Reorganisatie van de
gezondheidszorg
In recente plannen tot reorganisatie van de gezondheidszorg is de nadruk steeds meer
komen te liggen op de financiering. De bestaande sociale verzekeringen en het
particuliere verzekeringsstelsel zouden vrijwel geheel moeten worden vervangen door
een uniforme basisverzekering. Zo’n basisverzekering mag nog privaat worden
uitgevoerd, maar de financiering geschiedt op een inkomensafhankelijke basis. De relatie
tussen kostprijs en premie van de verzekering wordt losgelaten. De auteurs zijn van
mening dat daarmee definitief de stap wordt gezet naar een volksverzekering. Gelet op
de nu reeds bestaande kostenverschillen tussen de (duurdere) ziekenfondssector en de
particuliere sector, moet dit wel leiden tot een verdere stijging van de (collectieve) lasten.
Als alternatief dragen de auteurs de mogelijkheid aan om vanuit het model van de
particuliere sector een begin te maken met een verdere privatisering van deze
quasi-collectieve sector. De legitimiteit van de overdrachten wordt daarbij aan de orde
gesteld. De voorgestelde oplossing leidt tot een efficiente gezondheidszorg.
DRS. B.H. POSTHUMA – DRS. K.J. STORM*
Ontwikkelingen in de gezondheidszorg____
De afgelopen jaren zijn er nogal wat voorstellen gedaan
om de gezondheidszorg te reorganiseren. Eigenlijk staat
de organisatie van deze sector al sinds de jaren vijftig ter
discussie. Met de invoering van de Gezondheidswet 1956
is een eerste poging gedaan om de verscheidenheid, die
zo duidelijk het resultaat is van particuliere, charitatieve en
emancipatorische impulsen, in te bedden in de bestuurlijke
structuur van Nederland. Duurzame oplossingen zijn tot op
heden nog niet bereikt1.
De ontwikkeling van de gezondheidszorg kan niet los
worden gezien van de sociale ontwikkeling in Nederland.
Gezondheidszorg is in het verleden dan ook een onderwerp van de politieke economie gebleken en werd daarin
langzamerhand behandeld als een puur collectief goed.
Toch is het de vraag of dit vandaag de dag nog wel een
juist uitgangspunt is. Sociale vraagstukken kunnen anno
1990 niet met behulp van gezondheidszorg tot een oplossing worden gebracht. Dit inzicht begint men ook terug te
vinden in het politieke denken. In de periode 1975-1985
wordt nog getracht de gezondheidszorg volledig te beheersen door regulering van het aanbod van zorg (als een
geechelonneerd plansysteem op regionaal niveau)2, maar
in 1987 verschijnt het rapport van de Commissie structuur
en financiering gezondheidszorg (commissie-Dekker), dat
voor het eerst de markt als instrument van regulering
noemt.
De traditionele opvatting dat gezondheidszorg niet in
markten verstrekt kan worden, verliest aanhang. Dat komt
doordat we ook hier kunnen zien waartoe een alomvattende (sectorale) aanbodsplanning kan leiden; tot queuevor276
ming, bureaucratie, verstarring en demotivering van uitvoerenden. De commissie-Dekker wees op de voordelen van
een marktgerichte opstelling van organisaties en hulpverleners: competitie en prijsvorming dragen zorg voor een
duurzame efficientie en, bovenal, innovaties worden zonder ingewikkelde regelgeving gedemocratiseerd. Maar
voordat hier een (beheerste) markteconomie kan worden
ingevoerd, moet een oplossing worden gevonden voor de
inkomensoverdrachten die in deze sector plaats vinden.
Hoezeer het economische karakter van de gezondheidszorg dan ook mag zijn verschoven van (quasi-)collectief
naar individueel goed, de overdrachten zijn, misschien wel
juist door de wijze van financiering, in de loop van de tijd
alleen maar groter geworden. Het is noodzakelijk een visie
te ontwikkelen op de gewenstheid van de overdrachten,
omdat overdrachten de grenzen aan de markteconomie
stellen. In een markteconomie zijn inkomensoverdrachten
gerelateerd aan goederen (en diensten), namelijk nauwelijks tot stand te brengen.
* De auteurs werken bij AEGON verzekeringen, en zijn respectievelijk hoofd Research en lid van de Raad van Bestuur.
