De markt voor medische
verrichtingen
J.A. den Hertog*
M
edische beroepen zijn sterkgereguleerd ten aanzien van toetreding,
‘marktverdeling’ en tarieven. Dit werkt marktinefficienties in de hand. Zo is de
verhouding tussen tarieven en reele kosten volledig zoek. Dit leidt niet alleen tot
overbodige (technische) verrichtingen, maar ook tot een benadeling van effectieve
maar arbeidsintensieve behandelingsmethoden. Meer rivaliteit is bet aangewezen
middel om de marktwerking te verbeteren.
Volgens staatssecretaris Simons hebben de medisch
specialisten de laatste drie jaar hun omzet zien stijgen met ruim 80.000 gulden per specialist. Ter compensatie van deze omzetstijging is per 1 april 1993
een algemene tariefdaling van ruim 12% geeffectueerd . De staatssecretaris wil de kosten van de
gezondheidszorg beheersen door de tarieven te manipuleren. De professionele autonomie van de specialisten laat aan hen echter de verantwoordelijkheid
voor het medisch handelen. De angst bestaat nu dat
de specialisten van deze autonomie misbruik maken
door bij tariefaanpassingen het aantal verrichtingen
op te voeren waardoor hun inkomen op peil blijft of
toeneemt. Daarom wil men de kosten van specialistische hulp budgetteren. Voor de specialisten betekent
budgettering echter dat de in de beroepscode en gedragsregels voorgeschreven wijze van handelen geweld wordt aangedaan. Bij een toenemend beroep
op arisen vanwege vergrijzing, technische mogelijkheden en dergelijke zouden de budgetten juist moeten toenemen om verantwoord te kunnen handelen.
De positie van de medisch specialisten en de
maatregel van de staatssecretaris roepen verschillende vragen op. De medisch specialisten zijn vrije beroepsbeoefenaren. Bij vrije uitoefening van het beroep mag verwacht worden, dat door onderlinge
rivaliteit eventuele overwinsten vanzelf verdwijnen.
In het eerste gedeelte van mijn artikel zal ik onderzoeken in hoeverre deze verwachting gerechtvaardigd is. Het blijkt dat de marktstructuur fundamenteel
bepaald wordt door een stelsel van publiekrechtelijke en privaatrechtelijke regels en overeenkomsten.
De marktresultaten die daaruit voortvloeien, worden
gekenmerkt door belangrijke inefficienties. In het
tweede gedeelte zal ik met behulp van de rechtseconomie onderzoeken wat de economische logica
is van dit complex van regels: bevorderen zij het algemeen belang, het overheidsbelang of vooral particuliere belangen? Het artikel wordt afgerond met enkele evaluerende opmerkingen en aanbevelingen.
ESB 25-8-1993
Regulering van toetreding
De mate van rivaliteit op de markt voor medisch specialistische verrichtingen wordt bepaald door de vrije
toe- en uittreding tot het beroep en de mogelijkheden tot vrije uitoefening van het beroep.
Toetreding tot de beroepsgroep is mogelijk na
afronding van de opleiding tot medisch specialist.
Allereerst moet de basisopleiding tot arts worden afgerond. Voor deze basisopleiding bestaat sinds 1972
een numerus fixus, voorheen op grond van kosten
van de opleiding, tegenwoordig op grond van arbeidsmarktoverwegingen. Jaarlijks worden circa 1500
studenten tot de zes jaar durende basisopleiding toegelaten. Na het afleggen van het artsexamen en de
eed is men basisarts: wettelijk bevoegd tot alle medisch handelen, maar nog niet bekwaam.
De arts moet zich specialiseren tot huisarts, sociaal-geneeskundige of medisch specialist voordat het
beroep zal worden uitgeoefend. Deze artsspecialisaties zijn niet wettelijk geregeld , zoals in andere landen. De opleiding, erkenning en registratie van deze
specialisaties is een privaatrechtelijke regeling van de
KNMG, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot
bevordering der Geneeskunst, de beroepsvereniging
van arisen. Jaarlijks worden circa 300 basisartsen toegelaten tot de opleiding voor medisch specialist.
