Ziektekostenverzekering en financiele
prikkels tot doelmatigheid (I)
Op weg naar een volksverzekering
DRS. W. P. M. M. VAN DE YEN *
Evenals vele andere onderdelen van het sociale-verzekeringsstelsel staat ook het huidige stelsel
van ziektekostenverzekeringen volop in discussie. Belangrijke redenen om het stelsel te herzien
zijn de onevenwichtige lastenverdeling van ziektekosten, de ondoorzichtigheid van het stelsel,
het als discriminerend ervaren onderscheid tussen ziekenfonds- en particulier verzekerde
patienten, de afname van de solidariteit tussen verzekerden en het feit dat het merendeel van de
bevolking geen enkele keuzevrijheid heeft wat de omvang en samenstelling van de
Ziektekostenverzekering betreft.
In een tweetal artikelen wordt deze problematiek besproken. In het eerste deel wordt gepoogd
voorwaarden te formuleren waaraan een nieuw stelsel van ziektekostenverzekeringen zou
moeten voldoen. De auteur gaat in op de ideeen die de WRR op dit punt naar voren heeft
gebracht alsmede op de voorstellen die zijn gedaan in het kader van de ambtelijke
heroverwegingen. In deel II, dat volgende week in ESB verschijnt, worden de contouren van een
nieuwe Algemene Wet Ziektekosten geschetst die de bezwaren tegen de huidige regelingen zou
kunnen ondervangen.
1. Inleiding
Een van de hoofddoelstellingen van het regeringsbeleid op het
gebied van de gezondheidszorg is het tot stand brengen van een
fundamentele wijziging van het stelsel van ziektekostenverzekeringen. Oud-staatssecretaris J. P. M. Hendriks heeft indertijd geprobeerd een volksverzekering tegen ziektekosten in te voeren.
Een belangrijke reden waarom dit voornemen niet is gerealiseerd, is gelegen in de onaanvaardbare inkomensverschuivingen
die een volksverzekering bij bepaalde groepen teweeg zou brengen. De huidige staatssecretaris voor Volksgezondheid, drs. J. P.
van der Reyden, heeft kort na zijn aantreden verklaard alleen
daarom een discussie over een volksverzekering tegen ziektekosten niet uit de weg te gaan 1). Zijn voorkeur gaat uit naar een
volksverzekering met beperkte dekking. Van der Reyden acht
het gewenst de gedachte van een basisverzekering en een aanvullende verzekering nader uit te werken. In het voorjaar 1983 zal
hij met gerichte ideeen over de herziening van het stelsel komen.
In een tweetal artikelen wordt getracht een bijdrage te leveren
aan de discussie over de herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen. In het eerste artikel wordt ingegaan op de redenen voor een herziening van het stelsel, op voorwaarden waaraan een nieuw stelsel zou moeten voldoen en op twee belangrijke
voorstellen tot wijziging van het stelsel. In het tweede artikel
worden de contouren geschetst van een volksverzekering tegen
ziektekosten, waarbij onder andere:
— de mogelijkheid wordt gecreeerd van een evenwichtige lastenverdeling;
— aan de verzekerde een ruime keuzemogelijkheid wordt geboden om naast een basisverzekering desgewenst aanvullende
verzekeringen te kopen;
— mogelijkheden zijn ingebouwd om bestaande kostenver/iogende financiele prikkels om te zetten in koslenverlagende
prikkels en zodoende een bijdrage te leveren aan de kostenbeheersing in de gezondheidszorg.
72
Een basisgedachte in de voorgestelde volksverzekering is dat
de verzekerde kiest uit diverse met elkaar concurrerende verzekeraars. Deze concurrence kan gestalte krijgen in verschillende
premies, kostenbeheersing, toezicht op onnodig gebruik, efficiency, het dienstbetoon en de aanvullende verzekeringen en kan
leiden tot een kosten-effectief gezondheidszorgsysteem. Regelgeving ten aanzien van acceptatieplicht, minimum verzekeringsdekking, premiestelling en informatieplicht zorgt voor een eerlijke concurrence.
Deze basisgedachte wordt de laatste jaren gepropageerd door
een nieuwe school gezondheidszorgeconomen, waarvan Alain
Enthoven een van de belangrijkste pleitbezorgers is. Hij beschouwt een aan regelgeving onderworpen eerlijke concurrence
als een effectiever instrument voor kostenbeheersing in de gezondheidszorg dan overheidsingrijpen, zoals b.v. budgettering
en tarievenbeleid. Bestaande financiele prikkels tot ondoelmatigheid, zoals het systeem van betaling per verrichting, vergoeding op basis van gemaakte kosten en de betaling door derden,
werken sterk kostenverhogend, bevorderen geen afweging van de
* Gezondheidszorgeconoom. Ten tijde van het schrijven van het artikel
was de auteur verbonden aan het Centrum voor Onderzoek van de Economie van de Publieke Sector, Rijksuniversiteit te Leiden. Thans is hij
werkzaam bij de Studierichting Algemene Gezondheidszorg, Erasmus
Universiteit Rotterdam. Dit onderzoek was mogelijk dank zij een subsidie
van de Ziekenfondsraad. De auteur dankt de volgende personen voor nun
commentaar op een eerdere versie van dit artikel: J. H. Bok, drs. J. M.
Dekkers, drs. R. H. M. Hendriks, drs. E. M. Hooijmans, drs. R. L. Kamermans, drs. G. M. W. M. Keijser, F. van Keulen, dr. P. A. B. Konijn,
prof. dr. R. M. Lapre, prof. dr. B. M. S. van Praag, prof. dr. F. F. H. Rutten en mr. G. Veeningen. De verantwoordelijkheid voor dit artikel berust
geheel bij de auteur, De weergegeven meningen zijn die van de auteur en
komen niet noodzakelijk overeen met die van een van bovengenoemde
personen of instanties.
1) Toespraak bij de Algemene ledenvergadering van de Vereniging van
Nederlandse Ziekenfondsen, 14 december 1982.
kosten tegen de baten en kunnen onder andere door politieke en
Na een analyse van het huidige systeem concludeert J. de
maatschappelijke druk reguleringsmaatregelen ondermijnen.
Vries ,,dat de historische basis van het Nederlandse stelsel als
Daarentegen kan een aan regelgeving onderworpen eerlijke con-
achterhaald moet worden beschouwd (….). Het systeem wordt
als een keurslijf ervaren, houdt onvoldoende rekening met persoonlijke keuzen en sluit niet meer aan op de maatschappelijke
inzichten van vandaag” 7).
currentie tussen financieel zelfstandige verzekeraars of alternatieve organisaties financiele prikkels tot doelmatigheid verschaf-
fen en zodoende bijdragen tot kostenbeheersing. In de Verenigde
Staten zijn hiermee de laatste tientallen jaren zeergoede ervaringen opgedaan.
De indeling van dit artikel is als volgt. In paragraaf 2 wordt
kort ingegaan op de vraag naar het waarom van een herziening
3. Voorwaarden voor een nieuw stelsel van ziektekostenverzekeringen.
van het stelsel van ziektekostenverzekering. Vervolgens worden
voorwaarden genoemd waaraan naar de mening van de auteur
een nieuw stelsel van ziektekostenverzekeringen moet voldoen
(paragraaf 3) en worden enige recente voorstellen tot herziening
besproken (paragraaf 4). In paragraaf 5 worden de conclusies sa-
mengevat.
