faculteit
Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Maastricht en de laatste twee auteurs aan het Departement Economie en Management van de
Landb ouwuniversiteit Wageningen. (auteur)
Een uitgeb reidere versie van dit artikel, getiteld ‘Calculating the value of life b y an income evaluation approach’, is op aanvraag verkrijgbaar b ij de
auteurs.
Ve rs che ne n in:
ESB, 83e jaargang, nr. 4158, pagina 497, 19 juni 1998 (datum)
Rubrie k :
Tre fw oord(e n):
gezondheidszorg, w elvaart, w elzijn

Hoe kunnen we bepalen voor welke medische ingrepen de overheid geld beschikbaar zou moeten stellen, en voor welke niet?
Hoewel iedereen waarde hecht aan een goede gezondheid, weet vrijwel niemand precies hoeveel onze gezondheid ons waard is. Hoeveel
geld een goede gezondheid waard is, is niet louter een academische vraag maar kan van groot belang zijn voor een efficiënt
gezondheidszorgbeleid.
In een recent rapport van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR), getiteld Volksgezondheidszorg, wordt
geconstateerd dat beslissingen over uitbreidingen van het collectieve pakket van gezondheidszorg zonder een vaste systematiek en dus
op vrij willekeurige gronden worden genomen. Er is geen systematisch beleid over de vraag welke gezondheidsrisico’s in het pakket van
collectieve ziektekostenverzekering thuishoren en welke niet. De WRR stelt voor om de door de Wereldbank ontwikkelde methodologie
te gebruiken om de bijdrage van verschillende voorzieningen aan de volksgezondheid te meten. In deze methode wordt het aantal
gewonnen levensjaren door medische verrichtingen berekend, gecorrigeerd voor het verlies aan kwaliteit van leven door ziekte of
handicap (Disability Adjusted Life Years: DALY’s). Het is een manier om in één maat zowel effecten op levensverlenging als
gezondheidsverbetering mee te wegen. Met deze maat kunnen interventies die gezondheidswinst opleveren – ofwel door ziekte te
voorkomen of te genezen, ofwel door de sterfte of beperkingen ten gevolge van ziekte of aandoeningen te vermijden of verminderen met elkaar worden vergeleken. Een kosten-effectiviteitsratio kan dan worden uitgedrukt in DALY’s per gulden. Zo berekent de
Wereldbank bijvoorbeeld dat de kosten-effectiviteitsratio van de behandeling van leukemie Æ’ 20.000 per DALY bedraagt (een gewonnen
levensjaar kost 20.000 gulden) en de behandeling van borstkanker ongeveer Æ’ 6.000 per DALY. Bij eenzelfde gezondheidswinst (DALY)
is behandeling van borstkanker dus goedkoper dan behandeling van leukemie. Door de verdeling van de collectieve middelen voor
gezondheidszorg te bepalen op grond van deze kosten-effectiviteitsratio, kan veel willekeur in de collectieve financiering van medische
handelingen worden voorkomen.
Het gebruik van deze methode vereist wel dat een grens wordt aangegeven: wordt een behandeling van Æ’ 10.000 gefinancierd, of vinden
we dat te duur? Helaas doet de WRR daar geen uitspraken over. Zonder het met zoveel woorden te zeggen, gaat men er vanuit dat de
collectieve middelen voor de gezondheidszorg vastliggen, en daarmee bepalen wat nog collectief wordt gefinancierd en wat niet meer.
Echter, is het budget te ruim dan worden er medische handelingen gefinancierd die maatschappelijk niet efficiënt zijn. Een te krap budget
kan tot gevolg hebben dat sociaal verantwoorde handelingen niet worden verricht. Zonder aan te geven waar de grens voor bekostiging
moet liggen, heeft het weinig zin kosten-effectiviteitsafwegingen te maken. In dit artikel trachten we de stap van een kosteneffectiviteitsafweging naar een kosten-batenanalyse te maken. Wat zijn de baten van gezondheidswinst?
De waarde van een levensjaar
De laatste jaren is enig onderzoek gedaan naar de waarde die individuen hechten aan een extra levensjaar. Hierbij kunnen twee
benaderingen worden onderscheiden. In de eerste worden individuen gevraagd hoeveel geld ze over hebben om een bepaald
gezondheidsrisico uit te sluiten (bijvoorbeeld halvering van de kans op kanker). Aan deze methode kleven veel bezwaren. Individuen
kunnen gezondheidsrisico’s vaak niet goed inschatten – wat is de kans om kanker te krijgen? Verder hoeft het bedrag dat men opgeeft,
niet overeen te komen met het bedrag dat men werkelijk bereid is te betalen.
Meestal wordt dan ook de voorkeur gegeven aan de tweede methode waarbij wordt gekeken hoeveel geld individuen moet worden
geboden om een bepaald gezondheidsrisico te laten lopen. In deze benadering wordt het extra loon dat mijnwerkers verdienen ten
opzichte van vergelijkbare andere werknemers gezien als compensatie voor de risico’s van het werken in mijnen. Ook aan deze methode
kleven echter ernstige bezwaren. Ten eerste is het de vraag de uitkomsten die zijn verkregen voor een bepaalde groep (laag opgeleide
mannelijke werknemers in de mijnbouw) kunnen worden gegeneraliseerd tot de gehele bevolking. Ten tweede is er het probleem van
zelfselectie: voor mensen die kiezen voor het beroep van mijnwerker zullen de risico’s van dit werk minder zwaar wegen dan voor de rest
van de bevolking.