* De auteur is verbonden aan het Economisch Instituut/CIAV van de Faculteit der Rechtsgeleerdheid, Rijksuniversiteit Utrecht. Dit artikel is ontstaan uit mijn bijdrage
voor het symposium “Regulering van de vrije beroepen”, januari 1993, dat voortkwam uit een samenwerkingsverband
van het Economisch Instituut/CIAV van de faculteit der
Rechtsgeleerdheid (RUU) en het Instituut Metro van de
Rijksuniversiteit Limburg en het Departement Rechten van
de Universiteit Antwerpen. De auteur dankt J.J. Siegers voor
nuttig commentaar op een eerdere versie.
1. Brief van de staatssecretaris van WVC dd. 22 april 1993,
Tweede Kamer der Staten-Generaal, vergaderjaar 1992-
1993, stukken 22 393, nr. 50.
Door de opname in het registratieregister stemt
de medisch specialist vrijwillig in met de beperking
Concluderend: van een onbelemmerd toegangstraject en vrije toelating tot de markt is geen sprake.
van de algemene bevoegdheid tot het verrichten van
medische handelingen, die hij verkreeg bij het arts-
Regulering onderlinge concurrentie
examen. Daar staat een zekere monopoliepositie op
het gebied van het specialisme tegenover.
Volledige afscherming van de markt wordt verkregen door de bij wet geregelde titel- en beroepsbe-
scherming. Titelbescherming wil zeggen dat de titel
arts niet gevoerd mag worden tenzij het artsexamen
is afgelegd. In het geval van beroepsbescherming is
bovendien het verrichten van medische handelingen
exclusief voorbehouden aan wettelijk gekwalificeer-
den2. Medische handelingen mogen dus uitsluitend
verricht worden door arisen en andere expliciet in de
wet genoemde groepen.
Wanneer een medisch specialist formeel gekwalificeerd is, wil dat nog niet zeggen dat van de bevoegdheid gebruik gemaakt kan worden. Het feitelijk betre-
Eenmaal toegelaten tol de markl, rijst de vraag in hoeverre de onderlinge mededinging bei’nvloed wordt
door regels ler zake van prijzen, hoeveelheden, kwalileilen en andere marklparamelers?
Prijsregulering
Wal betreft de prijsregulering is wettelijk bepaald dal
de larieven van medisch specialisten in principe lot
stand komen door overleg tussen de Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) enerzijds en de ziektekoslenverzekeraars anderzijds7. Er is echter een publiek
orgaan, het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheids-
zorg (COTG), dal de larieven moet goedkeuren of
den van de markt kan verhinderd worden door de
verzekeraars, de overheid en de specialisten zelf. De
specialisten ontvangen hun honoraria of via de palienlen (particuliere verzekeraars) of via hun declaraties bij de ziekenfondsen. Om dit laatste mogelijk te
vaststellen. De goedkeuring gebeurt op basis van
richtlijnen en aanwijzingen ler zake van de samenslelling van de tarieven. De door het COTG opgeslelde
richllijnen behoeven goedkeuring van de minister. Er
mag dus geen nieuw of hoger larief in rekening worden gebrachl, tenzij dat is goedgekeurd door het
maken hebben de ziekenfondsen een zogenaamde
COTG. De tarieven zijn maximumlarieven. Hel is dus
contracteerplicht met de specialisten3. De ziekenfondsen kunnen echter de minister vragen van deze
plicht ontheven te worden, bij voorbeeld wanneer zij
denkbaar dal medisch specialisten lagere larieven in
rekening brengen. In de interne gedragsregels van
arisen is echter wel bepaald, dal de arts zich dient te
al voldoende contracten hebben afgesloten om aan
houden aan landelijk door de beroepsorganisalies
hun verplichtingen te voldoen . Ook de overheid
overeengekomen larieven8.