2. Waarom een herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen?
Voorwaarden waaraan een nieuw stelsel van ziektekostenverzekeringen naar de mening van de auteur onder meer zou moeten voldoen zijn:
1. de onevenwichtige lastenverdeling en het onderscheid tussen
ziekenfonds en particulier dienen te worden opgeheven;
2. het stelsel dient de verzekerde voldoende keuzevrijheid te bie-
den;
3. het stelsel dient, meer dan thans het geval is, mogelijkheden
tot kostenbeheersing te bevatten;
4. de premie dient onafhankelijk te zijn van de gezondheidstoeEen van de belangrijkste redenen om het stelsel van ziektekostenverzekeringen te herzien 2), is het feit dat de huidige lastenverdeling van ziektekosten onevenwichtig is en door velen als
onrechtvaardig wordt beschouwd.
Gewezen kan worden op de toenemende vergrijzing en de sterke premiestijging in de vrijwillige ziekenfondsverzekering; op de
afhemende solidariteit tussen gezonden en minder gezonden als
gevolg van de (niet aan een regelgeving onderworpen) concurrentie tussen de particuliere verzekeraars; op het feit dat factoren als
beroep, inkomen en werkgever van grote invloed kunnen zijn op
iemands ziektekosten (i.e. premie, eigen bijdragen en directe betalingen); en op de wijze waarop in de verplichte ziekenfondsverzekering solidariteit wordt opgebracht en opgelegd. Enerzijds
kunnen deeltijdwerkers in loondienst voor een geringe premie
voor zich zelf en in veel gevallen ook voor hun gezinsleden aanspraak maken op alle verstrekkingen in het ziekenfondspakket.
Anderzijds betalen twee gehuwden met een looninkomen vlak
onder de loongrens elk de maximale ziekenfondspremie. ,,Bij de
ziekenfondsverzekering kan de solidariteit oplopen tot de factor
10 en hoger. Een alleenstaande met een maximale premie betaalt
tien keer zoveel per ,,ziel” als de minimum-inkomenstrekker
met vrouw en vier kinderen”, aldus de plaatsvervangend directeur-generaal Volksgezondheid drs. H. A. M. Elsen 3). Een dergelijke solidariteit moet overtrokken worden geacht, meent de
algemeen secretaris van de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen J. de Vries in een op persoonlijke titel geschreven beschouwing 4). De particuliere ziektekostenverzekeraar Het Zilveren Kruis, ten slotte, stelt dat de solidariteitsbijdrage die sommige verplicht-verzekerden bij wet wordt afgedwongen nu toch
echt de pan uit lijkt te rijzen 5).
Naast de onevenwichtige lastenverdeling zijn er ook andere
overwegingen om het stelsel te herzien, zoals:
— het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen is ondoorzichtig 6) en brengt veel administratieve rompslomp met zich
mee. Bij voorbeeld in het geval dat men afwisselend wel/niet
in loondienst is, bij een looninkomen rond de loongrens, bij
de controle en uitvoering van de reductieregelingen in de vrijwillige en bejaardenziekenfondsverzekering en bij de controle
op juiste in- en uitschrijving bij het verplichte ziekenfonds.
De grote verscheidenheid aan diverse regelingen, vaak afhankelijk van beroep, inkomen en werkgever, leidt tot veel onnodig administratief werk;
— het huidige onderscheid tussen ziekenfonds- en particulier
verzekerden wordt door velen als discriminerend ervaren;
— het verstrekkingenpakket van de (verplichte) ziekenfondsverzekering laat geen enkele ruimte voor individuele voorkeuren. Met verzekerden die bij voorbeeld bewust kiezen voor
eerste-lijnshulp door alternatieve genezers in plaats van door
reguliere geneeskundigen, wordt geen enkele rekening gehouden. In toenemende mate wordt ervoor gepleit het ziekenfondspakket te beperken tot een basispakket van noodzakelijke voorzieningen. De verzekerde is dan vrij om de bijbehorende premiekorting naar eigen inzicht te besteden, bij voorbeeld voor het afsluiten van een aanvullende verzekering.
ESB 26-1-1983
stand van de verzekerde (solidariteit tussen gezonden en minder gezonden);
5. een nieuw stelsel mag niet leiden tot (nadelige gevolgen van)
hoge collectieve lasten;
6. het stelsel moet voor de verzekerde doorzichtig zijn;
7. de uitvoering dient zoveel mogelijk te geschieden door de huidige uitvoeringsorganen, dat wil zeggen de ziekenfondsen, de
particuliere verzekeraars en de uitvoeringsorganen van de
ambtenarenregelingen.
Op de drie eerstgenoemde voorwaarden zal nader worden ingegaan.
Opheffen
van het onderscheid tussen ziekenfonds en particulier
Een nieuw stelsel van ziektekostenverzekeringen dient te lei-
den tot een evenwichtige en rechtvaardige lastenverdeling van de
ziektekosten. Gezien de in de vorige paragraaf genoemde onevenwichtigheden lijkt het vervangen van de diverse ziekenfonds- en particuliere verzekeringen door een uniforme, voor ie-
dereen geldende regeling hiervoor een noodzakelijke voorwaarde. Er zijn ook andere overwegingen om het onderscheid tussen
ziekenfonds en particulier op te heffen.
In het verleden zijn de ziekenfondsen opgericht om de minst
draagkrachtigen medische hulp te bieden. Alleen mensen met
een inkomen onder een bepaalde welstandsgrens konden lid worden van het ziekenfonds. De arisen verklaarden zich bereid ziekenfondsverzekerden tegen lage tarieven te behandelen. Dege-
nen boven de welstandsgrens betaalden als particuliere patienten
aanzienlijk hogere tarieven dan de ziekenfondstarieven, waardoor de in verhouding geringe inkomsten uit de ziekenfondspraktijk werden gecompenseerd 8). De loongrens (welstands-
2) Voor een beschrijving van het huidige stelsel van ziektekostenverzeke-
ringen zie W. P. M. M. van de Ven, Ziekenfonds versus particuliere verzekeringen in de gezondheidszorg, ESB, 3 juni 1981, biz. 524-527.
3) H. A. M. Elsen, Economische ontwikkelingstendensen en hun invloed
op de huidige en toekomstige gezondheidszorg, in: J. C, M. Hattinga Verschure (red.), Gezondheidszorg in een turbulente crisis; ajbraak of opbouw?, De Tijdstroom, Lochem, 1981, biz. 76.
4) J. de Vries, Het verzekeringsstelsel op de helling, De Inzet, nr. 7/8,
1982, biz. 19-24.
5) Het Zilveren Kruis, Jaarverslag 1980.
6) Zie b.v. de ingewikkelde schema’s in de Consumentengids van augustus en oktober 1978.
7) De Vries, op. cit.. biz. 22.
8) Voor een uitgebreide beschrijving van de ontwikkeling van het ziekenfondswezen in Nederland, zie o.a. J. A. Berger, De geschiedenis van het
ziekenfondswezen in Nederland, drukkerij F. van de Velde, Vlissingen,
1930; L. S. Godefroi, Het Ziekenfondswezen in Nederland: ontwikkelingen en perspectieven, Geschriften van Prof. Mr. B. M. Telder stichting,
nr. 10, Martinus Nijhoff, ‘s Gravenhage, 1963; L. V. Ledeboer, Heden
en verleden van de ziekenfondsverzekering en de verzekering van blijvende ziektekosten, bewerking van artikelen in het Pharmaceutisch Weekblad, uitgave Ziekenfondsraad, 1973; en P. Juflermans, Staat en gezondheidszorg in Nederland, Socialistische Uitgeverij Nijmegen, 1982.