1. Alle plannen worden nog eens extra ingewikkeld gemaakt
omdat de overheid tegelijkertijd wat problemen wil oplossen in de
welzijnssector. Dat betreft de aan de gezondheidszorg verwante
onderdelen van maatschappelijke dienstverlening (sociaal-pedagogische diensten, gezinsverzorging, bejaardenzorg en dergelijke). Weliswaar is dit wel begrijpelijk. Voor een deel vinden we
daar dezelfde vastgelopen ontwikkeling. Tevens is een deel van
deze zorg tenminste substitueerbaar of complementair aan wat
traditioneel tot de gezondheidszorg wordt gerekend. Maar gelet
op de organisatie en financiering van deze diensten staan deze
zaken toch wat buiten de gezondheidszorg.
2. Zie: De Structuurnota, Staatsuitgeverij, Den Haag, 1974.
Ex-ante en ex-post overdrachten________
Overdrachten binnen verzekeringen kunnen formeel worden aesplitst in overdrachten ex-ante en overdrachten expost . De overdracht ex-ante is het vooraf te bepalen verschil
tussen (1) de premie die moet worden betaald en (2) de
verwachte schade (expected value). De overdracht ex-post
geeft achteraf het verschil weer tussen (1) de verwachte
schade en (2) de daadwerkelijk betaalde schade. De overdracht ex-post behoort tot het wezen van verzekeringen,
overdrachten ex-ante zijn volledig vergelijkbaar met subsidies. Overdrachten ex-ante vinden in een marktstructuur
hoogstens in bescheiden mate plaats. Ze kunnen in de
eerste plaats ontstaan doordat verzekeraars via de risicofactoren onvolledige informatie verkrijgen over het risico van
verzekerden. Verzekeraars zullen het efficientieverlies van
deze ex-ante overdrachten vooral ongedaan willen maken
door verzekerden te bewegen tot zelf-selectie4.
In de tweede plaats zijn beperkte ex-ante overdrachten
mogelijk als de premiedifferentiatie niet conform de risicostructuur plaatsvindt. Meestal betekent dit dat een ‘dooreen’ premie wordt genoteerd voor verschillende soorten
risico’s. Dit moet dan wel gepaard gaan met maatregelen
voor de acceptatie en de doorzichtigheid van de markt, bij
voorbeeld door een goed functionerende ‘agency’-structuur, opdat iedere verzekeraar zijn redelijk deel van zwaardere risico’s krijgt. Anders bereiken we de situatie waarin
alsnog de gewraakte premiedifferentiatie wordt weergegeven door premieverschillen tussen verzekeraars.
De kosten van gezondheidszorg zijn op individueel niveau op te splitsen in een stochastisch en in een niet-stochastisch deel. Niet-stochastische kosten bestaan uit kleine uitgaven, die iedereen wel eens heeft en waarop meestal geen subsidies behoeven te worden verstrekt en uit grote
uitgaven, die vaak wel moeten worden gesubsidieerd. De
laatste indeling is arbitrair, we geven daarmee aan, dat
diverse (bescheiden) niet-stochastische uitgaven best onder het regime van de consumentensoevereiniteit kunnen
worden gesteld. (In verzekeringen is hetdaarom gebruikelijk voor dergelijke uitgaven een eigen risico’s te hanteren.)
Daarnaast plaatsen we de niet-stochastische uitgaven
van quasi-collectieve aard, waarbij overdrachten algemeen
zijn geaccepteerd zodat de zorg voor kwetsbare groepen
beschikbaar blijft. Voor deze laatste categorie van uitgaven
is indertijd de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) ingesteld. Incidentele (stochastische) grote uitgaven zijn
goed in markten te verzekeren. Verzekeringen zijn hier de
natuurlijke financieringsvorm om te voorkomen dat stochastische uitgaven achteraf (uit charitieve overwegingen) collectief moeten worden gefinancierd. Indien deze uitgaven zijn
verzekerd dan zijn ex-ante overdrachten niet meer nodig5.
