Tezondheidszorg
Grootste ziekenhuizen zijn
niet het meest produktief
Het beleid in de gezondheidszorg is lange tijd gericht geweest op schaal-
vergroting. Het huidige idee is dat de optimale grootte van een ziekenhuis ligt tussen de 200 en 500 bedden. Ziekenhuizen met 200 tot 300
bedden blijken echter het meest produktief .
Niet alleen in het bedrijfsleven, maar
ook in de kwartaire sector vindt
schaalvergroting plaats om de doelmatigheid te bevorderen. We zien dit in
het onderwijs, bij politic en rechtspraak en ook in de gezondheidszorg.
Zo steeg de gemiddelde grootte van
algemene ziekenhuizen tussen 1982
en 1990 van 340 bedden naar 430 bedden. Het aantal ziekenhuizen met
meer dan 600 bedden nam toe met
50%, terwijl het aantal ziekenhuizen
met minder dan 200 bedden daalde
met bijna 70%. Het Ministerie van
VWS baseert zich de laatste jaren in
haar nieuwbouwbeleid op het idee
dat de optimale grootte van een ziekenhuis ligt tussen de 200 en 500 bedden1.
Klopt dit idee? Onderzoek naar de
produktiestructuur in de kwartaire sector is schaars en het laatste onderzoek
naar de produktiviteit van ziekenhuizen is uit 1980 . Van Montfort concludeert hierin dat er grote verschillen in
produktiviteit tussen ziekenhuizen bestaan, maar dat er nauwelijks sprake
is van schaaleffecten. Dit artikel gaat
nader in op het verband tussen schaal-“
grootte en produktiviteit van ziekenhuizen.
Produktie: patienten of
verrichtingen
De meting van de produktie van ziekenhuizen is, evenals die van andere
collectief gefinancierde dienstverlening, problematisch. De verschillende
produkten die een ziekenhuis levert
zijn niet zonder problemen onder een
noemer te brengen. De in de marktsector gebruikelijke maatstaf voor
waarde, de prijs, is bij afwezigheid
van een markt niet beschikbaar. Hoogstens is sprake van administratief vastgestelde prijzen, zoals de tarieven van
het Centraal Orgaan Tarieven Gezond-
ESB 26-4-1995
heidszorg (COTG). Deze tarieven worden deels gebaseerd op bedrijfseconomische kosten, deels ook op normatieve en beleidsmatige overwegingen.
Voor het bepalen van de produktie
van een ziekenhuis zijn nu twee benaderingen mogelijk. Ten eerste kan gekeken worden naar de uitkomst van
het produktieproces: de (genezen) patient. Een andere mogelijkheid is om
de handelingen die verricht zijn om
een patient te behandelen, als uitgangspunt te nemen. Deze tweede benadering legt het accent op procesen prestatie- indicatoren binnen het
ziekenhuis.
In de patientenfilosofie wordt de
ontslagen patient beschouwd als het
produkt van het ziekenhuis. Uiteraard
zijn er verschillen tussen patienten in
ernst van de aandoening en complexiteit van benodigde behandeling.
Daarom worden de patienten naar
‘zwaarte’ gewogen, op basis van verschillende specialismen . In deze filosofie is het, gegeven het specialisme,
niet belangrijk hoeveel verrichtingen
en operaties er worden uitgevoerd. Er
wordt dus verondersteld dat de kwaliteit van de dienstverlening tussen de
ziekenhuizen steeds vergelijkbaar is.
Impliciet is de gedachte: het uitvoeren
van meer verrichtingen op een patient
leidt niet noodzakelijk tot een gezondere patient. Een hogere produktiviteit betekent hier dat er meer ontslagen (of gemiddeld aanwezige)
gestandaardiseerde patienten zijn per
hoeveelheid ingezette middelen.
