Zorgkosten langer leven in evaluaties medische technologie

ESB 

gezondheidszorg

Zorgkosten
langer leven in evaluaties
medische technologie
Huidige economische evaluaties van nieuwe medische technologie houden geen rekening met de additionele zorgkosten als
gevolg van langer leven. De Nederlandse richtlijnen voor het uitvoeren van economische evaluaties ontraden dit ook. Dit leidt tot
onjuiste inschattingen van de welvaartseffecten van nieuwe medische technologie. De richtlijnen zouden daarom moeten worden
aangepast.

Marieke Krol
Universitair docent
aan de Erasmus Universiteit Rotterdam
Werner Brouwer
Hoogleraar aan de
Erasmus Universiteit
Rotterdam
Pieter van
Baal
Universitair hoofddocent aan de
Erasmus Universiteit
Rotterdam

766

D

e zorguitgaven in Nederland zijn tussen 1998 en 2010 gestegen van ruim 40
miljard naar ruim 87 miljard euro (CBS,
2011). Deze stijging hangt voor een belangrijk deel samen met de introductie van
nieuwe, vaak kostbare technologieën in de zorg (Koopmanschap et al., 2010). Hoewel deze nieuwe technologieën ook
bijdragen aan de baten van zorg, zoals een betere gezondheid
en hogere levensverwachting (Mackenbach et al., 2011), leiden de stijgende zorguitgaven al geruime tijd tot vragen over
de economische houdbaarheid van ons zorgstelsel (Van Ewijk
et al., 2013). Er bestaat dan ook steeds meer aandacht voor
doelmatigheid in de zorg. Dat betreft de vraag of de, stijgende,
kosten van verschillende zorgvormen verantwoord kunnen
worden uit hun opbrengsten. De Nederlandse regering heeft
het voornemen om de rol van doelmatigheid (kosteneffectiviteit) bij opname van nieuwe behandelingen in het verplichte
basispakket wettelijk te verankeren (Regeerakkoord, 2012).
Om kosteneffectiviteit van nieuwe medische technologie in
kaart te brengen wordt veelal gebruikgemaakt van economische evaluaties. In de zorg krijgen die vaak de vorm van kos-

teneffectiviteitsanalyses (KEA’s), ook wel kostenutiliteitsanalyses (KUA’s) genoemd. Daarin worden de kosten en baten
van een nieuwe technologie (zoals een medicijn of procedure)
vergeleken met die van de huidige zorg. Kosten worden, zoals
in een traditionele kosten-batenanalyse, in geld uitgedrukt,
maar de gezondheidswinst wordt uitgedrukt in ‘voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren’ (Quality Adjusted Life Years:
QALY’s). QALY’s combineren lengte en kwaliteit van leven
in één uitkomstmaat, die vergelijkbaar is tussen verschillende
ziektegebieden en interventies. Eén QALY staat gelijk aan
één jaar leven in volledige gezondheid (Pomp et al., 2007).
Bijvoorbeeld twee jaar leven in een gezondheidstoestand met
een levenskwaliteit van 0,6 staat gelijk aan 1,2 QALY’s. De
exacte levenskwaliteit wordt gebaseerd op voorkeuren van het
algemene publiek. Het eindresultaat van gangbare KEA’s is
een ratio van kosten per gewonnen QALY. Stel dat een interventie leidt tot een winst van 0,1 QALY per jaar gedurende
vijf jaar – dus (niet gedisconteerd) tot (0,1 × 5 =) een halve
gewonnen QALY – en ten opzichte van huidige zorg 100.000
euro extra kost, dan is de incrementele kosteneffectiviteitsratio (100.000 / 0,5 =) 200.000 euro per QALY.
De uiteindelijke besluitvorming of die ratio nog acceptabel is – anders gezegd of de interventie de welvaart verhoogt
– dient plaats te vinden op basis van een notie van de waarde
van een QALY (Brouwer en Van Exel, 2012). Hoewel in Nederland daarbij geen vaste grenswaarde wordt gehanteerd
en de waarde van een QALY geacht wordt samen te hangen
met de ernst van de aandoening, is geopperd dat die waarde
zou kunnen oplopen tot ongeveer 80.000 euro (RVZ, 2006;
Zwaap et al., 2009) bij ernstige aandoeningen.
Uiteraard kan de vraag of de toepassing van een technologie welvaartsverhogend is alleen zinvol worden beantwoord
als alle kosten en opbrengsten (op een juiste wijze) in een economische evaluatie worden meegenomen. Om dat te bevorderen zijn er in Nederland richtlijnen ontwikkeld voor uitvoeren van economische evaluaties van medische technologie
(CVZ, 2006). In deze gedetailleerde richtlijnen staat beschre-

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
Jaargang 98 (4674 & 4675) 13 december 2013
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

