Grote sprong voorwaarts

Grote sprong voorwaarts
Aute ur(s ):
Schut, F.T. (auteur)
De auteur is werkzaam b ij het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam.
Ve rs che ne n in:
ESB, 86e jaargang, nr. 4314, pagina D16, 14 juni 2001 (datum)
Rubrie k :
Dossier: Zorgvuldig vernieuw en
Tre fw oord(e n):
zorg

De stelselherziening heeft veelal het karakter van een stille revolutie gehad, doordat geleidelijk belangrijke voorwaarden voor
gereguleerde concurrentie zijn vervuld. Het is nu tijd voor een grote sprong voorwaarts. Er moet werkelijk worden geconcurreerd op
prijs, kwaliteit en doelmatigheid. Het loslaten van de prijs- en aanbodregulering kan beginnen in de extramurale zorg.
Het afgelopen decennium droeg het overheidsbeleid in de gezondheidszorg een schizofreen karakter. Terwijl in navolging van het
advies van de Commissie- Dekker (1987) aan de ene kant steeds meer prikkels voor gereguleerde marktwerking werden ingevoerd,
werden aan de andere kant de budgettaire teugels steeds strakker aangehaald. Inmiddels is het beleid echter in een zodanige spagaat
terechtgekomen, dat de rek eruit is. De keuze voor een centraal geleid of marktgestuurd systeem kan niet langer worden ontlopen.
Vandaar dat een stelselherziening na tien jaar wederom hoog op de politieke agenda staat.
Diagnose
De diagnose van de verschillende adviserende organen en commissies is unaniem. Met de centrale aanbod- en prijsregulering kunnen
urgente problemen als wachtlijsten in intramurale instellingen en locale tekorten aan huisartsen niet goed worden opgelost. Generieke
maatregelen zijn duur en weinig effectief. Het recente conflict over de huisartsenhonoraria vormt hiervan een treffende illustratie. Een
uniforme tariefopslag is vanwege de per huisartspraktijk sterk uiteenlopende praktijkkosten en zorgbehoefte van patiënten niet alleen
onnodig duur, maar bestendigt bovendien de verschillen tussen aantrekkelijke en onaantrekkelijke vestigingsplaatsen. De locale tekorten
aan huisartsen worden er dus niet door opgelost. Evenmin gaat er een stimulans van uit om door een efficiëntere praktijkorganisatie,
taakdifferentiatie en het opzetten van een effectieve ondersteuningsstructuur de bestaande capaciteit doelmatiger te benutten. De
centrale prijsregulering vormt een belangrijke reden waarom nog bijna de helft van de huisartsen werkzaam is in een solopraktijk.
Samenwerken in groepspraktijken of gezondheidscentra is niet of nauwelijks lonend.
Voor de wachtlijsten voor ziekenhuiszorg geldt een analoog verhaal. Ook daar blijken generieke maatregelen duur en weinig effectief. Om
de wachtlijsten te reduceren is de budgettering van ziekenhuizen en medisch specialisten vanaf 2001 tijdelijk vervangen door een openeind financiering, waarbij meerproductie ten opzichte van het jaar 2000 wordt beloond. Ziekenhuizen die in 2000 reeds efficiënt werkten
en korte wachtlijsten hadden, komen er bekaaid af. Bovendien biedt de nieuwe systematiek geen stimulans voor investeringen in een
efficiëntere organisatie van het zorgproces, omdat een simpele productieverhoging een veel voordeliger manier is om wachtlijsten te
reduceren 1.
Therapie
Ook over de therapie zijn de belangrijkste adviesorganen het eens. Zowel de Sociaal Economische Raad (SER) als de Raad voor de
Volksgezondheid en Zorg (RVZ) zoeken de oplossing in een basisverzekering met gereguleerde concurrentie 2. In plaats van een centrale
regulering van de aanbodzijde kiest men voor een versterking van de ‘countervailing power’ aan de vraagzijde. Daarbij krijgen de
zorgverzekeraars een centrale rol als collectieve zorginkopers namens hun verzekerden.
