Capaciteitsplanning in de gezondheidszorg
DRS. W. A. KOCH*
In 1979 bedroegen de kosten voor de gezondheidszorg
f. 26 mrd. Dit is 8,6% van het bruto nationaal produkt. In
de periode 1972-1979 zijn de kosten gemiddeld met zo’n
13,5% perjaargestegen. Vanwege het niveau van de kosten,
en de forse stijging ervan in het recente verleden, tracht
men in de gezondheidszorg tot kostenbeheersing te komen, onder meer door het aanpassen van de capaciteit.
Dat zou dan vooral moeten gebeuren in de intramurale
sector (ziekenhuizen e.d.). Daarvoor is o.a. de bekende
4%0-norm voor het aantal bedden in ziekenhuizen ontwikkeld.
Daarnaast is er ten aanzien van de Capaciteitsplanning
een andere ontwikkeling gaande, nl. de invoering van de
gewijzigde Wet ziekenhuisvoorzieningen. Daarmee wordt
de Capaciteitsplanning van intramurale voorzieningen in
vergaande mate gedecentraliseerd. Ook de als kaderwet
geformuleerde Wet voorzieningen gezondheidszorg kent
een vergelijkbare decentralisatie van de planning. De
provincies hebben de bevoegdheid gekregen voor het
opstellen van plannen voor ziekenhuisvoorzieningen. De
overheid geeft richtlijnen. De planning meet ervoor
zorgen dat de capaciteiten uiteindelijk komen te liggen op
de normen die daarvoor zijn ontwikkeld. Daarmee wordt
ook een evenwichtige geografische spreiding van voorzieningen gerealiseerd.
In het navolgende besteden we aandacht aan de capaciteitsnormen die worden gesteld. Bovendien relateren we
de gewenste capaciteit aan de aanwezige capaciteit. Ten
slotte gaan we in op enkele financiele consequenties van
de geplande capaciteitsaanpassing en de daarmee samenhangende gevolgen voorde werkgelegenheid in de gezondheidszorg.
Capaciteiten
Ten behoeve van de planning zijn voor vier categorieen
instellingen capaciteitsnormen ontwikkeld 1). De normen
komen samengevat op het volgende neer 2):
ziekenhuizen
4 bedden per duizend inwoners;
2,45 bedden per 100 inwcners van 65 jaar en ouder,
plus 0,35 bed per duizend
inwoners;
verpleeghuizen
• psychiatrische ziekenhuizen
:
1,5 plaats per duizend inwoners;
• zwakzinnigeninrichtingen
:
1,8 plaats per duizend inwoners.
In tabel 1 zijn voor deze vier categorieen instellingen
de aantallen bedden of plaatsen weecgegeven in het jaar
2000 volgens de huidige capaciteitsnormen. Hierbij is
uitgegaan van een gemiddelde van de bevolkingsprognoses van het Centraal Bureau voor de Statistiek. De
bevolking kan dan voor het jaar 2000 worden geschat
op 14,75 mln. inwoners, met 13,2% bejaarden (65+) 3).
Tabel I. Bedden in instellingen voor intramurale gezondheidszorg, erkend in 1978 en in 2000, volgens de huidige
capaciteitsnorm
Erkend
1978
Norm
2000
Vcrschil
74.052
44.017
15 044
26.554
52.926
1 CO 1
8.909
*De auteur is wetenschappelijk medewerker/econoom bij het
Nederlands Instituut voor Praeventieve Gezondheidszorg TNO,
te Leiden.
1) De normen zijn gepubliceerd in de Handleiding bij de toepassing van artikel 29, eerste lid, Wet Ziekenhuisvoorzieningen,
Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiene, Directie
Planning en Bpuw, Leidschendam, december 1979.
2) Er zijn afwijkingen toegestaan. Daarmee is hier geen rekening
gehouden.
3) CBS, De toekomstige demografische ontwikkeling in Nederlandna 1975^ ‘s-Gravenhage, 1976.
Tabel 2. Erkende bedden en toegestane aantallen bedden (volgens de capaciteitsnormen) in 1978
Ziekenhuizen a)
erkende bedden bedden
bedden volgens volgens
norm 1 norm 2
2.989
2.483
2.191
2.770
2.292
1.545
5.156
1.652
4.201
2.115
1.405
8.063
6.203
Noord-HoUand ………………………. 14.468
16.078
6.673
12.212
1.698
1.360
9.364
6.005
8.046
4.244
1.184
7.510
4.121
74.052
55.584
55.660
Gelderland …………………………..
3.515
9.198
Bron: Erkende bedden opgave NZI.
a) Norm I: 4%0-norm gekoppeld aan de geografische bevolking.