73
grens) in de ziekenfondsverzekering vindt derhalve zijn oorsprong in de naar het inkomen gedifferentieerde tarieven en is in
overeenstemming met de gedachte van ,,betaling naar draagkracht”.
overblijfsel uit vroegere tijden er moeten blijven? Afschaffmg ligt
voor de hand” 13).
Keitzevrijheid van de verzekerde
Uit eerder onderzoek 9) blijkt echter dat een verplicht zieken-
fondsverzekerde met een loon tussen ca. f. 31.000 en f. 43.450
per jaar (de loongrens in 1982) in geval van een gemiddeld aantal
medeverzekerden, gemiddeld meer ziektekosten heeft dan een
particulier verzekerde met een gelijk aantal medeverzekerden.
(Onder ziektekosten wordt hier verstaan: de totale ziekenfondspremie of premie voor particuliere ziektekostenverzekering, ei-
gen bijdragen en overige directe betalingen van de verzekerde;
AWBZ-premie en belasting zijn hierbij buiten beschouwing gelaten.) Stijgt het inkomen boven de loongrens, dan behoeft men
dus, bij een gemiddeld aantal medeverzekerden, gemiddeld 10)
minder ziektekosten te betalen. In 1979 bedroeg deze afname ca.
15 a 20% 11). Gezien de zeer sterke stijging van de ziekenfondspremie 12) is het aannemelijk dat dit verschil in de afgelopen ja-
ren is toegenomen. Met andere woorden, de huidige loongrens
(,,welstandsgrens”) blijkt ten dele in strijd te zijn met de gedachte
van ,,betaling naar draagkracht”.
De overheid streeft er thans naar de tariefhiveaus in de particuliere sector en in de ziekenfondssector geleidelijk naar elkaar
te laten groeien. Hierdoor wordt een einde gemaakt aan de naar
het inkomen gedifferentieerde tarieven en zal het bovengenoemde verschil (van 15 a 20%) verder toenemen. Gezien de historische achtergrond van de loongrens behoort het afschafTen van de
loongrens (of een ,,welstandsgrens”) een logisch uitvloeisel te
zijn van het afschaffen van de tariefverschillen.
Ook in ziekenfondskringen wordt hardop nagedacht over het
afschaffen van de loongrens (hoewel andere overwegingen hierbij
In een nieuw stelsel van ziektekostenverzekeringen dient iedere verzekerde, anders dan nu, enige keuzevrijheid te hebben in
de omvang en samenstelling van de dekking van de ziektekostenverzekering. Elders zijn uitgebreid overwegingen ten gunste van
enige keuzevrijheid gegeven 14). Kort samengevat luiden deze
overwegingen:
— in de particuliere sector, waar een keuzevrijheid bestaat,
heeft de praktijk geleerd dat een behoefte aan deze keuzevrijheid aanwezig is; in de ziekenfondssector blijkt deze behoefte
ook te bestaan 15);
— het gemiddeld reeel beschikbaar inkomen bedraagt thans ongeveer twee en half keer zoveel als dertig jaar geleden. De
noodzaak van een verregaande overheidsbemoeienis als het
verplicht opleggen van een zeer omvangrijke ziektekostenverzekering lijkt thans niet meer aanwezig;
— enige keuzevrijheid in de ziektekostenverzekering geeft de
consument gelegenheid zelf te bepalen waar hij zijn geld aan
wil besteden. Zodoende kan blijken of de consument bereid
is de kosten te betalen van de huidige overcapaciteit aan gezondheidszorgvoorzieningen en van de verdere uitbreiding ;
van die voorzieningen waarvan het nut in de vorm van kwaliteitsverbetering op zijn minst dubieus is, zeker als men dit
vergelijkt met de bestede kosten;
— enige keuzevrijheid in de ziektekostenverzekering verschaft !
de consument en de hulpverlener, via de werking van het
prijsmechanisme, financiele prikkels tot een efficiente dienst-
wellicht (mede) een rol spelen), getuige de uitspraak van
verlening en draagt zodoende bij tot kostenbeheersing in de
J. de Vries: ,,De noodzaak om een loongrens te handhaven zal
ernstig punt van discussie moeten vormen. Waarom zou dit
gezondheidszorg.
Enige keuzevrijheid ten aanzien van de ziektekostenverzekering kan worden gerealiseerd door een verplichte ziektekostenverzekering die de verzekerde een nader omschreven minimum
verzekeringsdekking tegen ziektekosten biedt (,,vangnet”) 16);
daarnaast is de verzekerde vrij om al dan niet aanvullende verzekeringen af te sluiten.
Mogelijkheden tot kostenbeheersing
De gezondheidstoestand van de patient is de belangrijkste determinant van de aard en de omvang van de aan hem verleende
9) Van de Yen, art. cit., biz. 530.
10) Met nadruk zij gesteld dat het hier gaat om de gemiddelde ziektekosten bij een gemiddeidaantal medeverzekerden. In individuele gevallen zal
het voor- of nadeel afhangen van onder andere de gezinsgrootte, leeftijd
en gezondheid.
11) De (buiten beschouwing gelaten) AWBZ-premie en belasting zijn
voor iemand net onder of net boven de loongrens vrijwel gelijk.
12) In de periode 1979-1983 is het premiepercentage gestegen van 8,1
naar 9,8. Dit betekent dat de premiestijging. uitgedrukt in guldens, gelijk
is aan 21% plus het percentage van de loonstijging.
13) De Vries, op. cit., biz. 24.
14) W. P. M. M. van de Ven, Kanttekeningen bij de herstructurering van
het stelsel van ziektekostenverzekeringen, lezing 8 juni 1982, verschijnt
in: M. EllmanenM. Brouwer(red.), Decollectieve sector in decrisis, Klu-
wer, Deventer.
15) In een recente enquete is de vraag gesteld: ,.Als er een algemene
volksverzekering tegen ziektekosten zou komen met een voor iedereen gelijk basispakket met daarin de belangrijkste voorzieningen zoals huisarts,
specialist, geneesmiddelen en ziekenhuis, terwijl u zich voor de rest zelf
zou moeten bijverzekeren, zou u het met zo’n volksverzekering eens
zijn?”. Van de ziekenfondsverzekerden bleek het aantal voorstanders duidelijk groter dan het aantal tegenstanders: 49% antwoordde ,ja”, 34%
antwoordde ,,nee” en 17% antwoordde ,,weet niet/geen mening”. (Onder
niet-ziekenfonds verzekerden waren deze percentages 66%, 23%, resp.
11%) zie J. W. M. Collaris en R. W. Heidinga. Ruim helft van bevolking
kiest voor basispakket, De Inzet, nr. 19, 1982, biz. 23-30.
16) Voor overwegingen waarom in de gezondheidszorg een volledige ordening volgens het principe van de vrije markt en een volledige vrijheid
t.a.v. (al dan niet) verzekeren ongewenst is, zie b.v. A. C. Enthoven,
Health Plan; the only practical solution to the soaring cost of medical care,
Addison-Wesley, 1980, biz. 78-82; en Wetenschappeiijke Raad voor het
Regeringsbeleid, Herwaardering van wizijnsbeleid, rapport 22, Staatsuitgeverij, 1982, biz. 71-73.
medische hulp. Daarnaast spelen ook andere factoren een belangrijke rol, zoals het financiele aspect.