kan (kwantitatieve) belemmeringen opwerpen tot
ningssysteem en de budgettering van ziekenhuizen
Marktverdeling
Specialisten willen onderlinge rivalileil om de gunsl
en direct via bij voorbeeld het vergunningensysteem
voor topspecialistische verrichtingen5. Ten slotte
wordt vrije vestiging door de beroepsgroep zelf te-
van de patient zoveel mogelijk uitbannen. Zo bepalen de interne gedragsregels dat arisen lerughoudend
moeten zijn bij hel overnemen van palienten uil het-
gengegaan. De beroepscode en gedragsregels van
arisen bevatten onder meer bepalingen dat vestiging
niel is toegestaan :
• in het praktijkgebied van degene die de arts heeft
zelfde werkgebied. Verder is hel verboden palienten
binnen zes maanden in de eigen praktijk op te ne-
de uitoefening van het beroep. Indirect via het plan-
opgeleid, gedurende twee jaar;
• binnen twee jaar nadat is waargenomen voor een
collega;
• wanneer onderhandelingen zijn gevoerd over deelname in de maatschap of overname van de praktijk;
• hervestiging binnen 10 jaar, wanneer de praktijk
men wanneer aan hem hulp verleend is lijdens een
waarneming of controle. Feitelijk is hiermee een
soort marktverdelingsregeling in hel leven geroepen
ten aanzien van bestaande patienten. De concurrentie wordl verder beperkl doordal niel mag worden
geadverteerd voor zichzelf of specifiek voor door de
specialist loegepaste behandelingsmelhoden. Adver-
lenlies moelen beperkt blijven tol driemaal binnen
de maand na vestiging.
eerder was overgedragen;
• wanneer men na een proefperiode besluil uilein-
delijk niel lol de maalschap toe te treden.
Vestiging als medisch specialisl is veelal slechts mogelijk met steun van (waarnemingsregeling) of in samenwerking mel anderen (maatschap). Dat komt om-
dat de KNMG heeft bepaald dat het onwenselijk is
dat een arts 24 uur per dag, 7 dagen per week conti-
2. Materieel worden overigens degenen die onbevoegd medische handelingen verrichten niet vervolgd, tenzij aantoonbare schade veroorzaakt wordt. Met de inwerkingtreding
van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg wordt overgegaan op een systeem van titelbescher-
ming voor de medisch specialismen. Alleen voor expliciet
in de wet genoemde medische handelingen (de zogenaam-
nu en persoonlijk zorg geeft aan zijn palienten. Dus
de Voorbehouden handelingen’) blijft de beroepsbescherming bestaan. Voorbeelden zijn: heelkundige handelingen,
‘s nachts, in het weekend en gedurende vakanties
injecties, het onder narcose brengen.
moeten collega’s de praktijk waarnemen. Overigens
3. Ziekenfondswet, art. 47 lid 1; deze contracteerplicht
wordt deelname in de maatschap ook vaak als voor-
wordt per 1 januari 1994 opgeheven.
waarde gesteld door hel ziekenhuis waar de specialist werkzaam is en stelt het ziekenfonds een waarnemingsregeling als voorwaarde voor hel
5. Wet ziekenhuisvoorzieningen, in het bijzonder artikel 18.
6. KNMG, Gedragsregels voor arisen, art. 61-69, Utrecht,
declaralierecht.
4. Dat is gebeurd bij tandartsen en fysiotherapeuten.
1984.7. Wet tarieven gezondheidszorg, 1980.
8. KNMG, op.cit., art. 35, 1984.
Is er competitie ten aanzien van de kwaliteit van
het medisch handelen? De kwaliteit van een medische verrichting zou omschreven kunnen worden als
de mate waarin het geheel van eigenschappen van
een medische verrichting voldoet aan de eisen die
voortvloeien uit het doel van die verrichting. Kwali-
teitsbeoordeling kan plaatsvinden ten aanzien van de
het oordeel van de arts welke medicijnen gebruikt
moeten worden of welke operatic nodig is.
