Discussie
Bitter medicijn
Onlangs verscheen in ESB een column van B.M.S. van Praag onder de titel “Bitter medicijn” (ESB, 1 februari jl.).
Met artikel bevat nogal wat aannamen
en gesuggereerde samenhangen die
niet met de feiten in overeenstemming
zijn. In deze reactie zal ik een aantal van
de verkondigde stellingen bekritiseren
en refereren naar de ter zake relevante
literatuur.
In de eerste kolom van het artikel
(laatste zin van de voorlaatste alinea)
suggereert de heer Van Praag dat er
een verband zou bestaan tusen de kosten(stijging) van medicijnen en de “verbetering van ons bestaan”. Er is mij
geen enkele publikatie bekend waarin
is aangetoond dat de kostenstijging an
sich enige mate van gezondheidswinst
zou veroorzaken. Integendeel, de
Stichting Informatiecentrum Gezondheidszorg te Utrecht schat dat er jaarlijks ca. 600 doden vallen ten gevolge
van ongewenste effecten (waaronder
nevenwerkingen) van medicijngebruik
(waarvan een groot deel wordt veroorzaakt door ondeskundig voorschrijven
door arisen). Het aantal in een ziekenhuis opgenomen patienten ten gevolge
van deze ongewenste effecten bedraagt ca. 11.000 en stijgt met ca. 5 %
per jaar. Zo bezien lijkt er zelfs een negatief verband te zijn tussen kostenstijging en gezondheidswinst I
In dit verband wil ik ook wijzen op onderzoek waaruit blijkt dat ca. 20% van
de voorschriften feitelijk overbodig is1’2
en dat ca. 30% van de voorschriften farmacologisch bezien minder juist is2.
Impliciet opgenomen in de opvatting
van dhr. Van Praag met betrekking tot
de kostenstijging is het op de markt verschijnen van nieuwe preparaten. In feite wordt hierbij aangenomen dat deze
nieuwe medicijnen bijdragen aan hetterugdringen of beperken van ziekteverschijnselen en derhalve zouden bijdragen aan gezondheidswinst. Op basis
van schattingen van het Ministerie van
WVC3 wordt geconstateerd dat de
voornaamste oorzaak voor kostenstijging de verschuiving naar nieuwe, veelal duurdere middelen is; of deze nieuwe produkten ook een therapeutisch
voordeel inhouden ten opzichte van het
bestaande arsenaal is twijfelachtig. Onderzoek van Dukes4 leert dat slechts
ca. 10% van het aantal nieuwe preparaten ook een daadwerkelijk therapeutisch voordeel bezit en derhalve mogelijk bijdraagt aan gezondheidswinst.
Voor de overige 90% moeten deson-
danks kosten worden gemaakt voor
R&D en marketing. In dit opzicht kan
worden gesproken van een grote mate
van kapitaalvernietiging daar deze produkten geen gezondheidswinst toevoegen.
Bedenken we hiernaast hoe gebrekkig de patientenvoorlichting inzake het
medicijnengebruik is5, dan moet de
conclusie zijn dat kosten en kwaliteit
van de geneesmiddelenvoorziening
weinig of niets met elkaar van doen
hebben.
In de tweede kolom van het artikel
wordt een mogelijk verband gesuggereerd tussen vermindering van het aantal en de duur van ziekenhuisopnames
enerzijds en de kostenstijging van extramuraal voorgeschreven geneesmiddelen anderzijds. Dit verband is in geen
enkele publikatie cijfermatig onderbouwd, ook al wordt er van een ‘mogelijke’ samenhang wel gesproken in publikaties van het Ministerie van WVC.
Omdat de omvang van dit verschijnsel
onbekend is, geeft het mijns inziens
geen pas te stellen dat: “de disproportionele stijging van de medicijnconsumptie is voor een groot deel te verklaren uit dit substitutieproces”.
In de derde kolom verklaart dhr. Van
Praag dat de apotheker een ‘zuiver passieve rol’ heeft met betrekking tot de
kosten(stijging). Dhr. Van Praag is kennelijk niet op de hoogte van het per 1 januari 1988 ingevoerde nieuwe vergoedingensysteem voor apothekers dat
hen juist stimuleert in plaats van dure
merkmedicijnen, goedkopere generieke preparaten af te leveren. In dit verband zij tevens opgemerkt dat laatstgenoemde soort ca. 15% goedkoper is
dan merkmedicijnen. De apotheker kan
derhalve door actief ‘substitutiegedrag’
de kosten temperen, in elk geval bei’nvloeden.
In de derde kolom suggereert dhr.
