Vraag aan bod
Aute ur(s ):
Wolfson, D.J. (auteur)
Lid van de Eerste Kamer voor de PvdA.
Ve rs che ne n in:
ESB, 86e jaargang, nr. 4319, pagina 595, 27 juli 2001 (datum)
Rubrie k :
Prikkel
Tre fw oord(e n):
Op 6 juli beviel minister Borst dan toch van haar lang verwachte nota over de nieuwe ziektekostenverzekering. Een nakomertje, want
andere beleidsgebieden – onderwijs, sociale zekerheid – waren haar voorgegaan in het verbouwen van aanbodgerichte fabriekshallen
tot meer klantvriendelijke, vraaggerichte winkels. Maar nu komt in de zorg, met haar Sovjet-achtige wachtlijsten, de Vraag aan bod,
zoals ze haar nota guitig doopte.
U kent het verhaal. Jarenlang probeerden we vraag naar zorg in te dammen door het aanbod te beperken met beddennormen en
opleidingsstops. Laat de professie het schaarse aanbod maar toewijzen naar dringendheid van de behoefte, was de gedachte. Maar de
professie zag ze aankomen en schiep wachtlijsten, mede als drukmiddel om meer budget te krijgen. Daar kwam nog bij dat we drie
bekostigingssystemen naast elkaar hadden – particulier, ziekenfonds en AWBZ – met alle onderlinge afwenteling die daarbij hoort (zoiets
engs als een ‘verkeerde bed-problematiek’) en een weinig innoverende attitude. Voor wie het wilde zien waren er drie dingen nodig: één
volksverzekering voor de ‘noodzakelijke zorg’, een ontmanteling van de bureaucratie en daar ingeslopen machtsposities, en meer
zekerheden dat de burgers ook krijgen wat ze is beloofd, met ‘vraagsturing’ als bezweringsformule.
Wie een zorgstelsel belast met veel systeemovergangen – van ziekenfonds naar particulier, en dan weer naar de AWBZ voor het
chronische werk – heeft bureaucraten nodig om het boeltje dicht te regelen, want basisverzekeraars, bijvoorbeeld, willen hun patiënten zo
gauw mogelijk kwijt in de verpleeghuizen van de AWBZ. Dus gaan die bureaucraten het aantal relatief goedkope AWBZ-bedden zo
dapper beperken dat er veel mensen liggen te wachten in een duur (‘verkeerd’) ziekenhuisbed. Tel uit je winst.
Borst wil de samenhang in zorg herstellen met transactiemechanismen en vraagsturing. Ook dat verhaal kent u. Laat de verzekeraars de
vraag dirigeren naar de plaats met de laagste kosten, in een open, concurrerend bestel met veel aanbieders en verzekeraars, onder
uiteindelijke regie van de minister die haar oor te luisteren legt of er niemand vals speelt. Heel kunstig, het lijkt wel opera: wie is er nu de
baas, de dirigent of de regisseur? En verstáán de mensen wat er gezongen wordt? Niet zo flauw, zult u zeggen, als ze het maar mooi
vinden en als de NMa de concurrentie nu maar waarborgt. Maar wie stúúrt de vraag dan, wie stuurt de verzekeraars? Ogenschijnlijk de
patiënt/zorgvrager, als een soort repetitiedirigent die het voorwerk doet, want die krijgt de vrije keuze van verzekeraar en zorginstelling.
Het is bijna te mooi om waar te zijn: concurrentie houdt aanbieders en verzekeraars scherp, en de burger krijgt het voor het zeggen.
Toch is vraagsturing niet zonder problemen, want hypochonders dreigen de boel te verzieken en de brutale burger wil alles tegelijk:
roken, zuipen en opgelapt worden. Een ervaringsfeit is bovendien dat de vraag naar zorg, en vooral die naar geneeskundige zorg, een
emotionele lading heeft – anxiety-driven is, zoals de Engelsen dat bondig zeggen. Uiteindelijk trekt de ongerustheid het
voorzieningenaanbod scheef op mesoniveau. Daar krijgt de cure meer aandacht dan de care (het zal je hart maar wezen), en krijgen
harten meer prioriteit dan chronisch lijden aan iets minder verontrustends als reuma. Om hier het hoofd aan te bieden, komt er weer een
bezweringsformule van stal – alleen de ‘noodzakelijke zorg’ valt onder de verplichte verzekering. Mooi, en wie bepaalt wat er noodzakelijk
is? Juist, niet de patiënt, ook de verzekeraar niet, maar de indicatiestelling. Daar is de dokter weer, aan de achterdeur; het gevaar van
medicalisering is nog niet geweken. U kunt er vergif op nemen dat het per saldo duurder wordt, omdat de kwaliteitssprong van
‘vraagsturing’ de doelmatigheidswinst zal overtreffen. Is dat erg, als mensen kennelijk zoveel om zorg geven? Ik denk van niet. Als
democraat ben ik voor vraagsturing zonder aanhalingstekens, als u begrijpt wat ik bedoel.
Jammer dat het kabinet de bekostiging over de verkiezingen heen tilt. Dat is laf, want de SER had daar – unaniem nog wel – een aanzet
voor gegeven, in een intelligente, min of meer kostenneutrale mix van acceptatieplicht, risicoverevening en inkomenssolidariteit. Het was
goed geweest om het kostenplaatje achter de rug te hebben, want ook zonder dat is het omturnen van een aanbods- naar een
vraagperspectief broodnodig, maar geen sinecure. Ik hoop maar dat de minister pin-ups van de directies van Konmar, Philips en de NS
op haar kamer heeft hangen, als tekenen aan de wand.
Copyright © 2001 – 2003 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)