Over de kwaliteit van het gebodene last men
noodgedwongen in het duister. Dat heeft verschil-
lende oorzaken. Zo worden verschillende kwaliteilsaspecten aan de waarneming van de patient onttrokken, zoals het gebruik van apparatuur en hulpperso-
vindt kwaliteitsbewaking en -beoordeling vooral
neel. De eigenschappen van de medische verrichtingen zijn niet bijvoorbaat vast te stellen, zoals dat bij
andere goederen wel het geval is. Hooguit doet men
plaats door middel van structuren (opleidingssys-
kennis op door ervaring, maar juist het bezoek aan
structuur, de procedures en de uitkomsten van het
medisch handelen. Gelet op de bestaande praktijk
teem, organisatie medische staf) en worden procedures geleidelijk aan meer toegepast (protocollen
voor diagnostiek, consensusbevordering en dergelijke). Het is opvallend dat juist over de toetsing van
de resultaten van het medisch handelen op kwaliteit
niets is geregeld!
Concluderend: eenmaal toegelaten tot de markt
de arts is veelal onregelmatig en aan de specialist
soms eenmalig. Medische verrichtingen zijn bovendien heterogeen, wat effectieve vergelijking verhindert. Ten slotte is gespecialiseerde kennis vereist om
de eigenschappen van de specialistische verrichtingen vast te kunnen stellen. Om die reden is soms
king voorop en wordt de onderlinge concurrentie zo-
zelfs ervaring onvoldoende om de kwaliteit te kunnen vaststellen.
Zonder regulering zou de markt falen10. Bij een
veel mogelijk tegengegaan.
vrije markt kunnen kwakzalvers en beunhazen onge-
voor specialistische verrichtingen staat samenwer-
straft toetreden. De patient weet niet of een lagere
Dat wil niet zeggen dat de disciplinerende werking
van rivaliteit geheel ontbreekt. De mate van rivaliteit
wordt ook bepaald door de aanwezigheid van subsli-
prijs een goedkopere aankoop impliceert of een lagere kwaliteit signaleert. Bij afwezigheid van informatie
zijn voor hem alle medisch specialisten perfecte sub-
tuten. De georganiseerde alternatieve geneeswijze
stituten. Hij zal daarom uitgaan van een gemiddelde
(homeopathic, acupunctuur) omvat circa 4000 beoe-
kwaliteit en daar een gemiddelde prijs voor willen
fenaars, die 1 miljoen Nederlanders behandelen
betalen. Arisen die betere kwaliieii willen en kunnen
leveren en hun alternalieve aanwendingsmogelijkheden kennen, zullen niel lol de markt loelreden of
de markt verlaten. Zij krijgen immers slechls een gemiddelde prijs voor hun medische verrichting van
tegen circa 500 miljoen gulden. Maar deze sector con-
curreert waarschijnlijk meer met de medische verrichtingen van huisartsen dan met die van de medisch
specialisten.
Samenvattend: een complex vanpubliek- enprivaatrecbtelijke regels zorgt ervoor dat effectieve belemmeringen worden opgeworpen voor zowel de toegang
tot de markt als de onderlinge concurrentie en concurrentie van derden. Onder deze omstandigheden is
niet te verwachten dat eventuele overwinsten door de
disciplinerende werking van de markt vanzelfverdwijnen.
hoge kwaliteit. Daardoor daalt de gemiddelde kwaliteit nog verder. De patienl voorziel dil en is bereid
slechls die prijs le betalen die hoort bij die verlaagde
kwaliieii. Dil proces van averechlse seleclie zou uil-
eindelijk lot het verdwijnen van de markl kunnen leiden. Vanuil dil gezichlspunl is er dus alle aanleiding
lot regulering ler bevordering en waarborging van de
kwaliieii van het medisch handelen. Veel welvaarts-
vergrotende iransaclies komen lol stand die anders
De economische logica
verhinderd zouden worden.
