Consumentenwelvaart en ziekenhuisfusies

ESB Dossier Consumentenwelvaart als beleidsdoelstelling

markten

Consumentenwelvaart en
ziekenhuisfusies
Bij de beoordeling van ziekenhuisfusies staat volgens ACM
de consumentenwelvaart centraal. Maar met de wijze waar­
op hier in de praktijk invulling aan wordt gegeven is de
consumentenwelvaart echter niet gediend. De beoordeling
van ziekenhuisfusies dient uit te gaan van de Mededing­
ings­wet, en niet van de standpunten van belangenvertegen­
woordigers. Anders blijft er binnenkort voor patiënten en
verzekerden niets meer te kiezen over.

Erik Schut
Hoogleraar aan de
Erasmus Universiteit
Rotterdam

V

oor de Autoriteit Consument en Markt
(ACM) vormt consumentenwelvaart de
belangrijkste overkoepelende doelstelling
(Don et al., 2013). In een leidraad over de
beoordeling van fusies en samenwerking tussen zieken­
Edith Loozen
huizen, die eind september 2013 is uitgebracht, beves­
Universitair docent
tigt ACM (2013a) dat deze doelstelling ook geldt voor
aan de Erasmus
Universiteit
het mededingingstoezicht op de ziekenhuissector.
Rotterdam
Hoewel het centraal stellen van consumenten op zich
voor de hand ligt, is dit in de gezondheidszorg minder
Marco
eenvoudig dan het lijkt. Simpelweg omdat het in de
Varkevisser
gezondheidszorg, anders dan in veel andere sectoren,
Universitair hoofdop voorhand niet duidelijk is wie de consumenten zijn
docent aan de
Erasmus Universiteit van wie de welvaart maatgevend dient te zijn. Vervol­
Rotterdam
gens is de vraag welke gevolgen dit zou moeten hebben
56

voor het mededingingstoezicht in de zorg. Zowel in de
leidraad als in een recent aantal beoordelingen van zie­
kenhuisfusies heeft ACM haar opvattingen en aanpak
nader gepreciseerd. Het blijft echter onduidelijk hoe
deze zich verhouden tot het voor ACM relevante toet­
singskader, namelijk de Mededingingswet (Mw).
De consument

Consumentenwelvaart kan in de gezondheidszorg – en
dus ook bij ziekenhuiszorg – niet simpelweg worden af­
gemeten aan de welvaartseffecten die bepaalde vormen
van samenwerking en fusies hebben voor de uiteinde­
lijke consumenten van zorg, te weten de patiënten. De
reden is dat zorgconsumenten geen reële prijs betalen
omdat de kosten van zorg grotendeels worden vergoed
door de verplichte zorgverzekering. De prijsgevoelig­
heid van individuele patiënten is dus uiterst gering, zo
niet geheel afwezig. Daar komt bij dat wanneer patiën­
ten een hogere prijs betalen, deze wordt gespreid over
alle verzekerden van dezelfde verzekeraar. Er is voor de
eindgebruiker derhalve sprake van concentrated benefits
and diffuse costs. Wanneer ziekenhuizen bijvoorbeeld
ondoelmatig veel investeren in dure apparatuur die een
groot deel van de tijd onbenut blijft, dan kan dit de wel­
vaart van specifieke patiënten wel degelijk verhogen. Zij
incasseren immers alle voordelen van de toegenomen
beschikbaarheid, terwijl de extra kosten worden ge­
spreid over alle premiebetalers en derhalve voor de pa­
tiënt zelf vrijwel verwaarloosbaar zijn.