De adviezen van de SER en de RVZ vertonen een grote gelijkenis met het voorstel van de Commissie- Dekker (1987) en het daarop
gebaseerde plan-Simons (1990). Het belang van het SER-advies is dan ook niet zozeer de noviteit van de inhoud als wel dat de sociale
partners voor het eerst consensus hebben bereikt over de gewenste hervorming van zorgstelsel.
Het grote voordeel van de sterke gelijkenis tussen de huidige en vorige plannen voor een stelselherziening is dat deze niet van nul af aan
hoeft te beginnen. Vooral in de ziekenfondsverzekering is in het afgelopen decennium namelijk al een groot aantal basisvoorwaarden
voor het door de SER beoogde stelsel gerealiseerd. Deze ‘stille revolutie’ kan op korte termijn reeds effect gaan sorteren in de extramurale
zorg, terwijl ook de ontwikkelingen in de intramurale zorg in een stroomversnelling lijken te komen.
Stille revolutie
Hoewel de plannen van Dekker en Simons niet hebben geleid tot de invoering van een basisverzekering heeft minister Borst ook na het
officiële afscheid van het plan Simons de invoering van gereguleerde concurrentie in de ziekenfondssector consequent doorgezet.

Ziekenfondsen mogen thans landelijk concurreren om verzekerden, die sinds 1997 ieder jaar van ziekenfonds mogen veranderen. Voorts
werden nieuwe ziekenfondsen tot de markt toegelaten. Daarnaast kregen ziekenfondsen in plaats van een volledige kostenvergoeding
een risico-afhankelijk budget (normuitkeringen) voor 85 tot negentig procent van hun uitgaven. De overige tien tot vijftien procent van
hun uitgaven moesten zij dekken via een nominale premie. Verliezen op het budget moeten ziekenfondsen eveneens dekken via deze
nominale premie, terwijl zij winsten kunnen vertalen in een lagere nominale premie. Daar ziekenfondsen hun nominale premie zelf mogen
vaststellen, kunnen ziekenfondsen dus concurreren op prijs.
Aanvankelijk werden winsten en verliezen voor het grootste deel achteraf verevend of gecompenseerd omdat de budgetten van
ziekenfondsen onvoldoende nauwkeurig konden worden gecorrigeerd voor risicoverschillen tussen verzekerden. Daardoor liepen
ziekenfondsen tot 1996 nauwelijks financieel risico (circa drie procent van het financiële resultaat). Sindsdien is met een verbetering van
de budgetsystematiek het financieel risico namelijk gestaag verhoogd tot 38 procent in 2001. Ziekenfondsen hebben zo een fors belang
gekregen bij het bevorderen van een doelmatige zorgverlening.
Twee snelheden
Het huidige financiële risico voor ziekenfondsen is echter niet in alle sectoren even groot. Voor de extramurale zorg, zoals die van de
huisarts, fysiotherapeut, apotheek en dergelijke, bedraagt het financiële risico honderd procent. Voor de ziekenhuiszorg loopt het
financiële risico uiteen van 75 procent voor productiegebonden kosten, dertig procent van kosten van specialistische zorg tot vijf
procent voor de vaste ziekenhuiskosten. In samenhang met de sterkere toename van het financiële risico vindt ook de introductie van
marktwerking in de extramurale sector met een grotere snelheid plaats dan in de intramurale sector.