In dit artikel presenteren we een nieuwe methode voor het bepalen van de waarde van leven, die is gebaseerd op de
inkomenswaarderingsmethode 1: we berekenen de compensatie die mensen met hart- en vaatziekten nodig hebben om eenzelfde
welvaartsniveau te bereiken als gezonde personen. Met informatie over de verwachte levensduurverlenging bij uitschakeling van harten vaatziekten kan vervolgens de waarde van het leven worden bepaald.
Compensatie voor een goede gezondheid
Twee welvaartseffecten
Met de inkomenswaarderingsmethode kan welvaart gemeten worden. Dat werk als volgt. Aan respondenten wordt gevraagd: “Welk
inkomen is voor u in uw situatie een zeer goed inkomen; een goed inkomen; een voldoende inkomens; een onvoldoende inkomen; een
slecht inkomen; een zeer slecht inkomen?”. Welk inkomen dat als goed, voldoende, enz. wordt aangemerkt, blijkt afhankelijk te zijn van
het feitelijke huishoudinkomen, de omvang van het huishouden, het opleidingsniveau en van de leeftijd van de respondent. Voor ons
onderzoek voegen we naast deze genoemde variabelen nog één toe, namelijk of de respondent lijdt aan hart- en vaatziekten 2. Zo kan
bepaald worden hoeveel extra inkomen hart- en vaatpatiënten nodig hebben om eenzelfde welvaartsniveau als anderen te bereiken, en
dus wat het welvaartsverlies door hart- en vaatziekten is.
Een slechte gezondheid kan echter ook gevolgen hebben voor het inkomen, bijvoorbeeld doordat het de mogelijkheden om te werken
beperkt. Gezondheid heeft dan dus zowel direct als indirect – via het inkomen – invloed op de welvaart. Om met dit indirecte effect
rekening te houden, bepalen we eerst in hoeverre hart- en vaatziekten een negatief effect op het inkomen hebben. Het blijkt dat iemand
van dertig jaar met hart- en vaatziekten ongeveer 33% minder verdient dan iemand van deze leeftijd zonder hart- en vaatziekten. Op
vijftigjarige leeftijd is het verschil 16% en op zeventigjarige leeftijd is het verschil 6% 3.
De welvaartsvergelijking
Vervolgens wordt de welvaartsvergelijking geschat. Hart- en vaatziekten leiden er toe dat er meer inkomen nodig is om eenzelfde niveau
van welvaart te bereiken. Hoeveel meer iemand met hart- en vaatziekten nodig heeft dan iemand zonder hartklachten wordt duidelijk uit
tabel 1. In de eerste kolom is weergegeven hoeveel de welvaart lager is, doordat hart- en vaatziekten de verdiencapaciteit verminderen
(in procenten van de welvaart bij een inkomen zonder hart- en vaatziekten). Doordat het inkomen van invloed is op de welvaart hebben
hart- en vaatziekten zo een indirect effect op de welvaart. De tweede kolom geeft weer hoeveel inkomen iemand met hart- en vaatziekten
meer moet hebben om eenzelfde welvaartsniveau te bereiken als iemand zonder deze problemen. Dit is het directe effect van hart- en
vaatziekten op welvaart. De combinatie van beide effecten geeft het totale effect. De welvaartsefffecten in tabel 1 hangen af van de
leeftijd omdat hart- en vaatziekten ook van invloed zijn op de levensverwachting: het verlies in kwaliteit van leven door hart- en
vaatziekten is groter voor iemand van dertig jaar dan voor iemand van zeventig jaar. Hiervoor is gecorrigeerd door een interactieterm
tussen hart- en vaatziekten en leeftijd in de vergelijkingen op te nemen.