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

Jaargang 99 (4682S) 4 april 2014

ESB Dossier Consumentenwelvaart als beleidsdoelstelling

ACM onderkent dat patiënten in de zorg niet de
enige maat voor de beoordeling van consumentenwel­
vaart vormen. Zij stelt in haar leidraad dat naar haar
opvatting consumenten van ziekenhuiszorg “zowel pa­
tiënten als premiebetalende verzekerden†zijn. Met an­
dere woorden, ook verzekerden die in het geheel geen
gebruik maken van ziekenhuiszorg worden door ACM
als consumenten van ziekenhuiszorg beschouwd. Hier­
bij is het van belang om in ogenschouw te nemen dat
gezonde verzekerden naar verwachting gevoeliger zijn
voor de prijs van ziekenhuiszorg, omdat zij, anders dan
pa­iënten, vooral geconfronteerd worden met de pre­
t
mielasten zonder de zorgbaten te ervaren. Waar voor pa­
tiënten de prijs van ziekenhuiszorg een ondergeschikte
rol speelt, bestaat de kans dat voor gezonde verzekerden
hetzelfde voor kwaliteit geldt. Om consumentenwel­
vaart bij het mededingingstoezicht in de zorg centraal te
kunnen stellen, zijn dus inderdaad beide perspectieven
relevant. Dit betekent dat ACM voor een juiste beoor­
deling van samenwerking en fusies oog dient te hebben
voor de mogelijke gevolgen ten aanzien van zowel de
kwaliteit als de prijs van zorg. Dit leidt tot de vraag hoe
de consumentenwelvaart dient te worden gewaarborgd.

toetsingskader en deze zijn ook goed toepasbaar in de
zorgsector, voor zover daarbinnen ruimte voor con­
currentie is gecreëerd. Volgens de gangbare economi­
sche theorie komt dit toetsingskader namelijk neer op
een kosten-batenanalyse waarbij niet alleen rekening
wordt gehouden met de nadelen van mededingings­
beperkingen, maar ook met de mogelijke voordelen
ervan (Loozen, 2014). In het geval van ziekenhuis­
fusies leidt dit ertoe dat ACM eerst dient na te gaan of

Toepasbaarheid toetsingskader Mw

het gefuseerde ziekenhuis in het meest waarschijnlijke
scenario de prijzen zou kunnen verhogen of de kwa­
liteit verminderen. Dergelijke fusies mogen dan niet
worden goedgekeurd, tenzij de fuserende ziekenhui­
zen op basis van voldoende bewijsmateriaal kunnen
onderbouwen dat de voordelen die hun samengaan
meebrengt voor patiënten en verzekerden groter zijn
dan de nadelen (Loozen, 2013).

In het huidige zorgstelsel dient een goede prijs-­
kwaliteitverhouding van ziekenhuiszorg tot stand te
komen via gereguleerde concurrentie. Binnen door
de overheid geformuleerde spelregels – zoals een ver­
bod op premiedifferentiatie naar risico, een accepta­
tieplicht voor verzekeraars en een systeem van risico­
verevening – dienen zorgverzekeraars onder druk van
onderlinge concurrentie zo goed en goedkoop moge­
lijke zorg voor hun verzekerden in te kopen. Het idee is
dat deze decentrale benadering voor consumenten tot
een betere prijs-kwaliteitverhouding leidt, ofwel tot
een hogere consumentenwelvaart. Deze doelstelling
wordt echter alleen waargemaakt zolang sprake is van
voldoende concurrentie. Zonder effectieve concurren­
tiedruk worden zorgaanbieders en zorgverzekeraars
immers niet geprikkeld om beter te presteren. Met als
gevolg hogere prijzen of een lagere kwaliteit dan het
geval zou zijn geweest bij aanwezigheid van voldoende
concurrentie. Dit betekent dat ook in de zorg de con­
sument baat heeft bij concurrentie en bij goed toezicht
op die concurrentie. Ook in zorg is een adequaat me­
dedingingstoezicht dus onontbeerlijk met het oog op
het bevorderen van de consumentenwelvaart. De alge­
mene regels van de Mw vormen hiervoor het relevante
Jaargang 99 (4682S) 4 april 2014

zonder effectieve concurrentiedruk
worden zorgaanbieders en zorgverzekeraars
inmmers niet geprikkeld om beter
te presteren

Belangenbehartiging maatgevend

Anders dan het objectieve toetsingskader van de Mw
beoogt, baseert ACM zich echter niet op een zelfstan­
dig onderzoek naar de gevolgen van samenwerking en
fusies voor de welvaart van patiënten en verzekerden
(Loozen et al., 2014b). In plaats daarvan lijken de op­
vattingen van de vertegenwoordigers van patiënten en
verzekerden voor haar maatgevend bij de uiteindelijke
oordeelsvorming. Als vertegenwoordigers van pati­
ënten beschouwt ACM zowel belangenverenigingen
van patiënten en consumenten als cliëntenraden van
zorginstellingen, terwijl de zorgverzekeraar wordt ver­
ondersteld als vertegenwoordiger van de verzekerden­
belangen op te treden. Immers, aldus ACM (2013a):
“De zorgverzekeraar koopt namens zijn verzekerden
zorg in bij het ziekenhuis, let daarbij op kwaliteit, prijs