Extramurale zorg
In de extramurale sector kunnen ziekenfondsen al sinds 1992 selectief contracteren met medische beroepsbeoefenaren en kunnen zij
daarbij, met inachtneming van een wettelijk maximumtarief, onderhandelen over de prijs en andere leveringsvoorwaarden. Vanwege de
stringente aanbod- en prijsregulering en de regionale kartelafspraken van de beroepsgroepen, hebben ziekenfondsen van deze
mogelijkheden vooralsnog nauwelijks gebruik kunnen maken. De Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) heeft in een aantal recente
besluiten echter duidelijk gemaakt dat de regionale kartelafspraken over prijzen, vestiging en marktverdeling in strijd zijn met de
Mededingingswet 3. Vanaf januari 2002 zijn deze kartelafspraken niet meer toegestaan en zullen praktijken van beroepsbeoefenaren
zelfstandig met zorgverzekeraars moeten onderhandelen over de prijs, het volume, de inhoud en de organisatie van de zorgverlening.
Voor effectieve locale onderhandelingen is dan wel vereist dat de betreffende beroepsgroepen buiten de reikwijdte van de Wet Tarieven
Gezondheidszorg (WTG) worden geplaatst. Conform het recente voorstel van de commissie-Tabaksblat zou de uniforme tariefstelling
kunnen worden vervangen door een financieringsstructuur, waarbij de tarieven deels op locaal en deels op landelijk niveau worden
bepaald 4.
Intramurale zorg
In de ziekenhuissector zijn ziekenfondsen gebonden aan een contracteerplicht en kunnen zij niet zelfstandig onderhandelen over de
inkoop en prijs van zorg. Bovendien is hun financiële risico beperkt. Maar ook hierin komt verandering. Zo wordt er momenteel hard
gewerkt aan de totstandkoming van een nieuw financieringssysteem voor ziekenhuizen, waarbij de huidige budgettering moet
plaatsmaken voor een bekostiging op basis van diagnose-behandelingcombinaties (DBC’s). De zorgproducten van ziekenhuizen moet
worden ingedeeld in kostenhomogene DBC-clusters, waarbij de kosten bestaan uit de variabele kosten voor het ziekenhuis en een
honorariumdeel voor de medisch specialisten. Wanneer het ambitieuze DBC-project volgens planning verloopt, kunnen
zorgverzekeraars, ziekenhuizen en medisch specialisten vanaf 2003 onderhandelen over volume, prijs en kwaliteit van herkenbare en
kostenhomogene zorgproducten. Voorts heeft de overheid aangegeven ook in de ziekenhuissector de contracteerplicht voor
ziekenfondsen te willen opheffen en krijgen zorgverzekeraars via een nieuwe Wet Exploitatie Zorginstellingen (WEZ) meer inspraak bij
capaciteitswijzigingen van zorginstellingen.
Nu bemoeit de NMa zich nog niet met de ziekenhuissector omdat concurrentie wettelijk vrijwel volledig is uitgesloten. Maar de NMa
heeft meermalen aangegeven dat in haar houding verandering komt zodra ook in de ziekenhuissector meer ruimte voor marktwerking
wordt gecreëerd.
Met de invoering van meer marktwerking in de ziekenhuissector, zal ook het financieel risico voor de ziekenfondsen voor ziekenhuiszorg
fors moeten worden verhoogd. Dit is noodzakelijk omdat ervaringen in de Verenigde Staten uitwijzen dat concurrentie tussen
ziekenhuizen zonder effectieve countervailing power van verzekeraars kan ontaarden in een verspillende ‘medische wapenwedloop’. Een
toename van het financiële risico is bovendien gewenst om te voorkomen dat ziekenfondsen risico’s in de extramurale sector gaan
afwentelen op de intramurale sector.
Grote sprong voorwaarts?
De ‘stille revolutie’ in de ziekenfondssector vormt een goede basis voor een ‘grote sprong voorwaarts’, naar een basisverzekering met
gereguleerde concurrentie. Door een verdergaande liberalisering van de ziekenfondsverzekering en een socialisering van de particuliere
verzekering kunnen beide tot een dergelijke basisverzekering worden samengesmeed. Of het dan om een verplichte private (SER) of
sociale (RVZ) verzekering gaat, lijkt vooral een kwestie van semantiek, waarbij Europeesrechtelijke overwegingen wellicht de doorslag
zullen geven. Of de huidige AWBZ-voorzieningen geheel (RVZ) of gedeeltelijk (SER) in de basisverzekering moeten worden opgenomen,
is een vraag die nader onderzoek behoeft. Belangrijke overwegingen daarbij zouden moeten zijn in hoeverre de verschillende AWBZvoorzieningen zich lenen voor gereguleerde concurrentie en in hoeverre zij substituten vormen voor andere verstrekkingen uit het
basispakket.