De verrichtingenfilosofie is gericht
op het aantal behandelingen (bij voorbeeld rontgenonderzoeken, functieonderzoeken, operaties) en de verzorging (bij voorbeeld verpleegdagen)
die worden uitgevoerd . De produktindicator wordt onderscheiden in
indicatoren met een ‘cure ‘(behandelings)functie en een ‘care’Cverzor-
gings)functie. Produktiviteitsverschillen ontstaan in deze benadering uit
verschillen in de hoeveelheid ingezette middelen die nodig is voor een verrichting. Impliciet is de gedachte dat
een groter aantal verrichtingen per patient meer produkt, in de vorm van
een gezondere patient, oplevert.
Het onderzoek naar de produktiviteit volgens beide benaderingen is beperkt tot algemene ziekenhuizen. Academische en categorale ziekenhuizen
zijn, zowel in termen van ingezette
middelen als qua aard van de produktie, niet goed vergelijkbaar en daarom
niet in de analyse betrokken. Omdat
de analyse slechts betrekking heeft op
een jaar (1990), doen zich geen problemen voor in de sfeer van (on)vergelijkbaarheid van produktie over de
jaren heen (bij voorbeeld door meer
geavanceerde medische technieken).
Kostentoerekening
Bij de benadering volgens de patientenfilosofie zijn de volgende indicatoren gehanteerd:
• het aantal klinisch behandelde patienten;
• het aantal poliklinisch behandelde
patienten;
• het aantal via een dagopname behandelde patienten’.
Binnen deze drie indicatoren worden
24 specialismen onderscheiden, zoals
neurochirurgie, cardiologie en reumatologie. De verschillende indicatoren
1. Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, Positionering ziekenhuiszorg, 1992, biz. 43.
2. A.P.W.P. van Montfort, Production functions for general hospitals. Nationaal Ziekenhuisinstituut, Utrecht, 1980.
3. Een verfijndere differentiatie naar diagnosen was binnen dit onderzoek niet mogelijk.
4. Centraal Planbureau, Produktiviteitsontwikkeling in onderdelen van de zorgsector. Begripsbepaling en kwantificering
voor deperiode 1981-1985. s’ Gravenhage, 1987.
5. Een dagopname is een vorm van verpleging in een ziekenhuis, in het algemeen
voorzienbaar en noodzakelijk in verband
met het op dezelfde dag plaatsvinden van
een onderzoek of behandeling door een
medisch specialist. Genoemde aantallen
patienten worden gemeten via de instroom (bij voorbeeld het aantal eerste polikliniek-bezoeken) of de uitstroom (bij
voorbeeld het aantal ontslagen, inclusief
overleden patienten). Een persoon die
twee keer in een jaar wordt opgenomen
telt dus twee keer mee.
worden gewogen, deels op basis van
empirische gegevens en noodgedwongen deels op basis van tarieven van
het COTG. De weging tussen specialis-
allergische ziekten, dermatologie/ve-
200 bedden . De oorzaak hiervan
nerologie, oogheelkunde en -revalidatie.
In de verrichtingenfilosofie bestaat
moet voornamelijk worden gezocht
men vindt plaats op basis van onderzoek naar de werkelijke kosten per
specialisme in een aantal ziekenhui-
het produkt uit de verrichtingen die
zen . Bij de weging tussen klinisch,
poliklinisch en via een dagopname behandelde patienten zijn de COTG-ta-
de patient ondergaat tijdens het verblijf in het ziekenhuis. De, in termen
van kostenbeslag, voornaamste verrichtingen zijn als indicatoren voor de
bij de hoge interestkosten.
De personeelssamenstelling laat
niet veel variatie zien naar grootteklasse. Wel is opvallend dat het percentage ‘overhead’ het laagste is bij de middelgrote ziekenhuizen (200-300
bedden): 15% tegen 18% bij de zeer
kleine en 17% bij de zeer grote ziekenhuizen. Overhead is hierbij gedefinieerd als personeel in algemene,
administratieve en terrein- en gebouwgebonden functies. Het gevonden
patroon vormt een eerste, zij het be-
rieven gehanteerd. Tabel 1 geeft de al-
produktie gekozen. Ook een verpleegdag wordt als een verrichting gezien,
dus berekende kostenaandelen.