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

57

ESB Dossier Consumentenwelvaart als beleidsdoelstelling

en toegankelijkheid, en vertegenwoordigt in deze zin
de verzekerde.†Voor ACM betekent de consument
centraal stellen in de praktijk dus dat zij veel waarde
toekent aan de inbreng van vertegenwoordigers van
patiënten en de zorgverzekeraars. Concreet betekent
dit dat “bij de beoordeling van de gevolgen van een
concentratie de beargumenteerde inbreng van verze­
keraars en patiëntenverenigingen centraal zal staanâ€,
waarbij “cijfermatige analyses op basis van patiënten­

de prominente rol die veronderstelde
vertegenwoordigers van consumenten
spelen in het mededingingstoezicht
in de zorg is een noviteit

stromen met betrekking tot de mate waarin fuserende
ziekenhuizen concurrentiedruk op elkaar uitoefenen,
vooral dienen als eerste screening†(ACM, 2013a).
Met andere woorden, bij de beoordeling van fusies in
de zorg kijkt ACM niet primair naar de vraag of de
fusie zal leiden tot een significante belemmering van
de mededinging, maar wat de veronderstelde vertegen­
woordigers van pa­ iënten en verzekerden hiervan vin­
t
den. Een recente opmerking van Tineke Serlie (2014),
manager Directie Mededinging ACM, spreekt in dit
kader boekdelen: “Minder concurrentie in de (zieken­
huis)zorg is echter zeker niet per definitie slecht voor
de patiënt. (…) Als vertegenwoordiging van patiënten
en zorgverzekeraars daardoor unaniem achter een sa­
menwerking of fusie staan, zal ACM hier niet snel van
afwijken.â€
De prominente rol die veronderstelde vertegen­
woordigers van consumenten spelen in het mede­
dingingstoezicht in de zorg is een noviteit en roept ten
minste een drietal belangrijke vragen op.
Toepasbaarheid Mededingingswet

Een eerste vraag is waarom ACM aan de opvatting
van de genoemde vertegenwoordigers zo veel belang
toekent. Het is gissen naar een antwoord. Biedt het
toetsingskader van de Mw volgens ACM onvoldoende
58

houvast om de gevolgen van fusies en samenwerking
in de zorg voor de mededinging te kunnen vaststellen?
Het grote gewicht dat ACM toekent aan de opvat­
tingen van zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen
doet vermoeden dat zij in ieder geval meent dat dit het
geval is. Maar een expliciete uitspraak van ACM hier­
over ontbreekt, laat staan een gedegen onderbouwing
daarvan.
Consumentenbelangen

Een tweede vraag is of de veronderstelde vertegenwoor­
digers de belangen van de consumenten in de zorg wel
vertegenwoordigen. Cliëntenraden zijn ingesteld door
zorgaanbieders om de gemeenschappelijke belangen
van cliënten van de betreffende zorginstellingen te be­
hartigen. Het is aannemelijk dat deze cliëntenraden in
geval van een fusie vooral het belang van het eigen zie­
kenhuis voor ogen hebben en niet zozeer het algemene
mededingingsbelang. Het valt te betwijfelen of een
cliëntenraad bezwaar zal maken tegen een fusie als dit
de machtspositie van het eigen ziekenhuis versterkt en
de fusie het ziekenhuis dientengevolge bijvoorbeeld in
staat stelt om extra te investeren in dure apparatuur en
voorzieningen. Gezien hun onafhankelijke positie mag
daarentegen van patiëntenverenigingen, zoals de Ne­
derlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF),
verwacht worden dat zij een bredere blik hebben. Op
voorhand lijken zij daarom geloofwaardiger als verte­
genwoordiger van de algemene patiëntenbelangen dan
de cliëntenraden van specifieke ziekenhuizen. Feit is en
blijft natuurlijk dat mogelijke prijsstijgingen als gevolg
van fusies over alle premiebetalers worden gespreid en
dus voor beide patiëntenvertegenwoordigers van on­
dergeschikt belang zijn.
Nog dubieuzer is de veronderstelling van ACM
dat zorgverzekeraars de belangen van de premie­
betalers behartigen. Natuurlijk is het zo dat in het
Nederlandse zorgstelsel onderlinge concurrentie de
zorgverzekeraars moet aansporen om zowel de zorgin­
houdelijke als financiële belangen van hun verzekerden
zo goed mogelijk te dienen. Maar mede als gevolg van
fusies is de zorgverzekeringsmarkt inmiddels sterk ge­
concentreerd en lijkt er zeker in bepaalde regio’s sprake
van verminderde concurrentie (Loozen et al., 2011).
Daarnaast is het nog maar de vraag of de belangen van
zorgverzekeraars wel altijd sporen met die van hun
verzekerden. Zo geldt dat waar ziekenhuisfusies voor
patiënten een afname van de keuzemogelijkheden tot
gevolg hebben, deze voor zorgverzekeraars als voor­