Wat is de verklaring voor het feit dat juist publiek-
veel kritiek gekregen. De holislische visie op de over-
rechtelijke regelingen de gesloten marktstructuur
heid, die het algemeen belang behartigi, wordt als
na’ief beoordeeld. Informalietekorten spelen ook in
hel weigevende besluitvormingsproces. Als gevolg
Deze ‘public interest’-lheorie van regulering heeft
vorm geven en mogelijk maken? In de rechtseconomi-
sche reguleringstheorie worden schematiserend drie
motieven voor overheidsregulering onderscheiden :
overheidsregulering kan dienen ter behartiging van
• het algemeen belang;
• particuliere belangen, en/of
• overheidsbelangen (zie slot).
daarvan kunnen regels onlsiaan die eerder passen bij
de drijfveren en belangen van de regelproducenlen
en belanghebbende pressiegroepen, dan bij het algemeen belang. De praktijk van de regulering (uitschakeling concurrentie, zelfregulering) gaal niet zelden
verder dan hel informaiieprobleem rechlvaardigi.
Minder vergaande allematieven om hel informatie-
Algemeen belang
Het stelsel van regulering van en door arisen wordt
probleem op te lessen zijn bij voorbeeld: opleidingseisen, verplichte informatieverschaffing, aansprakelijkheidsslelsels en/of luchtrechl en vergunning-
meestal gerechtvaardigd met het beroep op kwali-
verlening. In veel gevallen van een asymmetrische
teitsbevordering. Er wordt vanuit gegaan dat een onbelemmerde marklwerking in dat opzicht slechte resultaten oplevert. De oorzaak daarvan is gelegen in
de informatie-asymmetrie die bestaat tussen arts en
patient. Bij een bezoek aan een aits wordt in feite
kennis en informatie aangeschaft: men vertrouwt op
ESB 25-8-1993
9. Zie M. Faure, J. Finsinger, J. Siegers, R. Van den Bergh
(red.), Regulation of professions, MAKLU, Antwerpen, 1993.
10. G.A. Akerlof, The market for “lemons”: quality uncertainty and the market mechanisme, Quarterly Journal ofEcono- •
mics, 1970, biz. 488-500.
verdeling van informatie blijkt regulering zelfs in het
geheel niet nodig. Onder omstandigheden van rivaliteit weten aanbieders op vaak ingenieuze wijze de
hoge kwaliteit van hun produkten te ‘signaleren’.
Voorbeelden daarvan zijn: zeer goede garantievoorwaarden, ‘niet goed geld terug’ bepalingen, merknamen en vrijwillige certificatie, kosteloos herstel of
verbetering enz.
Efficientie en effectiviteit van regulering
In de literatuur wordt wel betoogd dat hoge inkomens noodzakelijk zijn om een hoge kwaliteit van
het medisch handelen mogelijk te maken en te waarborgen. Is het medisch handelen van de specialisten
onbetwistbaar en eenduidig van hoge kwaliteit?
De ‘private interest’-theorie van regulering gaat uit
Incidentele registraties van de uitkomsten van het
medisch handelen van medisch specialisten laten
zien dat er onverklaarbaar grote verschillen bestaan
in verrichtingen per medisch specialist, ook wanneer
gecorrigeerd wordt voor bevolkingssamenstelling en
sociaal-economische variabelen13. Zo wordt in som-
van de gedachte dat individuen hun nut kunnen
mige regie’s tot twaalf keer meer hart- en longklach-
maximeren ofwel door produktieve activiteiten bin-
ten gediagnostiseerd, veertien keer meer echo’s ge-
nen het bestaande stelsel van regels ofwel door gun-
maakt en vier keer meer baarmoeders verwijderd. Nu
stige veranderingen van dit stelsel van regels na te
streven. De tweede weg vergt transactiekosten, het tegengaan van parasitair gedrag en informatie-asymmetrie van de verdelingseffecten. Met name kleine groepen, strak georganiseerd rondom een beperkt
beleidsveld, hebben daarom de meeste kans van slagen. Uitgaande van deze reguleringstheorie zou onderzocht moeten worden of aan de voorwaarden
voor een effectieve pressiegroep is voldaan en of de
regulering specifiek ten voordeel strekt van de betrokken groep.
