Ga direct naar de content

Maatschappelijke kosten-batenanalyse als spiegel

Geplaatst als type:
Geschreven door:
Gepubliceerd om: november 11 2020

Het is inconsequent dat een leven normaliter een zeker bedrag mag kosten, en dat we daar nu, in deze vreemde tijd, van gaan afwijken. Maar is het erg?

In het kort

– Achter een positief maatschappelijk kosten-batensaldo gaat een immens verdelingsvraagstuk schuil.
– Veel mensen zijn niet geïnteresseerd in een afweging, maar in het doen van dat wat juist is.

Gedegen studies laten zien dat de kosten van de huidige coronamaatregelen de baten overstijgen. Ik geloof de studies wel. En dús, zo lijkt het, moeten de maatregelen worden teruggedraaid of moeten er andere maatregelen worden genomen. Maar dat geloof ik dan weer niet. Dat ‘dus’ is te stellig: Een maatschappelijke kosten-batenanalyse is heus zinvol, maar we moeten zo’n analyse niet als leidraad gebruiken, eerder als spiegel.

Ik laat economiestudenten wel eens stukje zien van de Duitse film The Verdict. De film handelt over de (fictieve) rechtszaak jegens straaljagerpiloot Lars Koch. Koch heeft een verkeersvliegtuig neergeschoten met 170 passagiers, die daarbij allemaal de dood vonden. Het vliegtuig was gekaapt door terroristen die dreigden het neer te laten storten in een voetbalstadion waar op dat moment 70.000 mensen aanwezig waren. Dat drama heeft Koch dus voorkomen, maar er zijn wel 170 mensen dood. Zat Koch nu goed of fout? Daar draait het om in The Verdict. Een belangrijk detail is dat het in het Duitse recht expliciet verboden is om zoals Koch te handelen. Met als onderliggende idee dat je niet het ene mensenleven tegen het andere mensenleven mag afwegen.

Bijna alle economiestudenten (zoals zo veel mensen overigens) vinden dat Lars Koch juist gehandeld heeft. 170 doden is immers een stuk minder dan 70.000 doden. Het gelijk van Lars Koch is gebaseerd op een maatschappelijke kosten-batenanalyse: minder doden (of kosten in het algemeen) is te verkiezen boven meer. Dat is, eerlijk gezegd, ook volkomen logisch: baten zijn goede dingen – per definitie (het woord beter is afgeleid van baat). Kosten zijn slechte dingen – ook per definitie. En als er meer van het goede is dan van het slechte, dan blijft netto het goede over.

Toch geeft niet iedereen Lars Koch gelijk. Een collegezaal met rechten- of psychologiestudenten velt een (iets) ander oordeel. En die studenten zijn heus niet gek. Er kleven eigenlijk best een hoop bezwaren aan zo’n maatschappelijke kosten-batenanalyse. Sommige wat technischer van aard, en andere wat principiëler. Sommige zijn ook de mijne, andere niet, maar wat ik of u er persoonlijk van vinden doet niet zo ter zake. Het gaat erom dat we de bezwaren serieus nemen.

Technische bezwaren

Het is sowieso lastig om ‘zachte zaken’ als gezonde levensjaren en de ervaring van ziekte te kwantificeren, maar helemaal lastig wordt het voor de ‘aanpalende’ kosten en baten. De kosten en baten die misschien wel of misschien niet te maken hebben met het te analyseren fenomeen. De studie van Paul Frijters neemt bijvoorbeeld de kosten van rouwen niet mee: “Gerouwd wordt er toch, ongeacht of iemand vandaag aan corona overlijdt of morgen aan hartfalen.” Toch wordt er op een andere manier gerouwd wanneer iemand op z’n 50e aan een ziekte sterft dan wanneer deze de 90 heeft gehaald. Moeten de kosten van rouwen nu wel of niet meegenomen worden, en hoe groot zijn ze?

En hoe om te gaan met kosten en baten die in de toekomst plaats vinden? Met welke discount rate moet je rekenen? Dit soort keuzes en onduidelijkheden op technisch vlak maken de maatschappelijke kosten-batenanalyse gevoelig voor kritiek.

Overigens zijn sommige van zulke technische problemen op een slinkse manier vrij principieel van aard. Ik herinner me een zaak over een Amerikaanse chemische fabriek die overduidelijk dodelijke slachtoffers zou gaan maken. Een maatschappelijke kosten-batenanalyse liet zien dat de fabriek niet haalbaar was, omdat de kosten van de slachtoffers niet opwogen tegen de verwachte winsten. Tenzij de fabriek in India zou worden geplaatst, want daar waren mensenlevens goedkoper. De precieze prijs van een mensenleven is een technisch detail, maar het idee dat mensen elders een andere waarde hebben is van principiële aard.

Een wat lastiger bezwaar

Als de baten van X hoger zijn dan de kosten, dan betekent dat niet per se dat X ook goed is. De verdeling van de kosten en baten speelt immers ook een rol. Wat vinden we ervan wanneer de baten naar een specifieke bevolkingsgroep gaan, terwijl de kosten worden afgewenteld op een andere bevolkingsgroep? Op zijn minst zou de verdeling van kosten en baten meegenomen moeten worden in een goede kosten-batenanalyse, maar dat is geenszins gebruikelijk.