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

Jaargang 99 (4682S) 4 april 2014

ESB Dossier Consumentenwelvaart als beleidsdoelstelling

deel kunnen hebben dat concentratie van complexe
behandelingen – waaraan de verzekeraars zich middels
het Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord medisch specialis­
tische zorg van 4 juli 2011 hebben gecommitteerd –
gemakkelijker is te realiseren. Het lijkt er sterk op dat
zorgverzekeraars hierbij onvoldoende rekening hou­
den met het risico dat deze fusies op langere termijn
kunnen resulteren in hogere prijzen als gevolg van de
sterkere machtspositie van ziekenhuizen. Ook weder­
zijdse regionale afhankelijkheid en het belang van een
goede langetermijnrelatie met de ziekenhuizen zijn
wellicht redenen waarom zorgverzekeraars mogelijk
schadelijke fusies tot op heden niet dwarsbomen.
Het lijkt er ook op dat zorgverzekeraars zich niet
erg druk maken over toekomstige hogere prijsstelling­
en omdat zij speculeren op retrospectief ingrijpen
door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Zo gaf
zorgverzekeraar CZ destijds te kennen geen bezwaar
te hebben tegen de fusie van twee grote Limburgse
ziekenhuizen (ACM, 2012a), maar stelde de bestuurs­
voorzitter, nadat de fusie eenmaal was goedgekeurd, in
een interview dat “als ons het vel over de oren wordt
gehaald, de NZa uitkomst moet bieden. Mochten de
tarieven van het fusieziekenhuis te hoog liggen, dan
gaan wij naar de NZa en vragen hen om een redelijk
tarief vast te stellen†(Van Aartsen, 2013). Aldus wordt
het paard achter de wagen gespannen. In beginsel is de
bevoegdheid van de NZa om te kunnen ingrijpen bij
aanmerkelijke marktmacht op grond van artikel 48 van
de Wet marktordening gezondheidszorg immers in het
leven geroepen om concurrentie op gang te brengen in
de zorg, niet om, voor zover mogelijk, de gevolgen van
ineffectief fusietoezicht te repareren.
Weging inbreng vertegenwoordigers

Een derde vraag is hoe ACM de inbreng van de ver­
schillende vertegenwoordigers weegt. Wat als de op­
vattingen van cliëntenraden, patiëntenverenigingen en
zorgverzekeraars uiteenlopen? Er is dan immers geen
duidelijk kader op grond waarvan ACM de verschil­
lende opvattingen af kan wegen. In een recente zaak
over een voorgenomen fusie tussen twee ziekenhuizen
in West-Brabant (Lievensberg Ziekenhuis te Bergen
op Zoom en St. Franciscus Ziekenhuis te Roosendaal)
heeft ACM de bezwaren van de NPCF genegeerd en
de fusie goedgekeurd (ACM, 2013c), terwijl in een re­
cent besluit over een fusie tussen twee Haagse zieken­
huizen (Bronovo en Medisch Centrum Haaglanden)
de serieuze bezwaren van een grote zorgverzekeraar
Jaargang 99 (4682S) 4 april 2014

(Achmea) door ACM simpelweg terzijde zijn gescho­
ven (ACM, 2013d). Doordat ACM het juridische
toetsingskader loslaat, is onduidelijk hoe de inbreng
van de veronderstelde consumentenvertegenwoor­
digers door ACM wordt gewogen. Dit klemt temeer
vanwege de waarde die ACM kennelijk hecht aan de
inbreng van deze vertegenwoordigers.
Kortom, het is onduidelijk waarom ACM het ob­
jectieve toetsingskader van de Mw loslaat en in plaats

dit is te meer zorgwekkend daar
betwijfeld kan worden of deze partijen
het consumentenbelang in de zorg wel
adequaat vertegenwoordigen.