 ESB

ven aan welke eisen KEA’s moeten voldoen. Zulke richtlijnen
dienen bij te dragen aan een goede kwaliteit en vergelijkbaarheid van KEA’s, en een consistent gebruik van methoden en
technieken te borgen. De Nederlandse richtlijnen voldoen
in veel opzichten aan die eisen. Echter, op één specifiek punt
schieten de huidige richtlijnen tekort. Dat betreft het meenemen van medische kosten in gewonnen levensjaren. De huidige richtlijnen adviseren ten onrechte om deze grotendeels
buiten beschouwing te laten.
Nederlandse richtlijnen

Als een fabrikant een nieuw geneesmiddel opgenomen wil
krijgen in het basispakket (zodat patiënten het geneesmiddel
vergoed krijgen van hun verzekeraar), maar wel een hogere
prijs wenst dan concurrerende middelen, dan is de fabrikant
verplicht om een economische evaluatie uit te (laten) voeren. Een verslag daarvan dient te worden ingediend bij het
College voor Zorgverzekeringen (CVZ) dat de Minister
aangaande pakketopname adviseert. De ‘Richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek’ (CVZ, 2006) beschrijven dat
een dergelijke evaluatie dient te worden uitgevoerd vanuit het
maatschappelijk perspectief. Dit houdt in dat alle relevante
kosten en opbrengsten van een medische interventie moeten
worden meegenomen in de evaluatie. Het betreft dus niet alleen kosten van de behandeling zelf, maar ook kosten die de
patiënt maakt, zoals reiskosten, en bijvoorbeeld de kosten van
verminderde arbeidsproductiviteit door ziekte.
In de huidige CVZ-richtlijnen wordt echter één belangrijke uitzondering gemaakt op het aanhouden van het maatschappelijk perspectief. Dat betreft de inclusie van medische
kosten die optreden in gewonnen levensjaren als gevolg van
een interventie. Richtlijn 5 zegt daarover het volgende: “De
indirecte kosten binnen de gezondheidszorg die niet gerelateerd zijn aan de behandeling moeten buiten beschouwing
gelaten worden†(CVZ, 2006).
Om de niet onbelangrijke term ‘niet gerelateerd’ toe te
lichten, volgt hier een eenvoudig voorbeeld. Meneer X is 65
jaar en lijdt aan acuut hartfalen. Een hartoperatie redt zijn leven, waardoor hij nu nog vijftien jaar langer zal kunnen leven.
Tijdens die jaren moet meneer X een bloedverdunner slikken
als gevolg van zijn hartprobleem. Dit noemen we veelal gerelateerde kosten, omdat ze samenhangen met de initiële aandoening en ingreep. Die kosten moeten conform de richtlijn
wel worden meegenomen in een evaluatie. Echter, als meneer
X op zijn 75e zijn heup breekt en daarvoor behandeld wordt,
worden die kosten veelal ongerelateerd genoemd. Zij hebben
immers niet direct te maken met (de interventie voor) het hartfalen. Dergelijke kosten dienen, volgens de huidige CVZ-richtlijnen, niet te worden meegenomen in economische evaluaties.
Het voorgaande voorbeeld maakt meteen duidelijk dat als
gevolg van de richtlijnen een deel van de verwachte toekomstige
zorgkosten niet wordt meegenomen in huidige economische
evaluaties. Dit kan leiden tot suboptimale keuzen in de zorg.
Dit roept de vraag op waarom de farmaco-economische richtlijnen voorschrijven om kosten van langer leven te negeren en
in hoeverre dit gevolgen heeft voor de uitkomsten van KEA’s.
Theoretische relevantie

De huidige richtlijnen weerspiegelen de slepende wetenschappelijke discussie over de vraag of zorgkosten in gewon-

nen levensjaren in een KEA dienen te worden meegenomen
(Rappange et al., 2008). In eerste instantie werd getracht theoretisch aan te tonen dat deze kosten genegeerd konden worden, maar ondertussen is herhaaldelijk aangetoond dat het
negeren van deze kosten niet kan worden gerechtvaardigd en
kan leiden tot een inefficiënte besteding van het zorgbudget
(Meltzer, 1997; Van Baal et al., 2007).
Ook is geopperd dat het meenemen van deze kosten ‘niet
eerlijk’ zou zijn. Een succesvolle, levensverlengende behandeling heeft door het meenemen van de ‘extra’ ongerelateerde
medische kosten in gewonnen levensjaren immers minder
kans om als kosteneffectief te worden aangemerkt (Russell,
1986). Hoewel dat ontegenzeggelijk het geval is, kunnen
kosten om die reden niet eenvoudigweg genegeerd worden.
Een economische evaluatie dient in eerste instantie op een zo
zorgvuldig mogelijke wijze de kosten en opbrengsten van een
interventie te berekenen. Langer leven leidt eenvoudigweg tot