Het is prima denkbaar dat vooral ouderen baat hebben bij de huidige coronamaatregelen, en dat jongeren relatief veel kosten dragen. Is dat terecht of onterecht? Het is vanwege de verdelingskwesties in ieder geval niet evident dat als de kosten van de maatregelen hoger zijn dan de baten, het loslaten van de maatregelen het goede is.

Een iets principiëler bezwaar

We zijn wel vaker inconsequent, en dat is echt niet per se verkeerd. Bovendien zouden velen het juist verkeerd vinden om consequent te zijn bij het afwegen van kosten en baten.

Voor sommigen tellen principes veel zwaarder dan kosten en baten

Ik haal even een bekend voorbeeld aan uit de colleges ethiek. De volgende organen zijn geschikt voor transplantatie: long, hart, lever, twee nieren, alvleesklier en darmen. Eén orgaandonor kan het leven van zeven zieken redden. Toch zal er geen gehoor gegeven worden aan een maatschappelijke kosten-batenanalyse die suggereert dat we bepaalde mensen in stukken moeten snijden om zeven keer zoveel mensen te redden. Hoe gedetailleerd de berekeningen ook zullen zijn, en hoe netjes ook de spreadsheets. Dát vinden we immers niet in de haak. Blijkbaar vinden we op z’n minst in bepaalde gevallen dat een maatschappelijke kosten-batenanalyse niet leidend moet zijn.

Ik weet niet of er ooit een maatschappelijke kosten-batenanalyse is gemaakt van coldcase teams – de recherche-eenheden die oude, ernstige zaken oprakelen. Maar het zou me niets verbazen wanneer de kosten van zo’n team hoger uitvallen dan de baten: de huidige maatschappelijke ontwrichting door zaken van twintig, dertig jaar geleden zullen vermoedelijk gering zijn, en de kosten van zulke teams – soms ruim twintig man groot – zijn flink.

En toch vinden we het belangrijk dat zulke teams bestaan – vanwege ons rechtvaardigheidsgevoel. We ervaren het als diep onrechtvaardig wanneer moordenaars vrij mogen rondlopen, ongeacht de kosten. Nu kan een econoom wel reageren met: “Maar dan incorporeren we dat onrechtvaardigheidsgevoel toch in de kosten?” Maar daarmee slaat hij/zij de plank toch een beetje mis. En dat brengt me op het meest fundamentele bezwaar tegen de maatschappelijke kosten-batenanalyse.

Een fundamenteel bezwaar

In The Verdict zegt de officier van justitie dat Lars Koch nooit het vliegtuig neer had mogen halen, omdat “het fundamenteel onjuist is om mensenlevens tegen elkaar af te wegen”. Ik zeg niet dat ik het ermee eens ben, maar het is wel een bezwaar dat door sommigen heel diep zo ervaren wordt. De suggestie in het artikel van Bas Kolen dat we impliciet toch wel mensenlevens tegen elkaar afwegen, is ongeldig. Want dat we iets doen, betekent nog niet dat het juist is dat we dit doen.

Ik heb moeten wennen aan het standpunt dat verwoord wordt door de officier van justitie in The Verdict. Voor mij voelde het adagium “zijn de kosten hoger dan de baten, dan kun je ’t beter laten” zo logisch aan, dat ik me niet eens realiseerde dat er anderen zijn die dit echt heel anders ervaren. Maar die mensen zijn er wel degelijk, en ze hebben het niet per se mis.

Een collega, met wie ik een gesprek had over coronamaatregelen verwoordde het helder: “Ik weet niet wat de kosten en de baten zijn. En het interesseert me ook niet. Ik ben geïnteresseerd in rechtvaardigheid. Niet omdat de baten van rechtvaardigheid hoger zijn dan de kosten, maar simpelweg vanwege de rechtvaardigheid zelf.” En natuurlijk kun je in plaats van rechtvaardigheid ook woorden als waarheid of schoonheid lezen.

Voor sommige mensen tellen bepaalde principes veel zwaarder dan kosten en baten. Dat is misschien vreemd vanuit het oogpunt van een econoom, maar dan is het goed om te weten dat die anderen de positie van zo’n econoom net zo vreemd vinden.

Ratio

Ik hou van economen omdat ze ‘boter bij de vis’ willen. Economen nemen geen genoegen met ‘ik vind dit heel belangrijk’. Ze willen weten hóé belangrijk het is. Verder zijn economen rücksichtslos rationeel, en confronteren ze ons met inconsistenties. Het is heus inconsequent dat een Quality-Adjusted Life Year (QALY) of een Wellbeing-Adjusted Life Year (WELLBY) normaliter een zeker bedrag mag kosten, en dat we daar nu – in deze vreemde tijd – een veel hoger bedrag voor betalen. Maar dat betekent niet per se dat we het anders moeten doen en de huidige coronamaatregelen overboord moeten gooien.