daarvan een belangrijke rol toekent aan de genoemde
vertegenwoordigers van patiënten en verzekerden. Dit
is te meer zorgwekkend daar betwijfeld kan worden of
deze partijen het consumentenbelang in de zorg wel
adequaat vertegenwoordigen en niet inzichtelijk wordt
gemaakt hoe ACM verschillen in inbreng tegen elkaar
afweegt. Daarmee is niet gezegd dat ACM de inbreng
van belangenbehartigers van bepaalde groepen consu­
menten niet in haar eigen mededingingsonderzoek kan
meenemen. Mits door voldoende feitelijke gegevens ge­
staafd is dat uiteraard mogelijk. Maar van een dergelijke
onderbouwing is vooralsnog geen sprake geweest.
Beoordeling ziekenhuisfusies

Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006
is er sprake van een sterke consolidatie in de ziekenhuis­
sector. Fusies waarbij de partijen gezamenlijk een be­
paalde omzetdrempel (voor de zorgsector 55 miljoen
euro) overschrijden, moeten worden gemeld aan ACM.
Ziekenhuisfusies gaan ruim boven deze omzetdrempel
uit en moeten dus worden aangemeld. Wanneer ACM
op basis van de melding van oordeel is dat een fusie mo­
gelijk kan leiden tot een significante belemmering van
de mededinging, dienen de fuserende partijen een ver­
gunning aan te vragen. Op basis van de vergunningsaan­
vraag dient ACM vervolgens te beoordelen of de fusie

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

59

ESB Dossier Consumentenwelvaart als beleidsdoelstelling

inderdaad zal leiden tot een significante belemmering
van de daadwerkelijke mededinging, zoals bedoeld in
artikel 41(2) Mw. Wanneer ACM van oordeel is dat dit
het geval is, kunnen partijen eventueel een zogenaamd
efficiëntieverweer voeren wanneer zij ervan overtuigd
zijn dat de fusie noodzakelijk is voor het behalen van ef­
ficiëntievoordelen, of anders een reddingsfusieverweer
voeren wanneer zij ervan overtuigd zijn dat de fusie
noodzakelijk is voor het voortbestaan van een van beide

tot medio februari 2014 heeft
ACM in totaal twintig ziekenhuisfusies
beoordeeld en allemaal goedgekeurd

partijen. De criteria voor deze vormen van verweer zijn
strikt en de bewijslast ligt bij de fuserende partijen.
Tot medio februari 2014 heeft ACM (en haar
voorloper NMa) in totaal twintig ziekenhuisfusies be­
oordeeld en allemaal goedgekeurd, waarvan dertien in
de eerste fase (na melding) en zeven in de tweede fase
(na het aanvragen van de vereiste vergunning). Boven­
dien zitten er nog vijf recent aangemelde ziekenhuis­
fusies in de pijplijn, waarvan de fusie tussen de twee
academische ziekenhuizen in Amsterdam (VUmc en
AMC) het meest in het oog springt. Een van de re­
denen voor de sterke consolidatie is het streven van
ziekenhuizen naar specialisatie en concentratie van
complexe zorg en de toenemende eisen van zorgver­
zekeraars om voor dergelijke zorgvormen te voldoen
aan bepaalde minimum-volumenormen. Hoewel
deze normen zeker niet onomstreden zijn (ZuiderentJerak et al., 2013) en een ziekenhuisfusie doorgaans
veel verder gaat dan nodig is om een concentratie
van complexe zorg te realiseren, hebben fusies vaak
de voorkeur boven samenwerkingsafspraken omdat
ziekenhuizen naar eigen zeggen het idee hebben dat
deze door ACM minder kritisch worden beoordeeld.
Hoewel ACM niet nalaat te benadrukken dat geen
strenger regime geldt voor samenwerking dan voor fu­
sies (ACM, 2013a; Serlie, 2014), heeft zij de schijn te­
60