Norm 2: 4%,-norm gekoppeld aan de adherente bevolking.
626
4.432
6.340
3.948
9.438
12.397
Verpleeghuizen
norm 1 erkende bedden
minus bedden volgens
erkend
norm
norm
minus
erkend
–
69
– 109
798
191
107
1.858
1.927
2.109
2.000
928
1.275
955 2.506
1.390
5.187
2.688
2.661
5.270
7.977
3.866 11.420
338
1.060
– 1.318
5.281
– 1.761
3.030
3.001
4.988
2.629
7.694
10.275
-18.468
42.826
–
44.017
1.288
4.977
2.772
347
495
– 199
– 32
– 283
-1.145
228
– 304
– 258
-1.191
Psychiatrische ziekenhuizen Zwakzinnigeninrichtingen
erkende bedden
bedden volgens
norm
norm
minus
erkend
795
600
2.204
822
859
27
290
986
259
620
-1.584
1.184
3.121
2.184
1.502
2.502
740
1.183
854
1.031
744
1.802
3.654
5.986
3.449
4.579
6.059
3.037
1.926
4.618
3.003
1.582
4.139
5.495
4.964
-1.947
2.154
510
3.017
1.591
26.846
20.769
-6.077
1.318
318
– 619
– 866
– 205
-1.407
510
– 563
erkende plaatsen norm
plaatsen volgens minus
norm erkend
790
4.819
3.819
28.135
696
291
– 439
948
-3.056
-1.455
2.213
877
612 – 178
3.621 -1.198
1.910 -1.909
24.925
-3.210
Het blijkt dat voor realisatie van de capaciteitsnormen
een aanzienlijke beddenreductie noodzakelijk is. In de
ziekenhuizen moeten ruim 15.000 bedden verdwijnen en
stellen dat een toename van de bezettingsgraad tot 95%
mogelijk moet zijn. Op zich zou men hieruit kunnen concluderen dat ook het aantal arbeidsplaatsen met 10%
in de psychiatrische ziekenhuizen zal het aantal plaatsen
kan afnemen (dit wil zeggen met bijna 13.000).. Maar
met 4.700 moeten worden teruggebracht. Uitsluitend in
het aantal arbeidsplaatsen dat kan worden bespaard is
de verpleeghuissector is nog een (aanzienlijke) groei
uiteraard afhankelijk van de wijze waarop de verminde-
mogelijk.
Het gaat de overheid niet alleen om de landelijke aanpassing van de capaciteiten aan de daarvoor ontwikkelde
normen, doch ook om de realisatie van een evenwichtige
geografische spreiding van de voorzieningen. Interessant
is dan ook te bezien wat de normen betekenen, wanneer
deze worden gekoppeld aan de geografische spreiding van
de bevolking per provincie. Bij de ziekenhuizen kan
ook worden uitgegaan van de z.g. adherente bevolking.
De adherente bevolking is de bevolking die in werkelijkheid aan de ziekenhuizen in een provincie moet
worden toegerekend. Een ziekenhuis aan de rand van
ring van de capaciteit wordt gerealiseerd. Worden ziekenhuizen gesloten, of wordt in bestaande ziekenhuizen het
aantal bedden verminderd? Wanneer een lineair verband
wordt verondersteld tussen loonkosten en produktie
— hetgeen bij sluiting van ziekenhuizen een reele veronderstelling zou zijn — dan wordt, in prijzen van 1978,
uiteindelijk op jaarbasis ruim f. 550 mln. bespaard.
Voor de psychiatrische ziekenhuizen zal de realisering
van de gestelde norm neerkomen op een reductie van het
aantal bedden met 18%. De gemiddelde bezettingsgraad
bedroeg hier in 1978 bijna 92%. Wanneer we opnieuw
een lineair verband veronderstellen tussen loonkosten
een provincie bestrijkt immers ook een gedeelte van de
aangrenzende provincie(s). Tabel 2 geeft voor de vier
categorieen instellingen de aantallen bedden of plaatsen
weer, die volgens deze normen (in 1978) aanwezig mogen
zijn, en vergelijkt de normen met de aantallen ,,erkende”
bedden of plaatsen in 1978. In tegenstelling tot label 1
worden de normen in tabel 2 dus niet geextrapoleerd
naar het jaar 2000.
en produktie zal het aantal verpleegdagen met zo’n 12%
afnemen, hetgeen een besparing op loonkosten impliceert
van f. 130 mln., wat overeenkomt met ruim 2,800 arbeidsplaatsen.
In de zwakzinnigeninrichtingen zal het aantal plaatsen
met bijna 1.600 (5,6%) moeten worden verminderd. Door
Het blijkt dat de geografische spreiding van het aantal
verpleegdagen met 5% afneemt. Bij een lineair verband
bedden en plaatsen in 1978 tamelijk onevenwichtig is.