Van Praag (mede aan de hand van de
1. D. Post, Het voorschrijven van antibiotica
door de huisarts, Pharmaceutisch Weekblad, 1985, biz. 4-9.
2. P.M. Haaijer-Ruskamp, Het voorschrijfgedrag van de huisarts, dissertatie, Rijksuniversiteit Groningen, 1984.
3. Ministerie van WVC, Financieel overzicht
zorg, Rijswijk, 1988.
4. M.N.G. Dukes en I. Lunde, Measuring the
effects of drug control; an emerging challenge, The Pharmaceutical Journal, november
1979, biz. 511-513.
5. A.F. Mantel, Effectiviteit van geneesmiddelenvoorlichting, Pharmaceutisch Weekblad, 27 mei 1988, biz. 501-510.
opgenomen tabel) dat er een verband
zou zijn tussen prijs en volume. Een
dergelijke samenhang is in geen enkele wetenschappelijke publikatie aangetoond. Integendeel, net prijsniveau is
onafhankelijk van het consumptievolume en wordt in een land voornamelijk
bepaald door concurrentieverhoudingen en vooral door de mate waarin de
nationale overheid een prijsbeleid ter
zake voert6. Landen als Belgie, Frankrijk en Italie hebben een krachtig prijsbeleid waarmee intensieve controle op
de absolute hoogte en stijging van
medicijnprijzen mogelijk is. In landen
als Nederland en Duitsland is geen
overheidscontrole op de prijzen voor
geneesmiddelen en heerst er derhalve
een relatief hoog prijsniveau7. Het
consumptievolume is onafhankelijk van
het prijsniveau en wordt in eerste instantie bepaald door het morbiditeitspatroon van de bevolking en de medischpraktische opvattingen (waaronder de
voorschrijfgeneigdheid) van de medische stand. In Italie wordt bij voorbeeld
per hoofd van de bevolking ca. 3 maal
zo vaak een recept uitgeschreven als in
Nederland8, terwijl het morbiditeitspatroon van de bevolking niet wezenlijk
verschilt van dat in Nederland.
A.F. Mantel
Verbonden aan de vakgroep Marktonderzoek van de Universiteit van Wageningen.
6. Bureau Europeen des Unions de Consommateurs, The consumer and the pharmaceutical products in the European Community, Brussel, 1984; M.L. Burstall en J.
Dunning, Multinational enterprises, governments and technology, OESO, Parijs, 1981;
Economists Advisory Group, The Community’s Pharmaceutical industry, Commission of
the European Communities, Londen, 1985;
A.F. Mantel (red.), B. Wierenga, P. de Wolf
en C.P. Veerman, De Nederlandse geneesmiddelenmarkt in observatie, Eburon, Delft,
1987 (ook verschenen als artikel in ESB, 28
januari1987, biz. 102-104).
7. Zie voor een overzicht van het prijsbeleid
in de EG-landen: A.F. Mantel (red.), op.cit.,
1987, hoofdstuk6.
8. Nefarma, Jaarverslag 1987, Utrecht,
1988.
Naschrift
De heer Mantel verwijt mij een onwetenschappelijke en suggestieve aanpak. In het kader van een column verwacht men een opinierend stukje en in
dat kader lijken mij de gewraakte uitspraken echt niet over de schreef te
gaan. Daarentegen lijkt mij de potpourri van stellige uitspraken van mijn criticus zeker voor een verdere wetenschappelijke onderbouwing en structurering vatbaar. Maar nu ter zake.
ESB 12-4-1989
Bij kostenstijging dient men onderscheid te maken tussen de volume- en
de prijscomponent. Ik noemde de kostenstijging een natuurlijke ontwikkeling,
indien wij de kwaliteit van ons bestaan
willen verbeteren. Ik ga er inderdaad
van uit dat de gestage ontwikkeling van
de geneeskunde heeft geleid en nog
steeds leidt tot een verbetering van
onzegezondheid. Een integrerenddeel
van de geneeskunde is de ontwikkeling
en toepassing van nieuwe medicijnen
en medische technologie. We zien dat
het geneeskundig produktieproces
steeds kapitaalintensiever wordt en dit
uit zich in grotere kostenaandelen voor
medicijnen en kapitaalsinvesteringen in
relatie tot de menselijke input. De anekdotische informatie die Mantel verschaft over verkeerd voorschrijfgedrag
is belangwekkend voor degene die dit
nog niet wist, maar doet niets aan mijn
stalling af, behalve wanneer Mantel
(wetenschappelijk) zou kunnen aantonen dat het kostenpercentage veroorzaakt door verkeerd voorschrijfgedrag
over de jaren zou zijn gestegen. Wij
hebben het over de groei en niet over
het niveau van de geneesmiddelenkosten. Ook de suggestie dat 90% van de
nieuwe preparaten overbodig is lijkt mij
voor een econoom wat onbesuisd. Dit
is nu eenmaal onvermijdbaar in het
Schumpeteriaanse innovatieproces.