gen. Tot op heden is immers elke ziekenhuisfusie door
ACM goedgekeurd. Sterker nog, zelfs ziekenhuisfusies
die tot een monopolie leiden (Zeeuwse ziekenhuizen)
of naar verwachting resulteren in marktaandelen van
vijftig procent of meer en die volgens de NZa tot forse
prijsstijgingen kunnen leiden (zoals bij de Tilburgse
ziekenhuizen) zijn goedgekeurd, zij het in sommige
gevallen met een tijdelijk en rechtens niet-afdwing­
baar prijsplafond (Varkevisser et al., 2012; Loozen
et al., 2014a). Vooral in die gevallen waarbij het ge­
zamenlijke marktaandeel na de fusie vijftig procent
of meer bedraagt, is de makkelijke goedkeuring door
ACM hoogst merkwaardig. Immers, in die gevallen
wordt een kritische grens overschreden in welk geval
er volgens de Richtsnoeren voor horizontale fusies van
de Europese Commissie voldoende bewijs is voor het
bestaan van een machtspositie. Bovendien wordt door
ACM telkenmale voorbijgegaan aan hetgeen de NZa
in haar zienswijzen constateert, namelijk dat juist in de
overgangsfase naar prestatiebekostiging waarin de zie­
kenhuissector zich momenteel bevindt, het des te meer
van belang is om het ontstaan van machtsposities ten
nadele van de consument te voorkomen (NZa, 2013).
Argumenten voor goedkeuring

Het belangrijkste argument van ACM om de betref­
fende ziekenhuisfusies ondanks de hoge resulterende
marktaandelen niettemin goed te keuren, is dat de
zorgverzekeraars in veel gevallen geen bezwaar hebben
tegen deze fusies. Zij geven daarbij aan te verwachten
dat zij de fusieziekenhuizen voldoende kunnen disci­
plineren door hun verzekerden naar andere, verderweg
gelegen ziekenhuizen te sturen. Daarnaast stelt ACM
dat zorgverzekeraars de afgelopen jaren sterkere finan­
ciële prikkels hebben gekregen om stevig met zieken­
huizen te onderhandelen en bepaalde behandelingen
bij ziekenhuizen selectiever zijn gaan inkopen. ACM
verwacht dat door selectievere zorginkoop en sturing
van verzekerden naar preferente ziekenhuizen de reis­
afstand die patiënten naar ziekenhuizen afleggen zal
toenemen en daarmee de omvang van de relevante
geografische markt. Over de door de NZa voorspelde
prijsstijgingen merkt ACM op dat deze gebaseerd zijn
op gestileerde modellen en dat het door een gebrek aan
empirische studies in Nederland op dit moment niet
goed mogelijk is om in te schatten in hoeverre de voor­
spelde prijsstijgingen zich daadwerkelijk voor zullen
gaan doen (ACM, 2012b). Dit terwijl de enige ex-post
analyse van ACM naar de prijseffecten van een zieken­

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

Jaargang 99 (4682S) 4 april 2014

ESB Dossier Consumentenwelvaart als beleidsdoelstelling

huisfusie waarvoor in de tweede fase een vergunning
is verleend wel degelijk wijst op een significante prijs­
stijging (Kemp et al., 2012). Saillant is dat de goedkeu­
ring van deze ziekenhuisfusie destijds is bekritiseerd
vanwege een te ruime marktafbakening (Varkevisser
en Schut, 2008) en dat deze ex-post evaluatie door
ACM als voorbeeldinstrument wordt genoemd om in
de toekomst de concentratiecontrole aan te scherpen
(Don et al., 2013).
Opmerkelijk is ook dat ACM de zienswijzen van
de NZa bagatelliseert vanwege een gebrek aan empi­
rie. De ACM-besluiten bij ziekenhuisfusies rusten na­
melijk in belangrijke mate op de veronderstelling dat
verzekeraars hun verzekerden effectief kunnen sturen,
waarvoor empirische evidentie vooralsnog volledig
ontbreekt. Integendeel, tot op heden blijken zorgver­
zekeraars juist uiterst terughoudend op dit terrein om­
dat zij kampen met een vertrouwensprobleem en bang
zijn voor reputatieschade (Boonen en Schut, 2010;
Bes et al., 2012). Bovendien blijken de zorgpolissen
waarbij er sprake is van selectieve contractering tot op
heden geen succes (Het Financieele Dagblad, 2013;
Trouw, 2014). Het is dan ook niet duidelijk waarop
het vertrouwen van de zorgverzekeraars is gebaseerd
dat zij zelfs fusieziekenhuizen met een marktaandeel
van meer dan vijftig procent kunnen disciplineren.
Daar komt nog bij dat aan de kant van de zorgver­
zekeraars sprake lijkt te zijn van een voorzichtige ken­
tering op dit punt. Zo gaven twee van hen in reactie op
een recent voorgenomen fusie tussen twee Haagse zie­
kenhuizen aan ACM te kennen dat het door deze fusie
een stuk lastiger wordt om de ziekenhuizen te disci­
plineren, aangezien er dan in de betreffende regio nog
maar twee ziekenhuisblokken overblijven met elk circa
vijftig procent van de markt (ACM, 2013d). Interes­
sant is dat de grootste zorgverzekeraar van Nederland,
te weten Achmea, aangeeft aan dat zij bij de vorige fu­
sie tussen twee ziekenhuizen in dezelfde regio (ACM,
2013b) “veel minder een beeld had van de impact die
de fusie met zich mee zou brengenâ€. Achteraf, zo stelt
Achmea, “had zij hier misschien kritischer over moe­
ten zijn†(ACM, 2013d). Vooralsnog geldt een derge­
lijke kritische houding niet voor ACM, aangezien zij
van oordeel is dat als vier van zes verzekeraars van me­
ning zijn dat zij het fusieziekenhuis kunnen discipline­
ren, dit ook zou moeten gelden voor de andere twee.
Wederom, zonder enige empirische onderbouwing.
Ten slotte is het opmerkelijk dat ACM in haar fu­
siebesluiten uitsluitend oog heeft voor de prikkels voor
Jaargang 99 (4682S) 4 april 2014