Tabel 1. Het percentage inkomen dat een individu met hartklachten extra nodig heeft om eenzelfde welvaartsniveau te bereiken
als een individu zonder hartklachten
Leeftijd

25
35
45
55
65
75
85

Effect:
indirect
(via inkomen)
%
39,7
27,8
19,6
13,4
8,5
4,5
1,1

direct

47,7
32,1
21,5
13,7
7,6
2,6
-1,6

totaal

106,4
68,9
45,4
29,0
16,8
7,2
-0,5

De tabel geeft aan dat voor alle leeftijden geldt dat hart- en vaatziekten leiden tot een lager inkomen en door dit lager inkomen tot een
lager welvaartsniveau. Dit indirecte welvaartseffect is tot het 65-ste jaar kleiner dan het directe welvaartsverlies door hartklachten. Voor
mensen ouder dan 65 jaar is het directe welvaartseffect kleiner dan het indirecte effect. Voor 85-jarigen en ouder is het welvaartseffect
van hart- en vaatziekten vrijwel nihil.
De waarde van het leven
Voor elke respondent in de steekproef kan met behulp van de welvaartsvergelijking worden berekend hoeveel inkomen hij/zij – gegeven
de gezondheidstoestand en andere kenmerken – nodig heeft om een voldoende, goed of zeer goed welvaartsniveau te bereiken. Met de
verwachte levensduur kan vervolgens de waarde van het leven worden berekend: de totale inkomensstroom over de verwachte
levensduur om bij een goede gezondheid een bepaald welvaartsniveau te bereiken. De levensverwachting bedraagt in Nederland
ongeveer 74 jaar voor mannen en 80 jaar voor vrouwen. In tabel 2 is de waarde van het leven (zonder hart- en vaatziekten) tussen 18 en
74 jaar voor mannen en 18 en 80 jaar voor vrouwen berekend.

Tabel 2. De waarde van het leven, naar welvaartsniveau en geslacht, in guldens
welvaartsniveau

mannen

vrouwen

Æ’
1.684.735
2.472.210
4.439.876

voldoende
goed
zeer goed

1.859.147
2.728.145
4.899.514

De waarde van het leven blijkt voor vrouwen hoger dan voor mannen. Dit komt omdat de levensverwachting van vrouwen hoger is dan
voor mannen. Uitgaande van een zeer goed welvaartsniveau is de waarde van het leven voor vrouwen bijna vijf miljoen gulden, een half
miljoen meer dan voor mannen.
De baten van genezing
Wat zijn nu de ‘opbrengsten’ van succesvolle behandeling van hart- en vaatziekten? Deze baten bestaan uit twee onderdelen: de betere
kwaliteit van een levensjaar zonder hartproblemen, en de waarde van de extra levensjaren.
De winst in levensverwachting bij uitschakeling van hart- en vaatziekten is wergegeven in tabel 3. Bij volledige uitschakeling van harten vaatziekten neemt de levensverwachting voor mensen die lijden aan deze ziekte jonger dan 65 jaar met 11 tot 13 jaar toe. Voor
personen ouder dan 65 jaar is de winst in levensverwachting 6 tot 9 jaar. De toename in de levensverwachting is voor mannen groter dan
voor vrouwen 4.

Tabel 3. Winst in levensverwachting bij uitschakeling van hart- en vaatziekten, in jaren naar geslacht en leeftijd
leeftijd

25
35
45
55
65
75
85

mannen
jaren
13,29
13,22
12,93
12,12
10,57
8,31
5,71

vrouwen

11,62
11,56
11,45
11,15
10,50
9,02
6,47

Bron: Van Ginneken, Bannenberg en Disselvelt, 1989, op.cit.

Door de kortere levensverwachting is de waarde van het leven voor mensen met hart- en vaatziekten lager dan die berekend in tabel 2
voor mensen met een goede gezondheid. Bovendien hebben mensen die lijden aan hart- en vaatziekten een hoger bedrag nodig om
eenzelfde welvaartspeil te bereiken als gezonde mensen (tabel 1). Door beide effecten te combineren kan de waarde van (het kortere)
leven van mensen met hart- en vaatziekten worden berekend. Door dit bedrag af te trekken van de waarde van een gezond leven (tabel
2), wordt het bedrag gevonden dat compenseert voor de nadelige gevolgen van hart- en vaatziekten. In tabel 4 is deze compensatie
weergegeven.