Een economische evaluatie dient in
eerste instantie op een zo zorgvuldig mogelijke
wijze de kosten en opbrengsten van een
interventie te berekenen. Langer leven leidt
eenvoudigweg tot meer vraag naar zorg
en meer zorgkosten

meer vraag naar zorg en meer zorgkosten. Ook moet worden
bedacht dat de gezondheidswinst van ongerelateerde zorg (de
extra QALY’s van meneer X als gevolg van de heupoperatie)
wel wordt meegenomen in een KEA. Deze tellen immers mee
in de schattingen van gewonnen QALY’s (zonder heupoperatie had meneer X minder QALY’s gewonnen). Het is dan ook
inconsistent om de daarvoor noodzakelijke kosten niet mee
te nemen in een evaluatie.
Ondanks de groeiende wetenschappelijke consensus
aangaande het meenemen van deze kosten in economische
evaluaties, wordt dit in de praktijk nog weinig gedaan. Hierdoor worden de kosten- en kosteneffectiviteitsschattingen
van levensverlengende nieuwe medische technologieën vertekend. Hoe sterk deze vertekening is, hangt af van een tweetal factoren. Allereerst de mate waarin een nieuwe medische
technologie (in vergelijking met de huidige zorg) leidt tot
levensverlenging. Hoe groter de winst in levensduur, des te
groter de invloed, ceteris paribus. Daarnaast hangt het samen
met de leeftijd waarop extra jaren worden gewonnen. Een
extra levensjaar op jonge leeftijd leidt tot minder zorgkosten
dan een op hogere leeftijd. De oorzaak hiervan is dat de zorgkosten en de zorgconsumptie stijgen met de leeftijd. Dit is
nog steeds het geval als rekening wordt gehouden met het feit
dat veel zorgkosten worden gemaakt in het laatste levensjaar
(Polder et al., 2006).

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
Jaargang 98 (4674 & 4675) 13 december 2013
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

767

ESB 

Praktische relevantie

Van de tot nu gepubliceerde KEA’s die de zorgkosten van
langer leven hebben meegenomen varieerde de impact van
de zorgkosten van langer leven van een stijging van ongeveer
1.000 euro per gewonnen QALY tot een stijging van 27.000
euro per gewonnen QALY (Gandjour en Lauterbach, 2005;
van Baal et al., 2007).
Recent is voor een tiental van de bij het CVZ ingediende
economische evaluaties (waarbij het ging om behandelingen
die leidden tot levensverlenging) onderzocht wat de impact
is van het meenemen van de zorgkosten van langer leven op
de kosten(effectiviteits)schattingen. Dit is gedaan door in
deze studies de zorgkosten in gewonnen levensjaren te schatten met behulp van het instrument PAID, dat resultaten van
empirisch onderzoek naar de relatie tussen zorguitgaven en
langer leven vertaalt naar cijfers die zijn te gebruiken in KEA’s
(Van Baal et al., 2011). Vervolgens zijn nieuwe kosten- en
kosteneffectiviteitsschattingen gemaakt, waarbij de zorgkosten van langer leven werden meegenomen. De kosteneffectiviteitsratio’s namen maximaal met 9.000 euro per QALY toe.
Om ook specifiek een interventie te bestuderen met een verwachte grote invloed van het meenemen van zorgkosten in
gewonnen levensjaren, is de casus Transcatheter aortic-valve
implantation (TAVI) nader bezien. De TAVI is een aortaklepimplantatie via de lies. Vanwege het minder invasieve karakter van de interventie kan deze, mogelijk levensreddende
behandeling, ook worden toegepast bij oudere patiënten (ongeveer tachtig jaar) bij wie een reguliere hartklepoperatie niet
mogelijk is (Eltchaninoff et al., 2008). Juist bij deze patiëntengroep zijn de ongerelateerde medische zorgkosten relatief
hoog, ook vanwege het feit dat een deel van deze patiënten
geïnstitutionaliseerd is. Het meenemen van deze kosten deed
de kosten per QALY stijgen met tussen de 20.000 tot 70.000
euro per QALY. Deze kosten weglaten leidt dus tot een vertekening die niet alleen theoretisch ongerechtvaardigd is maar
ook praktisch tot verkeerde besluiten kan leiden.

