Het speelveld van de gezondheidszorg
Aute ur(s ):
Bolhuis, E.A. (auteur)
Krapels, F.J. (auteur)
De auteurs zijn werkzaam b ij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het artikel is op persoonlijke titel geschreven.
Ve rs che ne n in:
ESB, 84e jaargang, nr. 4211, pagina D2, 1 juli 1999 (datum)
Rubrie k :
Dossier De zorg ontregeld?
Tre fw oord(e n):
Het tweede paarse kabinet heeft maatregelen aangekondigd die al op korte en middellange termijn het stelsel verbeteren. De AWBZ
wordt gemoderniseerd en geflexibiliseerd. Meerjarenafspraken tussen het ministerie van VWS en de sector moeten bestuurlijke rust
creëren. Deze afspraken gaan over de realisatie van inhoudelijke doelstellingen op het terrein van het verbeteren van de kwaliteit en
doelmatigheid van zorg. Speerpunten daarin zijn verlichting van de werkdruk en het verminderen van wachtlijsten. Voorts is de
verzekeraarsbudgettering bij ziekenfondsen verder aangescherpt en vinden ook in het tweede compartiment activiteiten plaats om de
wachtlijsten terug te dringen. Op het terrein van genees- en hulpmiddelen worden maatregelen getroffen die de snelle stijging van de
uitgaven aan banden moeten leggen. Al deze verbeteringen vinden plaats binnen het huidige (drie-compartimenten) stelsel en de
daarbinnen gehanteerde sturingsinstrumenten.
In het Regeerakkoord is daarnaast vastgelegd dat dit kabinet zal bezien of “… in het licht van de vergrijzing en andere ontwikkelingen, het
wenselijk is om voor de langere termijn verdergaande aanpassingen van het verzekeringsstelsel voor te bereiden…” Dit ook tegen de
achtergrond van het feit dat een aantal van deze ontwikkelingen van behoorlijk fundamentele aard zijn. Bij dergelijke veranderingen is het
zeer wel denkbaar dat relatief kleine aanpassingen in het bestaande systeem onvoldoende zullen blijken. De oorspronkelijke
determinanten van de ordeningskeuze zèlf zouden kunnen wijzigen hetgeen de in het regeerakkoord genoemde verdergaande
aanpassingen van het systeem wenselijk kunnen maken 1. Wat zijn nu deze ontwikkelingen en welke uitgangspunten zijn relevant bij de
verdergaande aanpassingen op langere termijn van het stelsel?
De trends die relevant zijn voor het gezondheidszorgbeleid kunnen als volgt worden samengevat:
» er is sprake van een dubbele vergrijzing: de gemiddelde leeftijd van de bevolking stijgt en het aantal mensen dat een zeer hoge leeftijd
bereikt, neemt ook toe. De behoefte aan zorg zal vanzelfsprekend toenemen;
» er vindt, juist ook onder ouderen, een welvaartsontwikkeling plaats waardoor men meer geld over heeft voor zorg;
» consumenten en patiënten zijn steeds beter opgeleid en beter geïnformeerd en worden, mede daardoor, ook veeleisender. De
samenleving verandert, wordt opener, kennisintensiever en in sociaal-cultureel opzicht meer divers;
» technologische ontwikkelingen verlopen razendsnel, waardoor er ook snelle veranderingen kunnen ontstaan in de wijze van diagnose
en behandeling van ziekten en van informatievoorziening. Hoe kan daarop worden ingespeeld?;
» grenzen tussen landen vervagen. Dit heeft ook invloed op de Nederlandse gezondheidszorg;
» er is binnen het stelsel van sociale zekerheid steeds meer aandacht voor het terugdringen van het ziekteverzuim en de
arbeidsongeschiktheid. Het raakvlak tussen sociale zekerheid en zorg wordt daarmee groter.
In dit perspectief is het dus zaak te kijken naar de wenselijkheid van verdergaande aanpassingen in het stelsel. Welke randvoorwaarden
moeten daarbij in het oog worden gehouden?
Uitgangspunten bij aanpassingen van het stelsel
Het gezondheidszorgbeleid is gestoeld op een aantal breed gedragen uitgangspunten die, verschillend verwoord, steeds terugkeren.
Deze uitgangspunten zijn tot nu toe leidend geweest bij de aanpassingen van het zorgstelsel en zullen dat naar verwachting ook blijven
2. Het gaat om:
1. Toegankelijkheid
Hierbij gaat het om het garanderen van toegang tot noodzakelijke, betaalbare zorg van voldoende kwaliteit voor iedereen die dat nodig
heeft. Hier valt ook onder de fysieke spreiding van zorgaanbod over het land.
2. Solidariteit
In het verlengde van de eerste randvoorwaarde ligt er een taak voor de overheid om bij de financiering van de zorg solidariteit te
realiseren tussen jong en oud, gezond en minder gezond en ook tussen hogere en lagere inkomens.
3. Kwaliteit
De kwaliteit van zorg moet goed zijn geregeld, inclusief het toezicht hierop.
4. Restricties aan het beschikbare budget
Het budgettaire beslag van de zorguitgaven dient beheersbaar te zijn en kent zijn grenzen qua omvang.
5. Efficiëntie
Naarmate de zorg efficiënter wordt verleend, kan met de bestaande middelen meer worden gedaan of met minder middelen hetzelfde.