De LSV voldoet uitstekend aan de genoemde
is het gemiddeld aantal verrichtingen natuurlijk geen
maatstaf voor kwaliteit; het zou bij voorbeeld zo kunnen zijn dat in sommige regie’s te weinig medische
verrichtingen plaatsvinden. In de artsengemeenschap
wordt echter gesteld dat er geen ondergebruik is van
medische verrichtingen en dat er eerder sprake is
van overbodige toepassingen. Veranderde inzichten
en nieuwe technieken hebben er bij voorbeeld voor
gezorgd dat het indicatiegebied voor een eeg (elektro-encefalogram) sterk is ingekrompen. Toch wordt
deze verrichting nog steeds veel gebruikt door specialisten die zelfstandig hun eigen verrichtingen kunnen
voorwaarden voor een effectieve pressiegroep. Het
dedareren. Er zijn ramingen dat 40% tot 95% van de
Particuliere belangen
is een kleine groep betrokkenen: circa 7500, goed
gemaakte eeg’s overbodig is14. In dit verband wordt
georganiseerd in de diverse wetenschappelijke verenigingen. De organisatiegraad is met 80% hoog. De
informatie over medische verrichtingen en de reele
kosten is bovendien sterk asymmetrisch verdeeld.
Verder zouden eventuele kosten van een inkomensherverdeling ten gunste van de medisch specialisten
zelfs gesproken van de ‘Wet van behoud van de verrichting’. Deze ‘wet’ vloeit voort uit het declaratiestelsel voor de medische verrichtingen van specialisten. Bij inkrimping van het indicatiegebied of bij
tariefdalingen kan het inkomen op peil gehouden
worden door aanpassing van het aantal verrichtingen.
verspreid worden over miljoenen premiebetalers. Dat
zij ook in de praktijk een zeer effectieve pressiegroep
Medische handelingen bestaan uit diagnostiek en the-
zijn (waren?), blijkt ondermeer uit de wettelijk gesanctioneerde alleenvertegenwoordiging bij de tariefbesprekingen. Ook zijn zij in het verleden erin geslaagd akkoorden te sluiten met de regering, met
voorbijgaan aan parlement en wettelijke regels en
voorschriften.
Zijn er ook aanwijzingen dat de regulering specifiek ten voordeel strekt van de beroepsgroep? Een
mogelijke indicatie is het gemiddeld verdiende inkomen van medisch specialisten. Nu zitten er veel haken en ogen aan het vaststellen van het inkomen van
medisch specialisten en de beoordeling ervan. Dat is
niet in de laatste plaats het geval omdat de specialisten veel moeite doen om de inkomensgegevens ge-
heim en buiten de publiciteit te houden. Voor zover
er gegevens zijn, blijkt daaruit dat de medisch specialisten tot de 1% best verdienende Nederlanders behoren en dat zij een groot aandeel uitmaken van deze
1%-groep11. Een andere vergelijkingsmaatstaf laat
zien dat het inkomen zich bevond in het hoogste deciel van de inkomensverdeling van ondernemers .
Bij de beoordeling van deze gegevens moet natuur-
lijk wel bedacht worden dat werkweken van 60 tot
rapie. De pijlers van de diagnostiek zijn het lichamelijk onderzoek en de anamnese: het ondervragen en
met verstand van zaken luisteren naar de patient.
Daarnaast is er aanvullende diagnostiek zoals bij
voorbeeld laboratoriumtesten, functie-onderzoek
(eeg’s en ecg’s) en beeldvormend onderzoek (echo’s,
rontgen, ct-scan, mri-scan enz.). Artsen beschouwen
het lichamelijk onderzoek en de anamnese als de basis van kwalitatief verantwoord medisch handelen.