Slechts voor de verpleeghuizen is dit niet het geval. Bij
zwakzinnigeninrichtingen en de psychiatrische ziekenhuizen is een geografische herallocatie noodzakelijk.
Het realiseren van de hiervoor genoemde capaciteitsnormen lijkt zowel landelijk als regionaal een moeilijke
en langdurige aanpassing van de capaciteiten te vergen.
Consequenties capaciteitsaanpassing
De consequenties van de aanpassing van de capaciteit
aan de normatieve capaciteit worden hier besproken
voor zover het de financiele en personele gevolgen betreft.
In het door ons gekozen basisjaar 1978 bedroegen de
uitgaven van de vier categorieen instellingen in totaal
ruim f. 13 mrd. Het aantal bezette arbeidsplaatsen bedroeg ruim 220.000. In tabel 3 zijn de kosten per categorie voorzieningen weergegeven en is het aandeel van de
loonkosten hierin vermeld. Tevens is in deze tabel het
aantal bezette arbeidsplaatsen opgenomen, omgerekend
op basis van een volledige dagtaak.
Tabel 3. Exploitatiekosten, loonkosten en bezette arbeidsplaatsen in de intramurale gezondheidszorg, 1978
Exploitatie- Loonkosten
kosten in in procenten
mln. gld.
7.858,2
1.431,1
1.408,5
Totaal ………………………
Bezette
arbeidsplaatsen
68,5
76,2
128.697
23.411
68,0
69,1
43.450
220.067
de hoge bezettingsgraad (in 1978 gemiddeld 98%) is
realisering van de norm slechts mogelijk indien het aantal
tussen loonkosten en produktie zal aan loonkosten f. 47
mln. worden bespaard. Het aantal arbeidsplaatsen kan
worden teruggebracht met 1.200. Bij deze uitkomsten
geldt wel de ,,ceteris-paribus”-clausule. Zo is het van
belang of er in de toekomst meer poliklinische behandelingen plaatsvinden van patienten die nu nog klinisch
worden behandeld, en wat de invloed is van het toenemend
aanbod van beroepsbeoefenaren. Verder is het de vraag of
het aantal verrichtingen toeneemt, of er een intensievere
zorg noodzakelijk zal zijn e.d. Ook lijkt een capaciteitsvermindering in de intramurale sector een zwaarder
beroep op de zorgverlening in de extramurale sector met
zich te brengen, waardoor in die sector weer extra kosten
zullen worden veroorzaakt.
In tegenstelling tot de drie hierv66r genoemde categorieen instellingen is in de verpleeghuissector nog een
aanzienlijke groei mogelijk. Vooral door de toenemende
vergrijzing van de bevolking kan het aantal bedden tot
het jaar 2000 nog toenemen met 20%. Op grond hiervan
mag worden aangenomen dat het aantal arbeidsplaatsen
met ongeveer 8.700 kan toenemen. Wanneer ook hier
uitsluitend naar de personeelskosten wordt gekeken,
zullen de kosten met minimaal f. 325 mln. (ten opzichte
van 1978) toenemen.
Per saldo zou het aantal arbeidsplaatsen in de gezondheidszorg tot het jaar 2000 met ongeveer 8.300 kunnen
afnemen ten opzichte van 1978. Op andere punten kan
echter weer een uitbreiding van het aantal arbeidsplaatsen worden verwacht (b.v. door de voortdurende verruiming van de personeelsrichtlijnen). In het vierde Financieel Overzicht van de gezondheidszorg van het Ministerie
van Volksgezondheid en Milieuhygiene, wordt het aantal
personeelsleden in de intramurale sector in 1984 geschat
op 258.000, een toename van zo’n 38.000. In dit overzicht
Bron: CBS.
Wanneer in het jaar 2000 de capaciteitsnorm voor de
ziekenhuizen is gerealiseerd, dient de capaciteit ten opzichte van 1978 met ruim 20% te zijn teruggebracht. Omdat de gemiddelde bezettingsgraad in 1978 zo’n 85% bedroeg, is een dergelijke reductie mogelijk indien het aantal
verpleegdagen met 10% afneemt, als we daarbij veronder-
ESB 1-7-1981
worden voor 1984 de kosten van’de hier besproken voorzieningen geschat op f. 22 mrd. In deze meerjarenramingen zijn de (financiele) effecten van het beleid dat gericht
is op kostenmatiging volledig verwerkt. De beddenreductie levert al met al ,,slechts” een beperkte bijdrage aan de
afremming van de kostengroei in de gezondheidszorg.
W. A. Koch
627