Literatuur
Baal, P. van, D. Meltzer en W.B.F. Brouwer (2013) Pharmacoeconomic guidelines should
prescribe inclusion of indirect medical costs! A response to Grima et al. Pharmacoeconomics,
31(5), 369–373; 375–376.
Baal P.H. van, T.L. Feenstra, R.T. Hoogenveen, G.A. de Wit en W.B.F. Brouwer (2007) Unrelated medical care in life years gained and the cost utility of primary prevention: in search of a
‘perfect’ cost-utility ratio. Journal of Health Economics, 16(4), 421–433.
Baal P.H. van, A. Wong, L.C. Slobbe, J.J. Polder, W.B.F. Brouwer en G.A. de Wit (2011)
Standardizing the inclusion of indirect medical costs in economic evaluations. Pharmacoeconomics, 29(3), 175–187.
Brouwer, W.B.F. en N.J. van Exel (2012) Een gepaste waarde van gezondheid. ESB, 97(4644s),
50–58.
CBS (2011) Gezondheid in zorg en cijfers 2011. Den Haag: Centraal Bureau voor de Statistiek.
CVZ (2006) Richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek: geactualiseerde versie. Diemen: College voor Zorgverzekeringen.
Eltchaninoff, H., A. Zajarias, C. Tron, P.Y. Litzler, B. Baala, M. Godin, J.P. Bessou en A. Cribier
(2008) Transcatheter aortic valve implantation: technical aspects, results and indications.
Archives of Cardiovascular Diseases, 101(2), 126–132.
Ewijk C. van, A. van der Horst en P. Besseling (2013) Toekomst voor de zorg. Den Haag: Centraal Planbureau.
Gandjour, A. en K.W. Lauterbach (2005) Does prevention save costs? Considering deferral of

Tot slot

the expensive last year of life. Journal of Health Economics, 24(4), 715–724.

Kosteneffectiviteitsanalyses zijn bedoeld om beleidsmakers zo
goed mogelijk te informeren over de welvaartseffecten van het
opnemen van nieuwe medische technologie in het basispakket
van de verplichte zorgverzekering. Dat kan alleen wanneer alle
relevante kosten en opbrengsten inzichtelijk worden gemaakt,
ook de kosten in gewonnen levensjaren. Het meenemen van
toekomstige zorgkosten leidt tot realistischere schattingen van
de kosteneffectiviteit van levensverlengende technologie. Derhalve zijn de huidige richtlijnen op dit punt onverdedigbaar.
De laatste versie van de richtlijnen dateert uit 2006. Op dat
moment was er nog weinig ervaring met het berekenen van
medische kosten in gewonnen levensjaren. De huidige uitsluiting van zorgkosten van langer leven in de Nederlandse farmaco-economische richtlijnen lijkt met name om praktische
redenen gemotiveerd. Gezien de theoretische en praktische relevantie van het meenemen van toekomstige zorgkosten (juist
in tijden waarin de zorgkosten stijgen), lijkt het dringend tijd
om de Nederlandse farmaco-economische richtlijnen op dit
vlak aan te passen. Het CVZ treft momenteel voorbereidingen voor het actualiseren van de richtlijnen. Hopelijk wordt een
dergelijke aanpassing daarin meegenomen.

Koopmanschap, M.A., C. de Meijer, B. Wouterse en J.J. Polder (2010) Determinants of health

768

care expenditure in an aging society. Netspar Panel Paper, 22.
Mackenbach, J.P., L. Slobbe, C.W. Looman, A. van der Heide, J. Polder en J. Garssen (2011)
Sharp upturn of life expectancy in the Netherlands: effect of more health care for the elderly? European Journal of Epidemiology, 26(4), 903–914.
Meltzer, D. (1997) Accounting for future costs in medical cost-effectiveness analysis. Journal
of Health Economics, 16(1), 33–64.
Polder, J.J., J.J. Barendregt en J.A.M. van Oers (2006) Ontketent de grijze golf een tsunami in
de zorgkosten? ESB, 91(4484), 181–184.
Pomp, M., W.B.F Brouwer en F.F.H. Rutten (2007) QALY-Tijd: nieuwe medische technologie,
kosteneffectiviteit en richtlijnen. CPB Document, 152.
Rappange, D.R., P.H. van Baal, N.J. van Exel, T.L. Feenstra, F.F.H. Rutten en W.B.F. Brouwer
(2008) Unrelated medical costs in life-years gained: should they be included in economic
evaluations of healthcare interventions? Pharmacoeconomics, 26(10), 815–830.
Regeerakkoord (2012) Bruggen slaan. Regeerakkoord VVD-PvdA.
Russell, L. (1986) Is prevention better than cure? Washington: The Brookings Institute.
RVZ (2006) Zinnige en duurzame zorg. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.
Williams, A. (1992) Cost-effectiveness analysis: Is it ethical? Journal of Medical Ethics, 18(1),
7–11.
Zwaap J., C.G. Mastenbroek en L.A. van der Heiden (2009) Rapport Pakketbeheer in de praktijk
2. Diemen: College voor zorgverzekeringen.

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
Jaargang 98 (4674 & 4675) 13 december 2013
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.