Juist dat is echter zeer tijdrovend en wordt in verhouding tot de aanvullende diagnostische verrichtingen
slecht gehonoreerd. Het gevolg is dat veel aanvullen11. Zie Handelingen van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, zitting 1980-1981, 28/29 april, biz. 4775 en Tweede
Kamerstukken 15 994, nr. 4, biz. 3, juni 1980.
12. Tweede Kamer der Staten-Generaal, vergaderjaar 19891990, Notitie Inkomensbeleid 1991, stukken nr. 21 307, nrs.
1-3, biz. 49 e.v.
13. D. Post (red.), Hier meer, daar minder, Meppel, Ziekenfonds ‘Het groene land’, maart 1990; KNMG, Verschillen tussen gezondheidsregio’s in gebruik van ziekenhuisvoorzieningen, Utrecht, oktober 1989.
14. Zie: Medisch handelen in de praktijk, opgenomen in Medisch handelen op een tiveesprong, Advies uitgebracht door
80 uur niet ongewoon zijn en dat de opleiding driemaal langer duurt dan de gemiddelde academische
de Beraadsgroep Geneeskunde van de Gezondheidsraad,
opleiding.
Den Haag, 12 december 1991.
de diagnostiek in de plaats komt van het lichamelijk
onderzoek en de anamnese. Ook hierdoor wordt het
aantal medische verrichtingen onnodig opgevoerd.
Het administratieve tarievenstelsel voor medische
tie. Zowel dit stelsel zelf als de onderbouwing van de
afzonderlijke tarieven vormen een belemmering voor
de kwaliteit van het medisch handelen.
Diverse voorstellen zijn gedaan om aan de bezwa-
verrichtingen leidt er verder toe dat de verhouding
ren tegemoet te komen. Zo is voorgesteld om de nu
tussen tarieven en reele kosten volledig zoek is. Zo
nog vrij gevestigde specialisten (tweederde van het
mag een longarts/ 4,50 in rekening brengen voor
totaal) in loondienst van de ziekenhuizen te brengen.
opname bij een acute astma-aanval terwljl 6-12 uur
Dat is nadelig voor de dynamiek van de medische
nodig is voor intensieve begeleiding. Daarentegen
vooruitgang en roept sterk verzet op bij de professio-
levert de beoordeling van een allergene huidtest
/ 100 op, terwijl dat slechts enkele minuten vergt.
Het tarievenstelsel veroorzaakt ten slotte grote
verschillen in inkomen tussen de verschillende specialismen. De hiermee gepaard gaande verdeeldheid
tussen medisch specialisten ondermijnt het vertrouwen in de medische stand. Dit vertrouwen was de
grondslag voor de wettelijk gesanctioneerde profes-
neel autonome beroepsgroep. Bovendien doet het afbreuk aan de prikkel tot doelmatig handelen zolang
de inkomsten van het ziekenhuis afhankelijk blijven
van de produktie. Een ander voorstel is gedaan door
twee verenigingen van specialisten (heelkunde en
anesthesiologie). Zij willen de tarieven baseren op
een uurtarief en de tijd die verrichtingen vergen. Bezwaren daarvan zijn dat de drijfveer tot produktie in
stand blijft en dat een ingewikkeld administratief stelsel van tijdsbesteding en tijdscontrole voor duizenden medische verrichtingen moet worden opgezet en
bijgehouden.
sionele autonomie van de medische beroepsbeoefenaren. De inkomensverschillen vinden hun oorsprong in de techniek van het medisch handelen.
Sommige specialismen maken veel gebruik van ar-
beid en kapitaal (zoals de ‘snijdende’ vakken), ande-
In plaats van deze voorstellen verdient het aanbe-
re bestaan vrijwel uitsluitend uit de aanwending van
arbeidstijd. Bij de eerstgenoemde specialismen ligt
produktiviteitsstijging besloten in de technologie-
veling markten tot stand te brengen voor een beperkt
aantal ruim omschreven produktgroepen of diagnose/therapie-clusters. Op deze markten zijn de verzekeraars de vragers en de ziekenhuizen de aanbieders. De prijs die tot stand komt dient te voorzien in
de kosten van het ziekenhuis inclusief de specialisti-
ontwikkeling.