Het specialisme chirurgie heeft het
grootste kostenbeslag (24% van het totaal). Ook verloskunde/gynaecologie
en inwendige geneeskunde zijn specialismen die meer dan 10% van de
net als een bezoek aan de polikliniek7. De aandelen voor klinische en
poliklinische verrichtingen en de kosten voor verzorging (de hotelfunctie)
en verpleging in de totale kosten van
het ziekenhuis zijn gebaseerd op be-
kosten beslaan. Tabel 1 geeft de totale
drijfseconomische schattingen . Daar-
kosten per specialisme weer, dus reke-
binnen worden de indicatoren gewo-
ten koste van de produktiviteit gaan.
ning houdende met de totale produk-
gen op basis van COTG-tarieven.
Men denke aan ondeelbaarheid van
tie per specialisme. Dit geeft geen in-
Tabel 2 geeft de resulterende kostenaandelen.
Ruim een derde (36%) van de kosten is toe te rekenen aan de via de verpleegdagen benaderde hotelfunctie
van de ziekenhuizen. Het grootste
deel van de kosten hangt samen met
de medische handelingen die op de
patienten worden uitgevoerd. De belangrijkste post vormen daarbij de (in
produktiemiddelen en gebrek aan
formatie omtrent de prijskaartjes per
patient per specialisme. In relatieve
termen zijn de prijskaartjes per patient
per specialisme het hoogst voor cardio-pulmonale chirurgie, neurochirur-
gie en de specialismen chirurgie en
orthopedic; deze zijn respectievelijk
10, 5 en 4,5 keer zo hoog als voor de
scheiden, aanwijzing dat zeer kleine
en zeer grote ziekenhuizen te maken
kunnen hebben met processen die
specialisatie bij kleine en bureaucrati-
sering bij grote ziekenhuizen.
Schaal en produktiviteit
De produktiviteit wordt nu bepaald
door het produktievolume volgens de
twee genoemde benaderingen te vergelijken met de inzet van middelen.
zeven tariefgroepen onderscheiden)
Tabel 1. Aan patienten van verschillende specialismen toe te rekenen aandelen van de totale kosten van ziekenhuizen, in %, 1990
klinisch polikl. dagopn. totaal
Chirurgie3
17,9
Verlosk./gynaecologie 11,4
Inwendige geneesk.
10,0
Orthopaedic
6,7
Neurologic
4,9
5,0
2,1
3,1
2,2
1,3
0,6
Kindergeneeskunde
3,6
Overige specialismen 19,6
Totaal
0,8
0,6
0,6
0,6
0,1
0,0
1,1
7,4
21,7
74,4
23,7
14,1
13,7
9,5
6,3
4,2
28,1
3,9 100
a. Exclusief onder overige specialismen vervatte neuro-, plastische en cardio-pulmonale chirurgie.
De inzet van middelen kan worden
operaties: circa 20% van de kosten
gemeten aan de hand van de kosten
(dan weegt duurder personeel zwaarder dan goedkoper personeel), zo
wordt de totale produktiviteit verkregen. De inzet van middelen kan ook
worden gemeten met behulp van het
valt hieraan toe te rekenen.
Schaal, kosten en personeel
Tabel 3 geeft informatie over beddencapaciteit en samenstelling van kosten
en personeel voor ziekenhuizen van
verschillende grootte. De gegevens
over de kosten en het personeel in dit
artikel zijn steeds inclusief de specialisten in loondienst, maar exclusief de
vrijgevestigde specialisten. Het percentage specialisten in loondienst bedraagt bij alle klassen circa 12%, alleen bij de klasse tot 150 bedden is
het beduidend lager. Hierdoor wordt
Tabel 2. Aan verricbtingen toe te rekenen aandelen van de totale kosten van ziekenhuizen,
in %, 199O
klinisch polikl.
Operaties (7 typen)
12
Laboratoriumpunten
6
3
Rontgenonderzoekingen
Polikliniekbezoeken
Verpleegdagen
Overige verrichtingen
Totaal
totaal
20
9
36
3
60
8
9
8
6
9
36
9
40
100
15
11
Bron: COTG-Vademecum, Ricbtlfjnen van bet Centraal Orgaan Tarieven Gezondbetdszorg, band 2,
1991.
de produktiviteit van deze klasse ziekenhuizen iets overschat.