De huidige financiering van het gezondheidszorgsysteem bevat wellicht meer kostenverhogende dan kostenverlagende financiele prikkels 17). Een nieuw stelsel van ziektekostenverzekerin-
gen dient, meer dan thans het geval is, mogelijkheden tot kostenbeheersing te bevatten. Het systeem van betaling per verrichting
beloont de hulpverlener (b.v. de specialist, fysiotherapeut) met
meer inkomsten voor het verlenen van veel en dure hulp, onge-
acht of de hulp noodzakelijk is dan wel enig positief resultaat
heeft. Het systeem van vergoeding op basis van gemaakte kosten
(b.v. ziekenhuizen) bevat geen prikkel tot kosten-effectief handelen en werkt verspilling in de hand. Het systeem van betaling
door ,,derden” (meestal een verzekeringsinstelling) bevat prikkels voor de patient om, afgezien van het ongemak en het tijdverlies, alle medische hulp met verwachte positieve opbrengst in
te roepen.
De praktische realisering van maatregelen tot kostenbeheersing zoals budgettering (b.v. per regio, per ziekenhuis), degressief
systeem (d.w.z. een lagere vergoeding per verrichting naarmate
het inkomen van de hulpverlener toeneemt) of het werken in
loondienst, wordt thans bemoeilijkt door de veelheid aan financierende instanties (meestal verzekeringsinstellingen) en door
het ontbreken van adequate informatie. Een nieuw stelsel van
ziektekostenverzekeringen kan deze belemmeringen (zoveel mogelijk) wegnemen door het aantal geldstromen naar de hulpverleners te beperken, zo mogelijk tot een, en de mogelijkheid te bie-
sultduur. Ook een degressii’j’systecm behoeft. bij een voldoende
instroom van nieuwe hulpverleners, niet noodzakelijk tot lagere
kosten te leiden 25).
In de Verenigde Staten is gedurende de laatste tien jaar het
overheidsingrijpen in de gezondheidszorg in de vorm van prijs-
den tot een landelijk uniform registratiesysteem.
Gedurende de laatste jaren is onder gezondheidszorgecono-
men een nieuwe school ontstaan die een aan regelgeving onderworpen eerlijke concurrentie als een effectiever instrument voor
kostenbeheersing beschouwt dan regulering, waaronder hier
wordt verstaan: overheidsingrijpen, zoals budgettering, beheersing van aanbodcapaciteit en prijsbeheersing 18). Een van de be-
17) In zijn rapport Herwaardering van Welzijnsbeleid constateert de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid dat ,,het financieringsstel-
sel voor geen enkele marktpartij een gerichte prikkel bevat tot economisch gebruik van de voorzieningen. Het tegendeel is vaak het geval… De
langrijkste pleitbezorgers van deze nieuwe school is Alain
honorering van medici en de financiering van de ziekenhuizen bevatten financiele prikkels tot overconsumptie” (biz. 92-93). Tot dezelfde conclu-
Enthoven. In een aantal zeer lezenswaardige publikaties 19) zet
sie komt F. A. Bol, oud-hoofdredacteur van Medisch Contact: ,,De huidige fmancieringswijze bevordert een doelmatig gebruik van de middelen
Enthoven uiteen hoe de effectiviteit van regulering kan worden
ondermijnd door kostenverhogende financiele prikkels. Indien
degenen die de beslissingen nemen niet gei’nteresseerd zijn in
kosten-effectiviteit, zal het systeem niet kosten-effectief zijn.
Reguleringsmaatregelen zullen ondermijnende readies op-
roepen zolang de hulpverleners 20) en de gebruikers geen
directe verantwoordelijkheid dragen voor de financiele, econo-
mische gevolgen van hun beslissingen.
Bij budgettering 21) bij voorbeeld, zal men trachten bepaalde
posten onder een ander budget te laten vallen. Of als een ziekenhuisbudget afhangt van de samenstelling van de behandelde gevallen („case-mix”) ontstaat de prikkel in twijfelgevallen een be-
handeling het duurste label te geven. Budgettering op zich biedt
geen prikkel om, nadat het budget is vastgesteld, de kosten onder
het budgetbedrag te houden. Het budget vormt in feite zowel een
minimum als een maximum.
Wat is de sanctie op het overschrijden van het budget? (Het
sluiten van het ziekenhuis tot aan het begin van de nieuwe budgetperiode?) 22). Efficient gedrag wordt bij budgettering gestraft
(het niet opmaken van het budget leidt tot een lager budget in de
niet. De huisarts die snel en veel verwijst houdt tijd over voor andere
werkzaamheden zonder dat zijn ziekenfondsinkomen daaronder lijdt. Het
inkomen van de specialist wordt voor een belangrijk deel bepaald door
het aantal verrichtingen. Het ziekenhuis heeft belang bij een hoog bezettingspercentage, zolang het bed als rekeneenheid geldt… Een ieder die
geen vreemde in Jeruzalem is weet dat er ook onnodig wordt verwezen en
dat er ook wel wordt gemaximaliseerd bij diagnostisch onderzoek en be-
handeling” (Medisch Contact, 1979, biz. 1307).
18) Ook bij een (door de overheid opgestelde) regelgeving is uiteraard
sprake van (overheids)regulering. In dit artikel zullen wij echter onder regulering verstaan: overheidsingrijpen, zoals b.v. budgettering, beheersing
van aanbod en prijsbeheersing.
19) A. C. Enthoven, Consumer-choice health plan, New England Journal of Medicine, nr. 298, jg. 1978, biz. 650-658, 709-720 en het eerder
aangehaalde werk.
20) Onder hulpverlener wordt hier ook ,,hulpverlenende instantie” verstaan.
21) Per regio of per ziekenhuis.
22) Tijdens het symposium ,,Budgettering zonder groei” (7-8 mei 1982),
waar vele aspecten van budgettering uitgebreid zijn besproken, heeft geen
enkele spreker aandacht besteed aan (de effectiviteit van) sancties op het
overschrijden van het budget. (Zie het verslag van het symposium, onder
redactie van A. P. W. P. van Montfort, NZI-publikatie 82.319).
toekomst) en inefficient gedrag wordt niet gestraft (degenen die
inefficient handelen, b.v. patienten onnodig lang in bed houden,
kunnen door de lange wachtlijsten ,,aantonen” dat essentiele fa-
23) Een bijkomend probleem bij budgettering is het vaststellen van het
budgetbedrtg. In Engeland heeft men na ruim 30 jaar ervaring met bud-
ciliteiten ontbreken). ledere regio of ziekenhuis zal onder politieke pressie (pers, demonstraties e.d.) argumenten aanvoeren
verdelen. Zie J. P. Mackenbach, en W. A. Koch, Gebruik van sterftecij-
waarom zij toevallig meer middelen nodig heeft dan het vastge-
stelde budget 23).
Eftectieve fysieke beheersing van de aanbodcapaciteit door
middel van bij voorbeeld een maximaal aantal ziekenhuisbedden, arisen of fysiotherapeuten per inwoner zal, zolang de (potentiele) gebruikers geen direct belang hebben bij een kosten-ef-
fectieve gezondheidszorg, door politieke pressie en door maatschappelijke weerstand worden bemoeilijkt 24). Bovendien
wordt door het sluiten van de markt de bedrijfsvoering van inefficiente hulpverleners beschermd tegen mogelijke nieuwkomers die een prikkel tot efficient werken kunnen vormen.