Tabel 4. Het bedrag dat compenseert voor hart- en vaatziekten naar leeftijd, welvaartsniveau en geslacht, in guldens
leeftijd

welvaartsniveau
voldoende
goed
zeer goed
Æ’

mannen
25
35
45
55
vrouwen
25
35
45
55

409.612
409.612
396.333
370.118

601.073
601.073
581.586
543.118

1.079.475
1.079.475
1.044.479
975.393

342.546
342.546
340.014
329.884

502.659
502.659
498.943
484.078

902.732
902.732
896.058
869.362

Dit hoogte hiervan hangt af van het gekozen welvaartsniveau. Het bedrag is ook hoger voor jongeren dan voor ouderen en hoger voor
mannen dan voor vrouwen. Dit komt voornamelijk doordat de winst in levensverwachting door eliminatie van de sterftekans door harten vaatziekten voor mannen groter is dan voor vrouwen en groter voor jonge mensen dan voor oudere. Bij een welvaartsniveau dat als
‘zeer goed’ wordt omschreven is een man van 25 jaar bereid om ruim een miljoen gulden te betalen voor de eliminatie van de gevolgen van
hart- en vaatziekten. Voor een vrouw van deze leeftijd is dit 0,9 miljoen. Op 55-jarige leeftijd zijn deze bedragen voor mannen en vrouwen,
respectievelijk 975.000 gulden en 869.000 gulden. Bij een ‘voldoende’ welvaartsniveau zijn deze bedragen meer dan de helft lager.
Baten en kosten
Economische argumenten nemen in de discussie over de gezondheidszorg een steeds grotere plaats in. Voor een doelmatig
gezondheidszorgbeleid is het dan niet alleen van belang te kijken naar de kosten-effectiviteit, maar ook naar de baten van medisch

handelen. In dit artikel hebben we de inkomenswaarderingsmethode gebruikt om die baten te kwantificeren.
De uitkomsten geven aan dat mensen een aanzienlijk bedrag moet worden geboden om hun te compenseren voor het gezondheidsrisico
van hart- en vaatziekten. Uitgaande van een voldoende welvaartsniveau moet aan mensen ongeveer 400.000 gulden worden geboden ter
compensatie van het risico van hart- en vaatziekten. Als een zeer goed welvaartsniveau als uitgangspunt wordt genomen ligt dit bedrag
tussen 900.000 en een miljoen gulden. Omgerekend komt dit neer op een bedrag tussen 30.000 en 85.000 gulden per gewonnen levensjaar
door uitschakeling van hart- en vaatziekten. Dit is meer dan de kosten per gewonnen levensjaar van de meeste behandelingsmethoden
bij hart- en vaatziekten. Zo bedragen de kosten per gewonnen levensjaar van een open-harttransplantatie 25.000 tot 65.000 gulden en de
kosten van een by-pass operatie tussen 5.000 en 55.000 gulden per gewonnen levensjaar 5. Deze verrichtingen zijn dus vanuit een
oogpunt van doelmatigheid te rechtvaardigen

1 Deze methode vindt zijn oorsprong in het proefschrift van B.M.S van Praag, getiteld Individual welfare functions and consumer
behavior uit 1968 (North-Holland, Amsterdam) en is onder andere verder ontwikkeld in A. Kapteyn en B.M.S. van Praag, Further
evidence on the individual welfare function of income: an empirical study in the Netherlands, European Economic Review, 1973, blz. 3362.
2 De gegevens over de inkomenswaardering, hart- en vaatziekten, inkomen, enz. ontlenen we aan het
Aanvullendvoorzieningengebruikonderzoek 1995 van het Sociaal en Cultureel Planbureau. Dit is een enquête onder meer dan 14.000
individuen. In het onderzoek zijn alle personen van 18 jaar en ouder genomen. Verder beperken we ons tot respondenten die de
inkomenswaarderingsvraag en de gezondheidsvraag hebben beantwoord: 6.388 personen.
3 Gegevens verkregen met een regressievergelijking met als afhankelijke variabele het netto huishoudinkomen per maand en als een van
de verklarende variabelen of de respondent lijdt aan hart- en vaatziekten.
4 Deze cijfers zijn ontleend aan J. van Ginneken, A. Bannenberg en A. Dissevelt, Gezondheidsverlies ten gevolge van een aantal
belangrijke ziektecategorieën in 1981-1985, NIPG/TNO/CBS, 1989.
5 Zie E. Adang, Medical technology assessment in surgery, proefschrift Universiteit Maastricht, 1997.

Copyright © 1998 – 2003 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)