Doelmatigheid van de zorguitgaven is daarmee een blijvend thema.
6. Bestuurlijke mogelijkheden voor verandering
De bestaande instituties en structuren maar ook gevestigde belangen bepalen mede het tempo van de mogelijkheden voor grotere
veranderingen.
7. Internationale verplichtingen
De nationale speelruimte wordt, ook op het terrein van zorg, beperkt door internationale richtlijnen, verordeningen, verdragen, enz.
Ruimer gezien is relevant hoe de ordening van de zorg in andere (Europese) landen is vormgegeven. Met het vervagen van de
landsgrenzen kan het Nederlandse stelsel daar geen excentrieke plaats innemen.
Dilemma’s in de zorg
Met grove lijnen is met het vorengaande het speelveld voor de zorg geschetst: goede prestaties tot nu toe, maar wel enkele belangrijke
trends die om een antwoord vragen. De randvoorwaarden waaraan de oplossingen moeten voldoen lijken in de loop der tijd redelijk
uitgekristalliseerd. Toch blijven er flink wat vrijheidsgraden over die om beleidskeuzen zullen blijven vragen.
Eén van de dilemma’s bij die beleidskeuzen is de mate waarin de zorg moet worden gereguleerd en in hoeverre marktwerking nuttig zou
kunnen zijn 3. Vanuit de economische theorie wijzen sceptici er op dat een (ongestoorde) marktwerking in de zorg wordt verhinderd
doordat er sprake is van informatie-asymmetrie: de patiënt is zelf niet in staat te bepalen welke en hoeveel medische zorg nodig is. Ook
kan marktwerking de toegankelijkheid van de zorg aantasten (doorbreking van de solidariteit). De markt jaagt de kosten geweldig op, zo
luidt een ander argument. Er is sprake van ‘supply induced demand’. De patiënt heeft de neiging ‘alles wat mogelijk is uit de kast te halen’
waarbij de kosten worden afgewenteld op de verzekeraar (‘moral hazard’).
Voorstanders van meer marktconforme prikkels nuanceren deze argumenten en geven verschillende redenen waarom meer prikkels nut
kunnen hebben. Meer prikkels kunnen de doelmatigheid stimuleren en zouden leiden tot een betere prijs/kwaliteit verhouding. Voorts
kan een sterker bewustzijn van zowel vragers als aanbieders van zorg met de feitelijke kosten, helpen om meer bewust gebruik te maken
van de zorg. Ook kan meer markt leiden tot beter luisteren naar wat de klant wil. Tot slot wijzen de voorstanders van meer markt op het
feit dat aanbieders worden geprikkeld te streven naar kwaliteitsbevorderende en kostenbeperkende innovaties.
De hiervoor genoemde argumenten pro- en contra marktwerking geven direct ook een aantal andere, belangrijke dilemma’s aan 4.
Solidariteit versus moral hazard, doelmatigheid versus rantsoenering, marktwerking versus vanuit politiek/maatschappelijke
overwegingen gestuurd aanbod, enz. Al deze keuzen zijn ook meer dan economische dilemma’s. Politieke en maatschappelijke
opvattingen bepalen uiteindelijk hoe de zorg er in de toekomst uit zal gaan zien.
Dit ESB-dossier gaat op enkele van de genoemde dilemma’s dieper in en probeert daarmee meer helderheid te verschaffen over de
wenselijke inrichting van de zorg in de volgende eeuw. Daarmee wordt een bijdrage geleverd aan de discussie die komende tijd
ongetwijfeld plaats zal vinden over de door het kabinet gewenste gedachtevorming over eventuele verdergaande aanpassingen van het
verzekeringsstelsel.
ESB-Dossier: De zorg ontregeld?
Inleiding
E.A. Bolhuis en F.J. Krapels, Het speelveld van de gezondheidszorg
Scenario’s
L.J. Gunning-Schepers en K. Stronks, Stelsel- en keuzediscussie: onlosmakelijk met elkaar verbonden
J. Hamel, De tijd dringt
Bestuur
R. Bekker, Met zorg besturen
H. Simons, De Haagse cockpit is overbelast
Het zorgstelsel
F.T. Schut, Schipperen tussen plan en markt
P.L. Meurs, Beleid en compromissen
Solidariteit
J. Soeters, Solidariteit onder Nederlanders…?
J.A.C. van Ophem, Begrensde solidariteit
Blik vooruit
A.J.P. Schrijvers, De Gezondheidszorg in 2020
W. Groot, Meer invloed van de consument; meer vraag
Epiloog
H.A. Keuzenkamp, Gezond blijven
1 Zie C. Oudshoorn, Omgevingsveranderingen, systeemkosten en institutionele vernieuwing, Ocfeb Research memorandum 9701,
Erasmus Universiteit Rotterdam.
2 Zie o.a. de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer: Marktwerking in de gezondheidszorg, TK 1997-1998, 25 962 nr. 1.
3 Zie onder andere ook K.G. Okma, Concurrentie, markten en marktwerking in de gezondheidszorg, Tijdschrift voor politieke economie,
jrg 20, 1997, nr 2.
4 De Rvz noemt dit spanningen in het beleidsparadigma. Zie Rvz advies Tussen markt en overheid, december 1998
Copyright © 1999 – 2003 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)