zorgverzekeraars. In 2012 zijn immers niet alleen voor
zorgverzekeraars de financiële prikkels om scherp te on­
derhandelen toegenomen – door de afschaffing van de
nog resterende ex-post verevening –, maar ook voor de
ziekenhuizen. Als gevolg van de invoering van een veel
grotere mate van prestatiebekostiging in 2012 hebben
ziekenhuizen namelijk een veel groter belang gekregen
bij een sterke onderhandelingspositie ten opzichte van
de verzekeraars. Dat zorgverzekeraars sterkere prik­

ook in de gezondheidszorg vormen
de algemene regels van de Mw het relevante
en geschikte toetsingskader

kels hebben om scherp te onderhandelen versterkt al­
leen maar het belang dat ziekenhuizen hebben om hun
machtspositie te verstevigen. De gewenste concentratie
van bepaalde complexe behandelingen vormt daarbij
een bruikbaar argument. ACM gaat ervan uit dat de
gevolgen van een ziekenhuisfusie wel zullen meeval­
len als zorgverzekeraars selectiever gaan inkopen, maar
lijkt zich niet te realiseren dat selectieve inkoop alleen
mogelijk is als er iets te kiezen valt. Concurrentie maakt
selectieve inkoop mogelijk, niet andersom.
Conclusie

Bij het bevorderen van consumentenwelvaart in de
zorg gaat het om de welvaart van zowel patiënten als
verzekerden. In het huidige zorgstelsel met geregu­
leerde concurrentie is effectief mededingingstoezicht
uit oogpunt van de consumentenwelvaart onontbeer­
lijk. Ook in de gezondheidszorg vormen de algemene
regels van de Mw hiervoor het relevante en geschikte
toetsingskader. Het toekennen van een maatgevende
rol in het mededingingstoezicht aan vermeende ver­
tegenwoordigers van patiënten en verzekerden staat
hiermee op gespannen voet. Niet alleen valt te betwij­
felen in hoeverre deze specifieke belangen­ ehartigers
b
daadwerkelijk de algemene belangen van patiënten en
verzekerden vertegenwoordigen. Maar ook is het on­

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

61

ESB Dossier Consumentenwelvaart als beleidsdoelstelling

duidelijk hoe de soms tegengestelde inbreng van deze
vertegenwoordigers wordt gewogen en zich verhoudt
tot het voor ACM enige relevante toetsingskader, zo­
als dat in de Mw is vastgelegd. Bij de beoordeling van
ziekenhuisfusies heeft de prominente rol die ACM
toekent aan de opvattingen van zorgverzekeraars tot
gevolg dat zelfs ziekenhuisfusies die leiden tot geza­
menlijke marktaandelen van meer dan vijftig procent
allemaal zijn goedgekeurd. Bij deze goedkeurings­
besluiten kunnen serieuze vraagtekens worden ge­
plaatst. Wanneer ACM de beoordeling van zieken­
huisfusies niet drastisch aanscherpt, maakt het rappe
tempo waarin de ziekenhuissector consolideert dat er
voor patiënten en verzekerden binnenkort niets meer
te kiezen overblijft. Of de consumentenwelvaart in de
zorg daarmee gediend is? De vraag stellen is hem be­
antwoorden.