Tien procent van de algemene ziekenhuizen heeft minder dan 200 bedden. De overige zijn aan te duiden als
middelgrote tot grote ziekenhuizen.
47% van de algemene ziekenhuizen
heeft meer dan 400 bedden.
De samenstelling van de kosten verschilt tussen grootteklassen. Zo is het
aandeel van de personele kosten het
kleinst bij de klasse van 150 tot 200
bedden (53%) en het grootst in de
klasse van 200 tot 300 bedden (59%)9.
Opvallend zijn verder de relatief hoge
kapitaalkosten in de klasse van 150-
6. LJ.R. Vandermeulen e.a. Specialisten gewogen. Nationaal Ziekenhuis Instituut,
Utrecht, 1992, blz.26.
7. Er is onderscheid gemaakt tussen eerste- en herhalingspolikliniekbezoeken. Bij
het eerste polikliniekbezoek is het gemiddelde gewicht 35 gulden tegenover een
herhalingsbezoek van 18 gulden.
8. Dit is een schatting op basis van informatie afkomstig van LJ.R. Vandermeulen,
onderzoeker bij het NZI. Macroeconomisch zijn de kosten als volgt verdeeld:
30% poliklinische verrichtingen, 30% klini-
sche verrichtingen en 40% voor verpleegdagen. In tegenstelling tot label 2 zijn
daarbij de poliklinische administratieve
handelingen niet geexpliciteerd.
9. De personeelskosten omvatten overeenkomstig de Financiele Statistieken
1990 algemene ziekenhuizen ook pensioenkosten, vakantiebijslag en de kosten
voor werving, selectie en scholing.
10. Uitsplitsing van deze produktiefactor
leert het volgende. De produktiefactor kapitaal bestaat uit afschrijvingen, dotatie
voorzieningen, huur en operationele leasing kapitaalgoederen, vernieuwingsfonds en interest (zie Financiele Statistieken 1990 algemene ziekenhuizen).
Tabel 3- Kosten- en personeelssamenstelling van algemene ziekenhuizen naar
sofie beter dan volgens de verrichtin-
grootte, 1990
genfilosofie. Bij grotere instellingen
Sdden
“;t
–
Aantal
Si50^ .15*200
19
15
20
15
17
17
;
met meer dan 400 bedden is het
beeld precies andersom. Dit wijst
hotel
overhead
62
65
66
28
16
15
18
crop dat per (gestandaardiseerde) patient minder verrichtingen plaatsvinden in de kleinere ziekenhuizen. Bij
16
grotere ziekenhuizen bestaan waar-
16
15
schijnlijk meer mogelijkheden tot in-
tensievere behandelingen door hoger
geschoold (en duurder) personeel,
meer specialisatie en een betere kapi-
verzor-
gend
27
26
27
28
29
66
15
16
67
65
14
14
16
16
16
57
55
55
28
Sloff ~
materiaal
56
53
59
19
24
^E^O-i^OG
kapi: taal
personeel
4
6
300-iOO
100-400
Personeel (% van totaal)”
Kosten C% van totaaD
to%
28
66
14
16
17
taaluitrusting.
56
Samenvatting en conclusies
B^n:; Nacionaal ziekenhuisinstiluut, Financiete statistiek 199O en Statistiek Persaneeis-
stigkte1990 algemene ztekenhuizen. Utrecht, 1991.
a. jgeiiQBeel in hotelfuneties bestaat uit civiel-, produktie- en dienstverleningspersoneel.
De overhead bestaat uit het personeel in algemene- en administratieve functies en in terrain– en gebouwgebonden functies. Het overig personeel omvat de stagiaires en het personnel niet in toondienst.
De produktie van ziekenhuizen kan
gemeten worden aan de hand van het
aantal behandelde patienten, of aan
de hand van de uitgevoerde verrichtingen. Voor beide maatstaven geldt dat
middelgrote ziekenhuizen (200-300
bedden) het meest produktief zijn, onDe arbeidsproduktiviteit ligt het
aantal (niet voor de loonvoet gewo-
laagst bij de zeer kleine ziekenhuizen
(< 150 bedden) en in iets mindere
mate bij de grootste ziekenhuizen
( > 600 bedden). Bij grotere ziekenhuizen blijft de totale produktiviteit relatief achter bij de arbeidsproduktiviteit.