/Vf/.$6e/iem/Mg(tariefvaststelling)bij een systeem van betaling
per verrichting bevat prikkels tot meer verrichtingen per patient,
meer terugbestel-consulten of verkorting van de gemiddelde conESB 26-1-1983
gettering nog steeds geen bevredigende oplossing gevonden voor de bepaling van de verdeelsleutels om de beschikbare middelen over de regio’s te
fers bij de vaststelling van regionale financiele plafonds?, Tijdschrift voor
Sociale Geneeskunde, nr. 60, jg. 1982, biz. 490-497.
24) Illustratief is de reactie van H., J. Anbeek, voorzitter van de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen, op de plannen van minister Gardeniers om het aantal ziekenhuisbedden met 8.000 te verminderen: ,,Bezui-
nigeri door bedden weg te doen — dat levert groot geld op. Maar ik betwijfel of die komende grote beddenreductie maatschappelijk haalbaar
zal zijn. Man, dat wordt een storm in mijn achterban”, in Weekblad
Gezondheidszorg, 8 april 1982.
25) Invoering van een degressief systeem voor specialistische hulp kan ertoe leiden dat de huidige specialisten, door een afweging van de marginale
extra inkomsten tegen extra vrije tijd en een verminderde arbeidsbelas-
ting, minder uren per week gaan werken. De vrijkomende uren worden tegen het hoge tarief opgevuld door nieuwe specialisten, van wie er in de komende decennia meer dan voldoende zijn. Op deze wijze vormt het de-
gressief systeem wel een werkgelegenheidsplan voor de medische specialisten (,,inkomen inleveren voor meer arbeidsplaatsen”), maar leidt het
niet noodzakelijk tot lagere totale kosten van de gezondheidszorg.
75
controles, controle op investeringen en regulering van het gebruik van voorzieningen sterk toegenomen 26), Van der Gaag en
Rutten constateren dat de resultaten van recente evaluatiestudies ,,een aantal vraagtekens hebben geplaatst bij de effectiviteit
van een aantal van deze maatregelen” 27). Ook Enthoven komt
op grond van diverse studies tot de conclusie dat een dergelijk
overheidsingrijpen weinig succesvol is geweest 28). Van der
documenteerd geval van onderconsumptie bij een HMO bekend
is” 37). De grote tevredenheid met het HMO-systeem blijkt uit
de groei van het aantal HMO-verzekerden, dat in de periode van
1971-1981 steeg van ca. 3,5 tot ruim 10 miljoen verzekerden 38).
In de meeste HMO’s wordt van de verzekerden nauwelijks of
geen eigen bijdrage(n) gevraagd, in tegenstelling tot de traditio-
Gaag en Rutten noemen als oorzaken van het falend overheidsingrijpen 29):
nele verzekeringen in de Verenigde Saten, die vrijwel zonder uit-
— het feit dat veelal sprake is van een partiele aanpak: prijsbe-
bijbetaling kennen. Financiele prikkels tot doelmatigheid gericht
heersing zonder normering van de hoeveelheden; regulering
van een deelsector zonder aandacht te schenken aan de reacties daarop in een andere sector;
— het ontbreken van een integraal beleid dat geen ontsnappingsmogelijkheden biedt aan de aanbieders van zorg, die
zich door de kostenbeheersingsmaatregelen beknot voelen;
— het onvoldoende rekening houden met de directe prikkels op
de beslissers in de gezondheidszorg (arisen en ziekenhuisbestuurders) die vanwege andere belangen een politiek kunnen
volgen die de effecten van de regulering doorkruist.
op de hulpverleners zijn blijkbaar een effectiever instrument tot
kostenbeheersing dan financiele prikkels gericht op de patient
zondering een eigen risico aan de voet en/of procentuele eigen
(eigen bijdragen).
Gedurende de laatste jaren zijn diverse varianten op het
HMO-thema ontstaan. Centrale kenmerken hiervan zijn de concurrentie tussen ziektekostenverzekeraars of HMO-achtige organisaties en de financiele prikkels tot doelmatigheid die hiervan
uitgaan op de hulpverleners. Een regelgeving hierbij dient volgens Enthoven 39) betrekking te hebben op het acceptatiebeleid.
Enthoven wijst hier eveneens op en noemt als belangrijkste tekortkoming bij bovengenoemd pverheidsingrijpen dat degenen
die de beslissingen nemen niet warden beloond voor het laag
houden van de kosten.
Op welke wijze is het mogelijk in het kader van een herziening
van het stelsel van ziektekostenverzekeringen kostenverlagende
financiele prikkels te introduceren? Een eigen bijdrage voor de
verzekerde lijkt een voor de hand liggende mogelijkheid. Uit
tientallen studies blijkt dat verhoging van de directe prijs die de
patient moet betalen, leidt tot een dating van het gebruik van de
desbetrefTende vorm van medische consumptie 30). Gezien echter de aard van de eerder genoemde kostenverhogende financiele
prikkels en gezien het feit dat het grootste deel van de kosten in
de gezondheidszorg het gevolg is van de beslissingen van arisen
31), ligt het in de rede om kostenbeheersing primair gericht te laten zijn op het belonen van kosten-effectief handelen door de
hulpverleners. Hoe kan men dit bereiken door een wijziging van
het stelsel van ziektekostenverzekeringen?
Voor een antwoord op deze vraag kan gewezen worden op de
ervaringen gedurende de afgelopen decennia in de Verenigde
Staten met de zorgenaamde Health Maintenance Organizations
(HMO’s). Bij de ,,Prepaid Group Practices” — de meest voorkomende HMO-vorm — zijn de totale ziektekosten per verzekerde
10 a 40% lager dan bij het gebruikelijke systeem van ,,betaling
per verrichting”, hetgeen voornamelijk wordt veroorzaakt door
25 a 45% minder ziekenhuis-verpleegdagen per verzekerde 32).
Een belangrijk kenmerk van ,,Prepaid Group Practices” is het
samengaan van het verschaffen van de medische hulp en het volledig financieel verantwoordelijk zijn voor het ,,gezondheid-behoud” van de verzekerden. De verzekerden betalen een vast bedrag per periode aan de HMO en krijgen in ruil hiervoor de ga-
rantie dat zij van de HMO de benodigde medische hulp ontvangen. Indien de HMO de hulp niet zelf kan verlenen, dan betaalt
de HMO de kosten van de door de niet-HMO medewerkers ver-
26) Certificate of Need, Prospective Rate Setting en Utilization Review.
27) J. van der Gaag en F. F. H. Rutten, Overheidsingrijpen in de gezondheidszorg: enkele lessen uit de Amerikaanse ervaringen, Openhare Uilgaven, nr. 12, jg. 1980, biz. 168.
28) Enthoven, op. cit. hfst 6.
29) Van der Gaag en Rutten, art. cit. biz. 176.
30) Zie b.v. W. P. M. M. van de Ven, Effecten van eigen bijdragen in de
gezondheidszorg, Medisch Contact, nr. 35, jg. 1980, biz. 155-157,
189-194, 216-218.
31) Blumberg schat dat 70% van alle ziektekosten beheerst worden door
de beslissingen van arisen. Zie M. S. Blumberg, Rational provider prices:
provider price changes for improved health care use, in: George K.