Een cruciale voorwaarde voor het welslagen van de stelselherziening is dat zorgverzekeraars daadwerkelijk gaan concurreren op basis
van prijs en kwaliteit. Ondanks alle veranderingen is in de ziekenfondssector nog geen sprake van effectieve concurrentie omdat

ziekenfondsverzekerden niet gevoelig blijken voor de huidige verschillen in nominale premie 5. Teneinde de prikkel voor
prijsconcurrentie te vergroten, stellen de SER en de RVZ voor om de premie voor de basisverzekering volledig nominaal te maken. Of een
volledige nominale premie een sterkere stimulans voor prijsconcurrentie vormt dan de huidige gedeeltelijke nominale ziekenfondspremie,
valt echter te betwijfelen. Naar verwachting zullen de relatieve premieverschillen namelijk fors afnemen, terwijl de absolute
premieverschillen constant zullen blijven. Een volledige nominalisering van de premie lijkt niet alleen ineffectief maar bovendien kostbaar
en gecompliceerd, omdat de inkomenseffecten volledig fiscaal moeten worden gecompenseerd. Bovendien zal elke toekomstige
aanpassing van het basispakket – zoals een uitbreiding met AWBZ-voorzieningen – wederom tot fiscale compensatiemaatregelen moeten
leiden. Effectievere manieren om verzekerden te stimuleren om van hun keuzevrijheid gebruik te maken, zijn het verbeteren van de
informatievoorziening en het structureren van het keuzeproces, bijvoorbeeld door verzekerden eens per jaar verplicht te laten aangeven
bij welke zorgverzekeraar zij zich het komend jaar willen verzekeren.
Kwaliteit en doelmatigheid
Naast het kunnen concurreren op prijs is het van groot belang dat zorgverzekeraars ook kunnen concurreren op basis van de kwaliteit en
doelmatigheid van de gecontracteerde zorgaanbieders. Zo zouden verzekerden een premiekorting moeten kunnen krijgen als zij vrijwillig
kiezen voor door de zorgverzekeraar geselecteerde, preferente aanbieders waarmee prestatieafspraken zijn gemaakt. In opdracht van
minister Borst onderzoekt het College voor Zorgverzekeringen thans op welke manier hiertoe een ‘zorgselectpolis’ in de
ziekenfondsverzekering kan worden ingevoerd 6. Uitgangspunt is dat verzekerden die voor een dergelijke zorgselectpolis kiezen recht
hebben op alle in de ziekenfondsverzekering opgenomen verstrekkingen. Het verschil zit dus louter in de condities waaronder de
zorgverlening plaatsvindt, zodat verzekerden direct kunnen beoordelen welk financieel voordeel het gebruik van doelmatige
zorgaanbieders hen oplevert.
De SER stelt daarnaast voor om verzekerden ook de keuze te bieden tussen een relatief smal basispakket, een breed standaardpakket en
allerlei tussenliggende pakketten. Het nadeel van een dergelijke pakketdifferentiatie is dat de markt hierdoor aanzienlijk minder
transparant wordt. Op de huidige particuliere verzekeringsmarkt vormt de onoverzichtelijke pakketdifferentiatie zelfs de belangrijkste
reden voor verzekerden om niet van verzekeraar te veranderen 7. Niet alleen neemt het aantal te vergelijken producten fors toe, maar ook
is niet langer goed te beoordelen of premieverschillen een gevolg zijn van verschillen in dekking of in doelmatigheid. Zodoende worden
zorgverzekeraars minder gedwongen zich te richten op een doelmatige zorginkoop. De invoering van een vrijwillig eigen risico, zoals
eveneens door de SER wordt bepleit, is een eenvoudiger en transparanter alternatief om de dekking te beperken en moreel risico tegen te
gaan.