Normuitkeringen
In het advies van de commissie-Dekker en in-de daarop
volgende beleidsnota’s van WVC, kiest men voor marktwerking ter beheersing van de gezondheidszorg. Vooral door de
competitie tussen verzekeraars om de gunst van verzekerden, moeten de zorgverstrekkers aan banden worden gelegd. Maar de markten worden in al deze voorstellen wel zeer
kunstmatig gecreeerd. Vanuit de filosofie, dat voor alle zorg
subsidies en ex-ante premieoverdrachten noodzakelijk blijven, stelt men voor om op de verzekeringsmarkt de relatie
tussen kostprijs en te betalen premie te verbreken. De verzekeraar ontvangt, afhankelijk van het risicoprofiel van zijn
verzekerden, een normuitkering uit de Centrale Kas. Deze
Kas wordt gevuld met inkomensafhankelijke bijdragen. Een
deel van de premie mag een verzekeraar nominaal in reke-
ESB 21-3-1990
ning brengen. De hoogte van dit nominale bedrag zal concurrentie tussen verzekeraars en verzekerden teweeg moeten brengen. Het verzekeringspakket is in deze opzet bij
iedere verzekeraar uniform voorgeschreven.
Zo wordt naar draagkracht voor de gezondheidszorg betaald, met een prijsstelling voor de verzekeraar, die voor alle
andere niveaus een gelijkheid tussen marginale kosten en
opbrengsten tot stand zal brengen. Kan het mooier, een
wetenschappelijk-socialistische oplossing, bedacht door de
leider van een Nederlandse multinational, die de voordelen
van de markteconomie in de gezondheidszorg moet combineren met een uitbreiding van de inkomensoverdrachten6.
Maar werkt zo’n systeem van normuitkeringen ook? Het
blijft een gewrochte redenering, zo schreven wij eerder,
“dat, enerzijds, de normuitkering individueel bepaalbaar
moet zijn, en dat, anderzijds, deze ‘individueel toerekenbare’ basisverzekering gefinancierd moet worden met een
inkomensafhankelijke heffing. Waarom het individueel toerekenbare deel niet in de juiste financieringsvorm, volledig
over te laten aan de markt? Garandeert dat niet een vlotte
aanpassing tussen vraag en aanbod?”7. Een deel van de
kosten is zonder bezwaar volledig individueel toerekenbaar, omdat uitgaven op risicobasis, duidelijk gerelateerd
aan curatieve gezondheidsaandoeningen, goed verzekerbaar zijn. Waarom hiervoor van te voren reeds een standaardisatie, en geen natuurlijke differentiate van produkten, zoals in feite momenteel geschiedt bij de particuliere
verzekeringen? Als men vreest dat niet iedereen zich tegen
ziektekosten zal verzekeren, dan kan men dat voorkomen
door bevoogdend een minimumdekking voor iedereen verplicht te stellen. Voor alles wat verzekerbaar is, en dat zijn
de kleine periodieke uitgaven via het eigen risico evenzeer,
zijn in beginsel geen ex-ante overdrachten meer noodzakelijk. Sterker nog, dergelijke overdrachten zijn in de dynamiek van veranderingen hoogst ongewenst.
‘Verdekkeren’ maakt het verzekeren dubbel zo moeilijk.
In de normale praktijk kan een verzekeraar het evenwicht
tussen premie-inkomsten en schadeuitgaven handhaven
door produkt en prijs op elkaar af te stemmen. In een wereld
van normuitkeringen wordt deze mogelijkheid hem ontnomen. Het produkt is (gestandaardiseerd) voorgeschreven
en de inkomsten zijn ‘van buitenaf genormeerd. In systeemtermen gesproken, in plaats van een ‘closed-loop’
feedback krijgt hij nu te maken met een ‘open-loop’ feedback, de moeilijkste vorm van regulering. Te verwachten
valt dus dat een enorm apparaat zich met deze normering
moet gaan bemoeien (afgezien van de administratieve
consequenties bij verzekeraars). Daarnaast zullen de verzekeraars zelfstandig, buiten de normuitkeringen uit de
Centrale Kas om, nun verzekerden een nominale premie
3. B.H. Posthuma, Solidariteit kwantitatief, Solidariteit en Verzekering, Astin Nederland, 1985, biz. 35-53.
4. Deze ex-ante overdrachten worden ook wel ook wel gei’nduceerde of onzekerheidsoverdrachten genoemd. Gesteld kan worden dat in markten, waarin actief wordt getracht – hetzij door
risicoselectie van verzekeraars, hetzij doorzelfselectie van verzekerden – dit efficinetieverlies ongedaan te maken, toch evenwichten mogelijk zijn. Zie Van Duuren e.a., Normuitkeringen en risicoselectie, ESB, 31 januari 1990, biz. 116, noot 3.
5.Wellicht zullen de verzekeringen ten dele op kapitaalbasis moeten worden gefinancierd, omdat de risico’s grater worden met het
ouder worden van de verzekerde.