Chacko (red.), Health handbook. North Holland, Amsterdam. 1979.
32) H. S. Luft, How do Health-Maintenance Organizations achieve their
savings?, New England Journal of Medicine, nr. 298, jg. 1978, biz.
1336-1343 en idem, Health Maintenance Organizations: dimensions of
performance, John Wiley & Sons, 1981.
33) Luft, op. cit. biz. 353-358.
34) In de HMO-wet van 1973 (die in 1976 is gewijzigd) worden aan
HMO’s zeer strenge eisen gesteld, waaraan de meeste HMO’s in de praklijk niet blijken te voldoen. Vandaar dat men ,,HMO-achtige” organisa-
ties nu aanduidt met termen als ,,alternative health care financing and delivery systems” of,,alternative delivery systems” (Enthoven, op. cit., biz.
55-57). In de context van dit artikel is dit onderscheid niet van wezenlijk
belang.
35) Enthoven, op. cit., biz. 60 en Luft, op. cit., biz. XIII, 249-250 en
406.
36) F. C. Cunningham en J. W. Williamson, How does the quality of
health care in HMO’s compare to that in other settings? An analytic literature reviews: 1958-1979, Group Health Journal. 1980, biz. 4-25; F.
D. Wolinksky, The performance of Health Maintenance Organizations:
an analytic review. Milbank Memorial Fund Quarterly, Health and Society, nr. 58, jg. 1980, biz. 537-587; M. I. Roemer, Sickness absenteeism
in members of Health Maintenance Organizations and Open-Market
Health Insurance Plans, Medical Care, november 1982, jg. 20, nr. 11, biz.
1140-1146.
37) Enthoven, op. cit., biz. 68.
38) Vanwege de vele tegenwerkingen, met name vanuit de medische pro-
leende hulp. De premie-inkomsten vormen voor de HMO het
beschikbare budget. Ten einde kosten-effectief handelen te be-
fessie, komt de gunstige concurrentiepositie van de HMO’s ten opzichte
van de traditionele verzekeringen (gebaseerd op de lage kosten bij de
vorderen, vormt een stelsel van bonussen meestal een onderdeel
den. In veel staten in de VS hebben de artsenorganisaties de HMO’s ge-
van de honorering van de hulpverleners 33). In tegenstelling tot
budgettering per regie of per ziekenhuis bestaat bij ,,budgettering
per HMO” wel een beloning om de kosten laag te houden (hoger
inkomen voor de hulpverlener; lagere premie voor de verzeker-
de; meer verzekerden i.e. veiligstelling van de werkgelegenheid
in de toekomst). De HMO’s zijn onderworpen aan strenge regels
HMO’s) niet volledig tot uiting in de groei van het aantal HMO-verzeker-
boycot en hen succesvol de toegang tot ziekenhuizen ontzegd. Arisen die
hun medewerking aan HMO’s verleenden, werden door de artsenorgani-
saties geroyeerd en hen werd de bevoegdheden ontnomen in ziekenhuizen
werkzaam te zijn. Hoewel diverse anti-trustprocessen door HMO’s zijn
gewonnen, hebben de hoge proceskosten een snelle onlwikkeling van
HMO’s (zoals op grond van de prijsconcurrenlie zou mogen worden ver-
met betrekking tot onder andere acceptatieplicht, verstrekking-
wacht) effectief tegengegaan, Op aandrang van de medische professie is de
wetgeving in veel slalen voor HMO’s zodanig ongunslig gemaakt dat een
enpakket en maximale eigen bijdragen 34). Naast diverse inge-
grootschalige uitbreiding van hel aanlal HMO’s is verhinderd. Zo werd in
bouwde regelingen die de verzekerde beschermt tegen te weinig
hulpverlening, is de beste garantie tot voldoende hulp de moge-
diverse slaten geeist dal arisen de meerderheid vormen van hel HMO-besluur, dal HMO’s arisen niel van medewerking mogen uilsluilen en dat
lijheid om ieder jaar een andere HMO te kiezen.
de HMO’s geen reclame mogen maken (bron: P. Feldstein, Health care
economics, Wiley, New York, 1979, biz. 295-296.) Als reactie op de
Na enige tientallen jaren ervaring met de HMO’s in de Verenigde Staten blijkt dat de kwaliteit van de verleende hulp, hoe
ook gemeten, niet minder is dan in het conventionele systeem
van betaling per verrichting 35) en zijn er aanwijzigen dat de
HMO’s zelfs kwalitatief betere hulp verlenen dan het conventionele systeem 36). Enthoven constateert dat ,,hem geen enkel ge76
,,prepaid group practice”-HMO’s hebben de artsenorganisaties eigen
HMO’s opgericht (de z.g. ,,individual praclice associalions”) (Enlhoven,
op. cil. biz. 66). De strijd lussen de HMO’s en de Amerikaanse artsenor-
ganisaties vertoonl grole gelijkenissen met de strijd in ons land gedurende
de eerste decennia van deze eeuw tussen de ziekenfondsen en de artsenorganisaties (zie voetnoot 8).
39) Enlhoven, op. cil., biz. 69, 71-72, 126-130.
minimum verzekeringsdekking, premiestelling en informatie-
plicht. Enthoven ontkent niet dat een krachtig en veelomvattend
overheidsingrijpen (onder andere budgettering en prijsbeheersing) in staat is een bovengrens te stellen aan de kosten van de
gezondheidszorg. Zolang de bestaande kostenverhogende financiele prikkels blijven bestaan, zal een dergelijke regulering echter
steeds complexer, ingrijpender en gedetailleerder worden en op
toenemende weerstand stuiten. Enthoven en anderen zijn daarom voorstander van een aan regelgeving onderworpen eerlijke
concurrentie tussen financieel zelfstandige ziektekostenverzekeraars (of alternatieve organisaties).
Het zou van weinig realiteitszin getuigen om nu voor te stellen
het Nederlandse stelsel van ziektekostenverzekeringen maar vol-
ledig te vervangen door een stelsel van Health Maintenance Organisazations. De HMD’s zijn gedurende de afgelopen decennia
ontstaan binnen de specifieke context van het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem en vertonen, als gevolg hiervan, enige
specifieke kenmerken. Daarentegen bevat de basisgedachte van
Enthoven c.s. — een aan regelgeving onderworpen eerlijke concurrentie tussen financieel zelfstandige ziektekostenverzekeraars
— wel enige realiteitszin met betrekking tot de Nederlandse situatie.
De gedachte van concurrentie tussen financieel zelfslandige
ziekenfondsen is, vanwege de kostendrukkende werking die hiervan werd verwacht, in het verleden meermalen geopperd 40).
Met betrekking tot de verplichte ziekenfondsverzekering is het
thans zo dat een ziekenfonds alle uitgaven volledig krijgt uitgekeerd uit de algemene kas. Dit impliceert dat de prikkel tot kostenbeheersing voor een individueel ziekenfonds beperkt is. Immers, indien een van de ca. 60 ziekenfondsen er door een geweldige krachtsinspanning in zou slagen de gemiddelde kosten per
verzekerde met 30% te verlagen, zou dit slechts resulteren in een
verlaging van de landelijke premie met een half procent. Indien
de ziekenfondsen financieel zelfstandig zijn, zal de motivering
tot kostenbeheersing en de medewerking hieraan van de kant
van de verzekerden sterk toenemen. De huidige situatie is als het
ware vergelijkbaar met het hoofdelijk omslaan van de gasreke-
ning over alle hoofdbewoners van een blok woningen. Zoals bekend kan het aanbrengen van individuele gasmeters, onder overigens gelijke omstandigheden, tot aanzienlijk lagere stookkos-
ten leiden.