Het is belangrijk om een kosten-batenanalyse te maken. Ook van de huidige coronamaatregelen. Maar zo’n analyse moet niet leidend zijn; we moeten er niet naar luisteren. Daarvoor zijn er te veel en te wezenlijke bezwaren. Zo’n maatschappelijke kosten-batenanalyse moet, denk ik, een spiegel zijn. Zo’n analyse moet onszelf en de beleidsmakers confronteren met de keuzes die we blijkbaar maken – zodat we vervolgens vragen: “Willen we dit echt?”

Getty Images/iStockphoto

Auteur

Categorieën

4 reacties

  1. J.G.M. van der Zanden
    3 jaar geleden

    @Haarmans U leest selectief. Haring is duidelijk in het artikel vóór MKBA's. Maar vindt dat IN DIT GEVAL er scheve vergelijkingen worden getrokken. Quod non, zoals ik heb aangetoond. Zijn eigen principe van rechtvaardige verdeling (waar ik het mee eens ben) wordt juist met dit beleid met voeten getreden. Dat wordt glashelder zichtbaar als gevolg van die MKBA. Het is jammer dat hij terugdeinst voor die enig logische conclusie en de gevolgen daarvan voor het beleid.

  2. M.T. Haarmans
    4 jaar geleden

    @JGM Zanden Ik lees het stuk van Bas Haring heel anders. Bas neemt geen stelling voor of tegen bepaalde maatregelen, ook niet voor of tegen bepaalde economische overwegingen. Zijn punt is dat ethische overwegingen subjectief zijn en dat een kostenbaten analyse een hulpmiddel is om keuzes te maken maar niet datgene is wat ons keuzes mag dicteren.

  3. J.G.M. van der Zanden
    4 jaar geleden

    Dit rapport van de Rekenkamer bewijst het ongelijk van Haring. Bij die paar miljoen overschrijding van de aankoop van wat geneesmiddelen vloeit er voor Nederland geen bloed uit voort. Maar nu die norm met een factor 10 - 50 massaal is overschreden, mag, nee MOET op basis van de redenering van Haring, de verdelingsvraag gesteld worden: waarom besteden we die miljarden dan in vredesnaam niet aan preventie van volksziekte nummer 1 en 2: kanker en hart - en vaatziekte? Want dat levert veel meer directe volksgezondheidswinst en levensjaren op. Waarom besteden we meer dan 1 miljoen per qaly ter voorkoming van Corona doden? En weigeren we om meer dan circa €20.000 per qaly aan preventie van kanker- en hart- en vaatziekten-doden te besteden? Die vraag werd in maart jl. al terecht door Prof. Ira Helsloot gesteld.
    Ik hoop dat deze vraag nu pregnant op de bestuurderstafel ligt. En dat het beleid onmiddellijk aangepast wordt! Maar ik ben er niet gerust op….. De emoties regeren helaas in Nederland en in de hele wereld.

  4. J.G.M. van der Zanden
    4 jaar geleden

    Bas Haring heeft gelijk met een aantal principiële overwegingen (verdeling, rechtvaardigheid, principes).
    Gelukkig erkent hij dat de qaly norm met een factor van minimaal 10, maar eerder van circa 50 wordt overschreden. Maar toch wil hij en moet niemand "daar niet naar luisteren".
    Deze 2 cruciale overwegingen van hem slaan de plank volkomen mis.
    1. Incident versus totale maatschappij
    De kosten van de cold case, één vliegtuig neerschieten etc., betreffen relatief kleine zaken. Het Corona beleid treft 100% van de maatschappij, die als gevolg daarvan totaal ontwricht wordt. Dat is echt van een andere orde van grootte.
    2. Overschrijden van de kosten norm is niet erg
    Haring heeft gelijk dat je in incidentele gevallen een kostennorm kunt overschrijden vanwege principiële redenen. Dat ontwricht echter de maatschappij niet. Maar bij Corona wordt de overschrijding van de norm zo massaal toegepast, dat dit de totale maatschappij ontwricht.
    Beide redeneringen van Haring zijn drogredeneringen (secundum quid en association fallacy).
    In april jl. is het Ministerie van VWS door de Rekenkamer nog op de vingers getikt omdat geneesmiddelen werden ingekocht die meer dan €80.000 / qaly kosten! De zorg kost nu gemiddeld circa €20.000 / qaly. De Rekenkamer wijst er terecht op, dat als VWS hogere kosten dan die norm toestaat, dit onvermijdelijke verdringing van andere zorg tot gevolg heeft, hetgeen meer schade oplevert voor de volksgezondheid. Tsja, ze weten het bij VWS dus wel hoe het hoort….. https://www.rekenkamer.nl/binaries/rekenkamer/documenten/rapporten/2020/04/23/paardenmiddel-of-noodverband-resultaten-prijsonderhandelingen-geneesmiddelen/Rapport+Paardenmiddel+of+noodverband+WR.pdf