ACM (2013d) Besluit van 6 december 2013 in zaak 13.0758.24 /
Vergunningsaanvraag Bronovo – Medisch Centrum Haaglanden. Den Haag: Autoriteit Consument en Markt.
Bes, R., S. Wendel en J. de Jong (2012) Het vertrouwensprobleem van zorgverzekeraars. ESB, 97(4647), 676–677.
Boonen, L. en F.T. Schut (2010) Zorgverzekeraars kampen
met vertrouwensprobleem. ESB, 94(4572), 678–681.
Don, H., D. Janssen, M. Schik en J. van Sinderen (2013) De
economie van het toezicht. ESB, 98(4669), 586–589.
Het Financieele Dagblad (2013) Goedkopere zorgpolis met
minder keuze slaat nog niet aan. Het Financieele Dagblad, 30
december.
Kemp, R.G.M., N. Kersten en A.M. Severijnen (2012) Price
effects of Dutch hospital mergers: an ex-post assessment
of hip surgery. De Economist, 160(3), 237–255.
Loozen, E. (2013) Patiënt gebaat bij strenger toezicht op
concurrentie in de zorg. Sociale Vraagstukken, 11 november.
Loozen, E. (2014) The requisite legal standard for economic
assessments in EU competition cases unravelled through
the economic approach. European Law Review, 2014(1),
89–108.
Loozen, E.M.H., F.T. Schut en M. Varkevisser (2011) Fusie
zorgverzekeraars Achmea en De Friesland: hoezo functioneel concentratietoezicht? Markt & Mededinging, 2014(5),
169–177.
Loozen, E.M.H., M. Varkevisser en F.T. Schut (2014a) Dutch
Authority for Consumers & Markets fails to meet the
standard of proof in recent hospital merger decisions. European Competition Law Review, 35(1), 17–23.
Loozen, E.M.H., M. Varkevisser en F.T. Schut (2014b) Beoordeling ziekenhuisfusies door ACM: staat de consument wel
echt centraal? Markt & Mededinging, 2017(1), te verschijnen.
NZa (2013) Zienswijze concentratie Stichting Lievensberg Ziekenhuis – Stichting R.K. Ziekenhuis St. Franciscus. Utrecht: Ne-

Literatuur

derlandse Zorgautoriteit.

Aartsen, C. van (2013) Geen tijd voor kwaliteit. Zorgvisie Magazine, april, 26–28.

Serlie, T. (2014) Fuseren of samenwerken? Betrek belangheb-

ACM (2012a) Besluit van 2 november 2012 in zaak 7236 / Orbis – Atrium. Den Haag: Au-

benden! Blog op www.skipr.nl, 10 februari.

toriteit Consument en Markt.

Trouw (2014) Klant mijdt goedkope zorgpolis. Trouw, 29 ja-

ACM (2012b) Besluit van 2 november 2012 in zaak 7295 / TweeSteden ziekenhuis – St.

nuari.

Elisabeth Ziekenhuis. Den Haag: Autoriteit Consument en Markt.

Varkevisser, M. en F.T. Schut (2008) NMa moet strenger zijn

ACM (2013a) Beoordeling fusies en samenwerkingen ziekenhuiszorg. Den Haag: Autori-

bij toetsen ziekenhuisfusies. ESB, 93(4532), 196–199.

teit Consument en Markt.

Varkevisser, M., E.M.H. Loozen en F.T. Schut (2012) Falend

ACM (2013b) Besluit van 21 januari 2013 in zaak 7545 / HagaZiekenhuis – Reinier de Graaf

toezicht op ziekenhuisfusies brengt zorgstelsel in gevaar. Opinie

Groep. Den Haag: Autoriteit Consument en Markt.

op www.mejudice.nl, 3 december.

ACM (2013c) Besluit van 30 september 2013 in zaak 13.0438.24 / Stichting Lievensberg

Zuiderent-Jerak, T., T. Kool en J. Rademakers (2013) De con-

Ziekenhuis – Stichting St. Franciscus Ziekenhuis. Den Haag: Autoriteit Consument en

centratiehype voorbij: de relatie tussen volume en kwaliteit

Markt.

van zorg wordt overschat. Medisch Contact, 68(1), 38–40.

62

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

Jaargang 99 (4682S) 4 april 2014