In de particuliere sector bestaat reeds lange tijd een concurrentie tussen financieel zelfstandige verzekeraars. Gedurende de
laatste jaren heeft deze concurrentie echter zodanige vormen
worden besproken en zal worden nagegaan in hoeverre deze aan
bovengenoemde voorwaarden voldoen.
4. Heroverwegingen en WRR-voorstel
In het verleden zijn enige diepgaande studies verricht naar de
haalbaarheid van een volksverzekering tegen ziektekosten 41).
Pogingen van Veldkamp (1966) en Hendriks (1975) om een
volksverzekering in te voeren zijn mislukt. Twee recente voorstellen voor herziening van het stelsel van ziektekostenverzekering zijn de Heroverwegingsplannen 42) en het voorstel van de
Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid 43). Beide
voorstellen zullen hier kort worden besproken.
In het rapport Heroverweging volksgezondheid wordt gedacht
aan de volgende structurele opzet van het ziektekostenverzekeringsstelsel:
a. handhaving van de AWBZ in zijn huidige vorm;
b. een verplichte verzekering voor alle actieven met een arbeidsinkomen lager dan een ,,loongrens”, alsmede voor die gepensioneerden die bij het bereiken van de 65-jarige leeftijd verplicht verzekerd waren;
c. de overige verzekerden zijn aangewezen op een particuliere
verzekering.
Ten einde de onderlinge solidariteit binnen de particuliere
verzekering te waarborgen wordt een regelgeving voorgesteld ten
aanzien van een minimumpakket. het acceptatiebeleid en de
premievaststelling (inclusief leeftijdstoeslagen). De premie voor
een bepaald pakket dient voor alle verzekerden bij een ziektekos-
tenverzekeraar gelijk te zijn (en dus onafhankelijk van gezondheid, leeftijd, inkomen enz.). Tussen de verzekeraars onderling
kan prijsconcurrentie blijven bestaan.
Voorts wordt voorgesteld de verzekerde in de verplichte ziekenfondsverzekering meer keuze in zijn verzekeringsdekking te
geven dan thans het geval is. Vooralsnog wordt uitgegaan van
twee keuzemogelijkheden:
A. Basisverstrekkingenpakket:
— huisartsenhulp
— specialistische hulp
— ziekenhuisverpleging
— geneesmiddelen
— basisverstrekkingen tandheelkunde en fysiotherapie
aangenomen dat er sprake is van een afname van de solidariteit
B. Volledige verstrekkingenpakket:
tussen gezonden en minder gezonden. Ten einde deze solidariteit
binnen de particuliere verzekering te waarborgen, is in het rapport Heroverweging volksgezondheid (198], zie de volgende paragraaf) voorgesteld een regelgeving op te nemen ten aanzien van
— Pakket A aangevuld met overige verstrekkingen tandheelkunde, fysiotherapie, kraamzorg, verloskundige hulp, ziekenvervoer, kunst- en hulpmiddelen e.d.
een minimumpakket, acceptatiebeleid en premievaststellingen.
De pakketten A en B worden aangeboden tegen verschillende
premies. De kosten van het basispakket worden geschat op ca.
83% van die van het volledige ziekenfondspakket (pakket B).
In hoeverre beantwoorden de heroverwegingsplannen aan de
in de vorige paragraaf genoemde voorwaarden?
Concluderend mogen wij stellen dat de belangrijkste elementen in de basisgedachte van Enthoven c.s. — concurrentie, financiele zelfstandigheid en regelgeving — geen onbekende elementen zijn in de discussie rond de herziening van het Nederlandse
stelsel van ziektekostenverzekering.
Het onderscheid tussen ziekenfonds en particulier wordt niet
opgeheven. Een aantal problemen met betrekking tot de oneven-
Samenvattend kan een nieuw stelsel van ziektekostenverzekeringen bijdragen aan kostenbeheersing in de gezondheidszorg
door:
a. de mogelijkheden van regulering (overheidsingrijpen zoals
budgettering, beheersing van aanbodcapaciteit en prijsbeheersing) te vergroten door beperking van het aantal geldstromen naar de hulpverleners, zo mogelijk tot een, en door de
mogelijkheid te bieden van een landelijk uniform registratiesysteem;
b. het bevorderen van een aan regelgeving onderworpen eerlijke
concurrentie tussen financieel zelfstandige ziektekostenverzekeraars: de regelgeving dient betrekking te hebben op acceptatieplicht, minimum verzekeringsdekking, premiestelling en informatieplicht.
40) B.v. Godefroi, op. cit., en SER-advies inzake de slructuur van de verzekering tegen kosten van geneeskundige verzorging. Den Haag, 1973.
Ook in het Jaarverslag 1981 van Het Zilveren Kruis wordt gesproken
over de mogelijkheid ,,de ziekenfondsen in de straffe wind van de concurrentie te plaatsen”.
41) Subcommissie van de Ziekenfondsraad (1961); SER-advies inzake
de slructuur van de verzekering tegen kosten van geneeskundige verzorging. Den Haag, 1973; en Interimrapport Beperkte volksverzekering,
Alvorens de contouren van een Algemene wet ziektekosten te
schetsen die aan de in de aanhef van deze paragraaf genoemde
den geacht. C. Petersen, Is een volksverzekering tegen ziektekosten economisch haalbaar? ESB, 28 april 1982, biz. 424-431.
Uitgave van de Ziekenfondsraad, nummer 155, 1981. Onlangs heeft Petersen de econotnische haalbaarheid van een volksverzekering tegen ziek-
tekosten onderzocht. Zijn conclusie luidde dat vanuit macro-economisch
gezichtspunt een volksverzekering tegen ziektekosten haalbaar moet wor-
voorwaarden voldoet, zullen twee belangrijke recente voorstellen tot herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen
ESB 26-1-1983
42) Heroverweging Collectieve Uitgaven, onderdeel Heroverweging
Volksgezondheid, Tweede Kamer, zitting 1980-1981, 16 625, nr. 4.
43) WRR, op. cit.
77
wichtige lastenverdeling in het huidige stelsel worden weliswaar
opgelost, maar andere problemen blijven bestaan (b.v. dat t.a.v.
deeltijdwerker; twee gehuwden met maximale premie: het overschrijden van de loongrens), terwijl nieuwe problemen zich zullen aandienen, zoals 44):
— bijna-gepensioneerde particulier verzekerden kunnen door
middel van een (deeltijd)baan in loondienst voor de rest van
hun leven in het ziekenfonds verzekerd zijn (de eventueel opgebouwde vergrijzingsreserve blijft echter bij de particuliere
verzekeraars);
— ziekenfondsverzekerden die volgens de heroverwegingsplannen particulier worden, zullen van de ene op de andere dag
worden geconfronteerd met de vooralsnog hogere particuliere
tarieven;
— een gedeelte van deze groep wordt door het wegvallen van de
reductieregelingen geconfronteerd met een forse premiestijging.
De geboden keuzevrijheid is vrij gering en heeft slechts betrek-
king op ca. 17% van het huidige ziekenfondspakket.