Dit komt met name omdat ziekenhuizen met meer dan 400 bedden
gen) arbeidsjaren, zo verkrijgen we
de arbeidsproduktiviteit. Dit alles resulteert in vier kengetallen. Deze zijn
in de vorm van indices (gemiddelde
produktiviteit = 100) in tabel 4 weerge-
geven.
De tabel vertoont een duidelijk patroon. De totale produktiviteit neemt
hier relatief het laagste zijn. De arbeidsproduktiviteit ligt het laagst bij
de kleine ziekenhuizen, de totale produktiviteit is daarentegen het laagst bij
de grote ziekenhuizen.
In de kwartaire sector is het niet ongebruikelijk dat beleidsmakers ‘gelo-
ven’ in schaalvergroting. De uitkom-
gemiddeld hogere loonkosten per ar-
vooral bij de patientenfilosofie is het
verschil groot: 114 tegenover 89. De
uitkomsten doen vermoeden dat
schaalnadelen voor grote organisaties,
bij voorbeeld als gevolg van bureaucratiserings- en coordinatieproble-
ziekenhuizen met 200 tot 300 bedden
De resultaten van de benadering via
de patienten- en verrichtingenfilosofie
vertonen een grote mate van overeenkomst. Naar beide maatstaven kennen middelgrote ziekenhuizen (200-
termen van totale produktiviteit slech-
ter dan de kleinste ziekenhuizen;
vermoeden dat de schaalvergroting bij
ligt de totale produktiviteit dan ook
relatief duidelijk hoger dan de arbeidsproduktiviteit.
den, om daarna snel af te nemen. De
grootste ziekenhuizen presteren in
sten van ons onderzoek doen
beidsjaar kennen dan kleinere ziekenhuizen. Voor de klasse van kleine ziekenhuizen geldt het omgekeerde; hier
toe met de schaalgrootte van de ziekenhuizen tot de klasse 200-300 bed-
Johnny Stevens en Frank van
Tulder
300 bedden) de hoogste produktiviteit
en zeer kleine en grote instellingen de
laagste produktiviteit. Toch is er een
men, belangrijk zijn. Schaalnadelen
voor de kleinste organisaties zijn eveneens manifest, zij het minder nadrukkelijk. Het gevonden patroon is hetzelfde als bij de bejaardenoorden it
der andere omdat de overheadkosten
ziekenhuizen te ver is doorgeschoten:
niet de grote ziekenhuizen, maar de
zijn het meest produktief.
De auteurs zijn als wetenschappelijke onderzoekers verbonden aan de afdeling Ver-
deling en Allocatie van het Sociaal en Cultureel Planbureau. Dit artikel is gebaseerd
op de doctoraalscriptie van de eerste au-
belangrijk verschil: kleinere instellin-
teur, Produktmeting in de intramurale gezondheidszorg, Faculteit der Economische
gen doen het volgens de patientenfilo-
Wetenschappen, Rijksuniversiteit Groningen. De auteurs danken Wil Groenen, Jo-
landa van Leeuwen, Sjoerd Kooiker en
Tabel 4. Produktiviteit van ziekenhuizen volgens de patienten- en verrichtingenfilosofie, naar grootte, 1990 (index, gem. = 100)
Aantal
bedden
Totale produktiviteit.
patientenfllosofie
< 150
150-200
200-300
300-400
400-600
>600
114
•’•116
125
108
99
89
Arheidsproduktiviteit
verrichtingen-
verrichtingenfilosofte
patientenfllosofie
108
‘ 105
89
114
112
106
116
102
103
92
:
100
94
Leendert Ruitenberg voor het commentaar
op een eerdere versie van dit artikel.
fUosofie
84
103
106
100
104
96
11. Goudriaan e.a., Doelmatig dienstverle-
nen, SCP, Rijswijk, 1989.
ESB 26-4-1995