De produktontwikkeling vindt plaats in
een markt van onvolledige mededinging. De ‘me too’-produktie leidt er wel
toe dat geen enkel monopolie duurzaam is en dat er een sterke concurrentie is. Ik persoonlijk moet er niet aan
denken dat de geneesmiddelenfabricage en ontwikkeling door de overheid
centraal geplahd zou worden.
Verder suggereer ik een verband tussen vermindering van het aantal en de
duur van ziekenhuisopnames enerzijds
en de kostenstijging van extramuraal
voorgeschreven geneesmiddelen anderzijds. In de eerste plaats vloeit dit
voort uit het felt dat kuren bij eerder naar
huis sturen thuis worden afgemaakt in
plaats van in het ziekenhuis. Per definitie wordt intramurale dan extramurale
consumptie. Dit is slechts een boekhoudkundige wijziging. In de tweede
plaats komen er steeds meer middelen
op de markt die ziekenhuisopname
sterk verkorten of overbodig maken.
We noemen bij voorbeeld het middel
Tagamed en aanverwanten, waarmee
talloze maagpatienten zonder ziekenhuisopname een prettig (even hebben,
de ontwikkeling van middelen tegen
hoge bloeddruk die het aantal hart- en
vaatziekten reduceren en de range van
psycho-farmaca, waarmee talloze psychiatrische patienten in de maatschappij kunnen worden gehouden. Dat hier
nog weinig cijfermatig onderzoek naar
heeft plaatsgevonden is te betreuren.
De apotheker heeft inderdaad een
zuiver passieve rol bij de kostenstijging.
De apotheker mag alleen afleveren op
basis van een door een arts uitgeschreven recept. De arts kan hierop de merknaam vermelden, bij voorbeeld Valium,
of de werkzame stof diazepam. In het
eerste geval is het de apotheker volgens de Merkenwet verboden een substituut af te leveren. In het tweede geval is het wel mogelijk. De arts moet dan
door de apotheker worden overtuigd,
terwijl de patient moet afstappen van de
oude vertrouwde naam, in plaats van
een rode capsule een zwarte capsule
krijgt of een doosje met een Grieks of
Italiaans opschrift dat hij niet begrijpt.
De dokter en patient hebben er alleen
last van en de apotheker wordt er bruto
circa 4% van de inkoopprijs beter op
maar moet daarvoor wel een hele hoop
extra werk steken in zijn aankooppolitiek. Overigens gaat het om een betrekkelijk klein gedeelte van het geneesmiddelenpakket, waar substitutie macro-economisch gezien zoden aan de
dijk zet. Indien een apotheek in een stad
bekend raakt als de apotheek met de
Griekse doosjes lopen zijn patienten
ook nog weg, als zijn collegae het niet
doen. Kortom, de invloed van de ‘stimulans’ is niet zo groot als de heer Mantel
suggereert.
De laatste opmerking van Mantel
geeft ook blijk van weinig economisch
inzicht. Elke bedrijfstak met veel vaste
kosten kan deze vaste kosten goedmaken door een grote omzet tegen lage
prijzen of een kleine omzet tegen hoge
prijzen. Voor de overheid is er dus of de
mogelijkheid van een prijspolitiek, zoals
in Belgie, Frankrijk of Italie of een politiek om het consumptievolume zo laag
mogelijk te houden. Uiteraard is er ook
de mogelijkheid van een mengsel, maar
het lijkt irreeel om zowel de laagste consumptie als de laagste prijs uit de Europese gemeenschap op Nederlands
grondgebied na te streven. De relevante maatstaf is niet de prijs per eenheid.
De relevante ‘target’ is de waarde van
de consumptie per hoofd. In 1984 was
de waarde van de consumptie per
hoofd in ons land 46 ecu en we lagen
daarmee op dezelfde hoogte als Griekenland, lerland en Spanje. Alleen in
Portugal lag de waarde nog lager, namelijk op 35 ecu. In Belgie en Frankrijk
(met de lage prijzen) lag de consumptie
respectievelijk op 90 en 102 ecu. Natuurlijk is dit nog geen wetenschappelijk
bewijs waar de heer Mantel zo op gesteld is; econometrisch onderzoek op
elf waargenomen nationale gemiddelden, waarbij zoveel variabelen een rol
spelen is echter niet mogelijk. Er is echter ook zoiets als het gezond verstand.
B.M.S. van Praag
369