6. Niet de vraag of een planeconomie in theorie tot een optimale
allocatie kan komen is hier het discussiepunt. Het gaat vooral
(weer) om de vraag of een duurzaam evenwicht een ree’le aangelegenheid is. Het is grappig dat deze discussie uit de jaren ’30
momenteel in de literatuur overal weer opduikt. In dit verband is
het de moeite waard Pen’s uiteenzetting over de economic in de
Oostbloklanden te lezen en te vernemen hoe het daar uiteindelijk
met het wetenschappelijk socialisme in de praktijk is vergaan. J.
Pen, De dilemma’s van het post-communisme, Hollands Maandblad, 1990-1, biz. 6-12.
7. Van Duuren e.a., Normuitkeringen en risicoselectie, ESB, 31
januari 1990, biz. 116.
277
in rekening moeten gaan brengen. Met verschil tussen
normuitkering en feitelijke schade bepaalt bij de verzekeraar de hoogte van de nominale premie. Deze premie zou
de keuze van de verzekerden voor een verzekeraar moeten bepalen. Bij haperende normuitkeringen, vanwege de
‘open loop’ regulering, kun je grate fluctuaties in de nominale premie verwachten, omdat deze premie zeer elastisch
is ten opzichte van de kosten van de basisverzekering8.
Heeft men er wel rekening mee gehouden dat een dergelijke markt wel eens helemaal niet in evenwicht kan komen?
En dat er dan dus niets terecht komt van het betrouwbare
kompas van prijzen in markten? leder handboek socialistische planeconomie zal hiervoor waarschuwen9.
Welke ex-ante overdrachten zijn er eigenlijk nodig? Het
fatsoen van onze samenleving laat zich meten naar de
mate waarin wij bereid zijn verzorging te betalen voor
degenen, waarvoor zorg niet is te verzekeren. Onder deze
niet-stochastische kosten valt bij voorbeeld de zorg voor
gehandicapten en dergelijke. In Nederland hebben we voor
de financiering hiervan de AWBZ ingesteld. Natuurlijk is de
heffing van deze volksverzekering gefiscaliseerd en telt
hiervoor het beginsel van de heffing naar draagkracht.
Maar overdrachten voor het te individualiseren deel van
de gezondheidszorg zijn nauwelijks meer nodig. Waarom
dan een geuniformeerde basisverzekering en ingewikkelde normuitkeringen, die zijn gebaseerd op steeds verschuivende risicoprofielen? Leidt dit niet vanwege de ingebakken onevenwichtigheden tot een traditionele volksverzekering? Waarom vergroting van de collectieve lasten in een
sector waar de uitgaven juist steeds duidelijker kunnen
worden geprivatiseerd? Wordt dan geen lering getrokken
uit het feit dat de sociale verzekeringssector (het ziekenfonds), veel duurder blijkt dan de particuliere sector10? Is
dit alles niet een stap terug in de tijd?
Een nieuw model
Een heroverweging van quasi-collectieve uitgaven,
plaatst ons altijd voor “de dilemma’s van sociale paradoxen, die zich steeds weer voordoen bij een hoger niveau
van integrate”11. We zullen ons dus moeten realiseren
welke overdrachten in deze sector nog wenselijk zijn en
welke slechts door gepassioneerde minderheden geclaimd
worden. Vast staat overigens de noodzaak tot herstructurering in de gezondheidszorg. De centrale regelgeving,
uniform vastgestelde prijzen (die slechts een hulpmiddel
vormen voor de verrekening van kosten en bepaald niet
fungeren als kompas in keuzes tot beheersing van
schaarste), klantonvriendelijke wachttijden, inefficiente organisaties, en dat temidden van grote technologische vernieuwingen. Alles schreeuwt hier om verandering.
Hoe kan het anders? Het gaat daarbij in wezen om drie
soorten markten, die de kern kunnen vormen van de organisatie van gezondheidszorg. Op deze drie markten zullen
de ruiltransacties plaats vinden tussen de drie te onderscheiden groepen van actoren, namelijk: de verzekerden,
de zorgverstrekkers en de verzekeraars. We kunnen
slechts een globale omschrijving van deze markten geven,
omdat het niet te voorzien is welke (toelaatbare) vormen
van integratie tussen de actoren nog ontstaan.