Omdat de tarievenstructuur inflexibel is, neemt
de produktie toe bij gelijkblijvende tarieven. Dat veroorzaakt inkomensstijging. Wanneer diagnose en the-
rapie uitsluitend uit arbeidstijd bestaan, is het bovendien veel moeilijker verschillende verrichtingen te
onderscheiden en te definieren. De aanwending van
medische instrumenten leidt tot meer waarneembare
differentiatie in het medisch handelen, verschillende
tarieven voor verschillende deelverrichtingen en dus
tot meer inkomensbronnen. Het verschil in medische
techniek is een van de oorzaken van de lagere omzetten van de ‘slechtst verdienende’ medisch specialis-
sche hulp. Het is dan aan het ziekenhuis hoe de
specialistische hulp in te kopen: via vrij gevestigde
maatschappen of via specialisten in dienstverband.
Doordat ziekenhuizen onderling concurreren en met
ge’informeerde vragers (de verzekeraars) contracten
sluiten, wordt de kwaliteit en doelmatigheid van het
medisch handelen gewaarborgd. Ook de rivaliteit tussen specialisten wordt bevorderd zonder dat de pro-
fessionele autonomie wordt ondergraven.
Een dergelijke verandering van de marktstructuur
ten zoals bij voorbeeld kinderartsen en revalidatie-
is slechts op lange termijn realiseerbaar. Daarom zou
artsen (f 300.000) in vergelijking tot de beter verdienende specialisten als radiodiagnosten (f 900.000)
of chirurgen (f 450.000)15.
op korte termijn gedacht kunnen worden aan de ontwikkeling van tarieven voor complete diagnostisch/therapeutische behandelingen in plaats van de
duizenden tarieven voor de afzonderlijke deelverrichtingen. Dat stroomlijnt de administratie en beperkt de
mogelijkheid voor specialisten al te zeer af te wijken
van de omschreven behandelwijze. Omdat verder de
verzekeraars momenteel het beste inzicht hebben in
de variatie in verrichtingen tussen medisch specialisten, zijn zij in deze overgangsfase het meest aangewezen om met hen afspraken te maken over de produktie per ziekenhuis. Om de kwantiteit en kwaliteit van
Slot
Meer rivaliteit vereist het slechten van toegangsbelem-
meringen tot de opleiding voor medisch specialist.
Dat betekent dat de beroepskrachtenplanning moet
worden vrijgemaakt uit de handen van de medisch
stand. Tot dusver wil de overheid daar niet aan. Het
komt de overheid goed uit dat de medisch specialisten de markt kunstmatig krap houden. Niet alleen is
de opleiding duur, ook wordt een toename voorzien
het medisch handelen te waarborgen, is bij voldoende concurrentie tussen verzekeraars verder geen be-
van het aantal verrichtingen vanuit de veronderstel-
hoefte aan centrale budgettering. Marktwerking impli-
ling dat het aanbod de vraag genereert. Die veronder-
ceert dat patientenpreferenties gehonoreerd worden.
stelling is goed gedocumenteerd in de economische
literatuur. Het is daarom van groot belang dat de kwa-
Johan den Hertog
liteit van medische handelingen gewaarborgd wordt
en dat geen overbodige medische handelingen worden verricht.
De kwaliteit van medische verrichtingen moet
bewaakt en beoordeeld worden door registratie en
toetsing van de resultaten van het medisch handelen.
Het declaratiestelsel is een drijfveer voor de produk-
ESB 25-8-1993
15. NRC Handelsblad, 27 maart 1993; voor overeenkomende, maar minder recente gegevens: D.F. Goudriaan,
Inkomensbeleid voor vrije beroepen, in: C.A. de Kam e.a.,
Boutvstenen voor inkomensbeleid en sociale zekerheid,
VUGA, Den Haag, 1987.