Conclusie
Wanneer het huidige kabinet erin slaagt consensus te bereiken over een basisverzekering met gereguleerde concurrentie en indien een
volgend kabinet bereid is dat in te voeren, zal er nog flink wat water door de Rijn stromen voordat een en ander ook daadwerkelijk
gerealiseerd is. Omdat een dergelijke basisverzekering in het verlengde ligt van de stille revolutie die in de zorgsector het afgelopen
decennium heeft plaatsgevonden, kan de geleidelijke invoering van gereguleerde concurrentie intussen gewoon worden voortgezet. In
sectoren waar de voorwaarden voor effectieve marktwerking zijn vervuld, moet de overheid dan wel de aanbod- en prijsregulering
loslaten. Want marktwerking binnen een Budgettair Kader Zorg zal onherroepelijk leiden tot ‘Californische toestanden’.

Dossier Zorgvuldig vernieuwen
Voorwoord
E. Borst-Eilers, ten geleide: Zorgvuldig vernieuwen
Inleiding
P.A. van Lieshout: Stelselmatig herzien
E.H.J. Bassant, reactie: Het gaat toch echt om meer markt
Het pakket: wie krijgt welke zorg?
W.B.F. Brouwer en F.T. Schut, kader: Ethische dillemma’s in het nieuwe zorgstelsel
A. Boer: Wie krijgt welke zorg?
W.A. Roobol, reactie: De klant centraal
J.F. Bolweg, kader: Niet kunnen kiezen heeft ook zo zijn voordelen!
De financiering: wie betaalt?
P.P.T. Jeurissen en T.E.D. van der Grinten: Zorg-for-profit onderzocht
F.T. Schut: Grote sprong voorwaarts

C.A. de Kam: Zorgen om het zorgbudget
A.H.J. Kolnaar, reactie: Een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen
De sturing: wie bepaalt?
R.C.M.H. Douven, E.S. Mot en E.W.M.T. Westerhout: Gereguleerde concurrentie, te mooi om waar te zijn?
K.G.H. Okma: Over wortels en stokken
S.J.G. van Wijnbergen, reactie: Niet sleutelen, maar implementeren
A.W. Kist en H.E. Akyürek-Kievits, kader: De rol van de nma in de gezondheidszorg
Epiloog
S.G. van der Lecq, epiloog: Zorgen in de toekomst

1 J.D. Veegens, Remmende voorsprong: nieuw stelsel benadeelt efficiënt werkende ziekenhuizen, Medisch Contact 56 (19), 2001, blz. 734735.
2 SER, Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen, Den Haag, 2000; RVZ, De rollen verdeeld, Zoetermeer, 2000.
3 De belangrijkste NMa-besluiten hebben betrekking op de ontheffingsverzoeken van fysiotherapeuten (zaaknummers 590 en 1972, 15
december 2000) en huisartsen (zaaknummer 537, 11 april 2001).
4 Commissie Toekomstige Financieringsstructuur Huisartsenzorg, Een gezonde spil in de zorg, Ministerie van VWS, Den Haag, 2001.
5 F.T. Schut, Prijsconcurrentie ziekenfondsen nog niet effectief, ESB, 23 februari 2001, blz. 172-175.
6 E. Borst-Eilers, Differentiatie in de ziekenfondsverzekering, Brief aan de Voorzitter van het College voor Zorgverzekeringen, Ministerie
van VWS, 6 maart 2001.
7 L. Kok, J. Hoeben en S. Desczka, Concurrentie tussen particuliere ziektekostenverzekeraars, IOO, Den Haag, 2000.

Copyright © 2001 – 2003 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)