Hoewel de in de heroverwegingsplannen genoemde regelgeving tot doel heeft de onderlinge solidariteit binnen de particuliere verzekering te waarborgen, biedt een dergelijke regelgeving
in principe de (vooralsnog tot de particuliere sector beperkte)
mogelijkheid tot kostenbeheersing via een aan regelgeving onderworpen eerlijke concurrentie tussen financieel zelfstandige
verzekeraars of alternatieve organisaties (b.v. a la HMO’s). Een
effectieve wettelijke regelgeving lijkt echter een moeilijke zaak.
De verzekeraars kunnen verkapte leeftijdgebonden premies heffen door kortingen te geven indien de verzekerde ook andere verzekeringen koopt (waarbij leeftijdgebonden premies wel zijn toe-
toetsing, waarbij verantwoording wordt afgelegd over zowel de
doeltreffendheid als de doelmatigheid van het beroepsmatig handelen” (biz. 93).
Met betrekking tot de uit voering van de volksverzekeringstelt de
WRR (biz. 78-79):
..dat het overweging verdient om binnen de grenzen van het noodzakelijke basispakket ruimte te laten voor concurrentie tussen verzekeringsinstellingen met betrekking tot premiehoogte (in beperkte
mate), kwaliteit en service. Zo’n concurrentie ten aanzien van de pre-
mie zou mogelijk gemaakt kunnen worden door het basispakket te financieren door middel van een combinatie van een premie volksverzekering aangevuld met een premie die direct verschuldigd is aan de
desbetreffende verzekeringsinstelling die per installing kan varieren.
In deze premieverschillen kan dan het onderscheid in efficiency van
de uitvoeringsorganisatie, de service aan de verzekerde, innoverende
inspanningen en de kwaliteitsverschillen die mogelijk zijn binnen de
geldende eisen voor het basispakket, tot uitdrukking worden gebracht.
Wanneer dergelijke verschillen mede het gevolg zouden zijn van afspraken tussen de verzekeringsinstellingen en dienstverleners omtrent
tarieven voor geleverde medische verrichtingen, zou het beginsel van
de volledige vrije artsenkeuze losgelaten moeten worden. Keuze voor
een bepaald verzekeringspakket houdt dan immers noodzakelijker-
wijs in dat de keuze van dienstverleners beperkt wordt tot degenen die
hun medewerking verlenen aan het desbetreffende pakket”.
Tenslotte doet de WRR de algemene aanbeveling om de sterke
kanten van de markt te combineren met de sterke kanten van
overheidsregulering en om de financieringsstructuur zodanig te
wijzigen dat gewenste gedragingen worden beloond en ongewenste gedragingen worden ontmoedigd. Het WRR-voorstel,
waarvan hier enige hoofdlijnen zijn geschetst, beantwoordt in
hoge mate aan de in de vorige paragraaf genoemde voorwaarden.
gestaan). Ook kunnen verzekeringen verkocht worden waarbij
de ziektekostenverzekering wordt gecombineerd met bij voor-
beeld een levensverzekering of een verzekering tegen inkomensderving. Voorbeelden van laatstgenoemde combinatie zijn verzekeringen waarbij men bij het optreden van een bepaalde gebeurtenis, b.v. ziekte, ongeval, invaliditeit of ziekenhuisopname, een bepaald bedrag (per dag) krijgt uitgekeerd dat men vrije-
lijk kan besteden. Op deze wijze kunnen verzekeringen met aan
de gezondheidstoestand en leeftijd gerelateerde premies worden
verkocht.
Hoe kunnen buitenlandse verzekeraars aan de regelgeving
worden onderworpen? Hoe kan worden voorkomen dat verzekeraars een actieve wervingscampagne onder jongeren zullen houden of een voor jongeren gunstige verzekeringsdekking bieden
(b.v. via de aanvullende verzekering) om zodoende een ,,gunstig” verzekerdenbestand op te bouwen? In deel II, dat volgende
week in ESB verschijnt, zullen mogelijkheden worden genoemd
om bovengenoemde problemen te omzeilen.
In het WRR-rapport Herwaardering van welzijnsbeleid wordt
een grondige analyse gegeven van de markt voor gezondheidszorg. Op grond hiervan wordt aanbevolen om over te gaan op
een stelsel van ziektekostenverzekeringen waarbij een bepaald
basispakket van noodzakelijke medische voorzieningen wordt
aangeboden in de vorm van een volksverzekering, met daarnaast
de mogelijkheid om aanvullende verzekeringen af te sluiten.
Door een premieheffing naar draagkracht komt het solidariteits-
beginsel voor de strikt noodzakelijke voorzieningen volledig tot
zijn recht. Ten einde de persoonlijke verantwoordelijkheid en
het kostenbesef van de consument te bevorderen verdient het
aanbeveling om de huidige koppeling tussen verzekeringsdekking en werkkring af te schaffen en de premie geheel ten laste te
laten komen van de verzekerde personen. De bestaande werkgeversbijdragen voor de ziektekostenverzekeringen zullen daarmee
geheel komen te vervallen. Voorts stelt de WRR dat het aanbeveling verdient om in ieder geval een eigen bijdrage in te voeren
voor de tweede en derde lijn. Hierbij zou een bovengrens kunnen
worden gesteld voor de jaarlijkse directe uitgaven voor ziektekos-
5. Samenvatting
Belangrijke redenen om het stelsel van ziektekostenverzekeringen te herzien zijn de huidige onevenwichtige lastenverdeling
van ziektekosten, de ondoorzichtigheid van het stelsel, het als
discriminerend ervaren onderscheid tussen ziekenfonds en particulier, de afname van solidariteit en het feit dat het merendeel
van de bevolking geen enkele keuzevrijheid heeft in de omvang
en samenstelling van de ziektekostenverzekering.
Belangrijke voorwaarden waaraan een nieuw stelsel naar de
mening van de auteur onder meer moet voldoen zijn:
— de onevenwichtige lastenverdeling en het onderscheid tussen
ziekenfonds en particulier verzekerden dienen te worden opgeheven;
— het stelsel dient de verzekerde voldoende keuzevrijheid te
bieden;
— het stelsel dient meer mogelijkheden tot kostenbeheersing te
bevatten dan thans het geval is;
— de premie dient onafhankelijk te zijn van de gezondheidstoestand van de verzekerde (solidariteit tussen gezonden en
minder gezonden).
In deel II, dat volgende week in ESB verschijnt, worden de
contouren geschetst van een nieuwe Algemene wet ziektekosten
die:
— beantwoordt aan de genoemde voorwaarden;
— een regelgeving bevat die vergelijkbaar is met die in de heroverwegingsplannen ;
— gezien kan worden als een uitwerking van de WRR-voorstel-
len, in het bijzonder van de idee’en met betrekking tot de concurrentie tussen de verzekeringsinstellingen;
— als basis kan dienen voor een volksverzekering met beperkte
dekking.
Wynand van de Ven
ten per individu of per gezin. Medisch geindiceerde kosten boven
die grens zouden dan door de basisverzekering kunnen worden
gedekt.
Ten einde de afweging van kosten en baten onderdeel te laten
uitmaken van de beroepsuitoefening stelt de WRR dat ,,het
overweging verdient om professionele dienstverleners wettelijk
te verplichten om te participeren in een vorm van intercollegiale
78
44) Ontleend aan Jaarverslag 1981 van Het Zilveren Kruis.