We zien momenteel dus als het ware twee tegengestelde tendensen in de waardering van de aard van de gezondheidszorg. Aan de ene kant de decollectivisering van allerlei vormen van hulpverlening, gevoed doorconsumentisme
en mondigheid. Dit betreft de verzekerbare zorg voor de
niet-recidive aandoeningen. Deze tendens tot decollectivisering kan tot uitdrukking worden gebracht in de markt
tussen verzekerden en zorgverstrekkers en in de markt
tussen verzekerden en verzekeraars.
278
De huidige particuliere verzekeringssector staat model
voor dit stuk van de gezondheidszorg. Ook nu worden daar
al allerlei soorten verzekeringen aangeboden, varierend in
vormen van eigen risico en dekkingscomponenten (bij
voorbeeld verzekeringen in-/exclusief kosten van huisarts,
tandarts of luxere verpleegklasse). Hierin komen de keuzevrijheid van de verzekerde en de optimalisering van de
dienstverlening door verzekeraars reeds tot hun recht.
Maar deze verzekeringen moeten wel voor iedereen beschikbaar zijn. Dat betekent dat het onderscheid tussen
ziekenfondsen en particuliere verzekeraars voor het privaat te verzekeren deel van ziektekosten moet vervallen
(verlaag dus systematisch de inkomensgrens voor de ziekenfondsverzekerden, en geef ook de ziekenfondsen de
gelegenheid zich als particulier verzekeraar op te stellen).
Om te voorkomen dat marktcompetitie zou leiden tot een
te hoge prijsstelling, zodat de toegankelijkheid naar de
gezondheidszorg in gevaar zou komen, denken wij aan de
volgende flankerende maatregelen:
– alle verzekeraars bieden tenminste een basisdekking
als vast onderdeel van hun verzekeringsprodukten;
– de private verzekering is een verplichte verzekering
(zoals dat ook geldt voor de aansprakelijkheidsverzekering bij gemotoriseerd vervoer);
– er bestaat een acceptatieplicht voor alle soorten private
verzekeringen;
– voor ieder verzekeringsprodukt geldt een maximale relatieve premiedifferentiatie naar leeftijd;
– stimuleer een ‘agency’-structuur tussen verzekerde en
verzekeraar, die de effectuering van de acceptatieplicht
en de controle op de premiestructuur realiseert.
Voor de stabiliteit van deze markten is het dan wel
noodzakelijk dat verzekeraar en verzekerde een langjarige
verbintenis aangaan. Bovendien moeten verzekeraars de
mogelijkheid hebben invloed uit te oefenen op prijs en
hoeveelheid van de zorg. Dat betekent:
– geen contracteerplicht tussen zorgverlener of zorgorganisatie;
– opheffing van prijsbeschikkingen (maak in eerste instantie van de verplichte COTG (verrekenings-)tarieven
maximumprijzen);
– schaf alle vestigingsbeperkingen af.
Daaraan tegengesteld is er de tendens tot verdere collectivisering van zorg, voor zover deze zorg zich richt op
recidive gezondheidsstoornissen12. Deze zorg behoort in
de AWBZ thuis, maar kan, op budgetbasis, wel degelijk
worden uitgevoerd door verzekeraars. We creeren daarmee een beperkte sociale verzekering, die wat betreft de
prijsstelling van de zorg als het ware kan meeliften met het
private verzekeringsdeel. (De poolingsregeling WTZ voor
65+ verzekerden, zou hierop kunnen worden aangesloten.
Immers de kans op het gebruik van ‘gecollectiviseerde’
gezondheidszorg neemt toe naarmate men ouder wordt.)
Deze beperkte sociale verzekering (met ex-ante premieoverdrachten door een inkomensafhankelijke financiering)
is dan ingebed in een private structuur, waardoor de efficiente uitvoering wordt afgedwongen.
B.H. Posthuma
K.J. Storm
8. Van Duuren e.a., Marktwerking, normuitkeringen en risicoselectie, ESB, noot3,1989, biz. 1233.
9. Zie bij voorbeeld het zeer lezenswaardige boek van Lange, op
wiens werk Pen ons attendeerde, O. Lange, Introduction to economic cybernetics, Warschau, 1970.
10. Zie hiervoor Jaarboek KISG, 1988, hoofdstuk 6, Houten, 1989.
11. A. de Swaan, Zorg en de Staat, Amsterdam, 1989, biz. 17.
12. Deze schijnbaar tegengestelde tendensen van decollectivisering en van collectivisering zijn heel goed verenigbaar met onze
cultuur van individualisering.