Psychisch zieken en WAO-instroom
Aute ur(s ):
Jehoel-Gijsbers, G.J.M. (auteur)
Bruinsma, H. (auteur)
De auteurs zijn werkzaam b ij Bureau Jehoel-Gijsb ers, Tilburg, respectievelijk Uitvoeringsorgaan Werknemersverzekeringen (UWV), Amsterdam.
Met dank aan Petra Molenaar-Cox (AS/tri).
Ve rs che ne n in:
ESB, 87e jaargang, nr. 4344, pagina 76, 25 januari 2002 (datum)
Rubrie k :
Monitor
Tre fw oord(e n):
arbeidsmarkt
De scheidslijn tussen psychische en andere arbeidsongeschikten kan niet scherp worden getrokken. Is een specifieke aanpak van
psychische arbeidsongeschiktheid wenselijk?
In de algemene opinie bestaat het beeld dat arbeidsongeschiktheid wegens psychische klachten een belangrijke oorzaak is van het
WAO-probleem. Niet voor niets is de Commissie Psychische Arbeidsongeschiktheid (onder voorzitterschap van Donner) in het leven
geroepen. Deze commissie moet specifiek kijken naar oplossingen voor deze groep. Een van de intenties van het recente SER-voorstel
over de WAO is dat veel minder psychisch zieken een WAO-uitkering gaan ontvangen 1. Daarmee is het probleem van de psychische
arbeidsongeschiktheid echter nog niet opgelost.
Voor een adequate oplossing is een eerste voorwaarde dat politiek en beleid zich niet laten leiden door beeldvorming, maar zoveel
mogelijk door feiten. In dit artikel wordt een aantal feiten op een rij gezet. Deze zijn vooral gebaseerd op Lisv-statistieken en op de
zogenaamde ‘epidemiologie-onderzoeken’ 2 die het Lisv (nu UWV) sinds een groot aantal jaren laat verrichten 3. Het betreft onderzoeken
onder ‘twaalf-maandszieken’, die een half jaar na afloop van het eerste ziektejaar worden ondervraagd 4.
De feiten zetten we af tegen de vaak gehoorde opvattingen:
» in het afgelopen decennium is psychische arbeidsongeschiktheid flink toegenomen;
» de belangrijkste oorzaak voor psychische arbeidsongeschiktheid ligt in de werksituatie, met name in arbeidsconflicten;
» psychisch zieke werknemers worden vooral met rust gelaten door de bedrijfsarts, ontvangen minder begeleiding en minder behandeling
dan andere zieke werknemers.
Eerst kijken we naar de diagnosestelling ‘psychisch arbeidsongeschikt’ zoals die bij de WAO-beoordeling wordt gehanteerd.
Diagnosestelling
De ‘harde’ psychiatrische diagnoses, zoals psychosen, neurosen, persoonlijkheidsstoornissen en mentale retardaties, vormen maar een
zeer klein deel van de groep psychisch arbeidsongeschikten. Het overgrote deel met het etiket ‘psychisch ziek’ betreft klachten als stress,
overspanning en depressiviteit (tachtig tot negentig procent).
De indeling in de groep ‘psychisch zieken’ vindt plaats bij de WAO-beoordeling, wanneer de werknemer bijna een jaar ziek is, en vormt
dus een momentopname in het proces. De diagnosestelling bij psychische klachten wordt door verzekeringsartsen als relatief moeilijk
ervaren 5. In de praktijk worden klachten die niet goed te duiden zijn regelmatig als ‘psy-chisch’ gecategoriseerd. De diagnose-indeling
wordt ook beïnvloed door de systematiek van de wet. Bij de WAO-claimbeoordeling wordt in eerste instantie vastgesteld of de
werknemer gegeven zijn klachten zijn eigen werk nog kan doen. Daardoor zal een bouwvakker eerder met de diagnose rugklachten dan
met psychische klachten in de WAO komen, bij een leerkracht ligt dat andersom.
Uit onderzoek blijkt dat psychisch zieken vaak ook somatische klachten hebben en dat bij cliënten met een somatische diagnose vrij
frequent psychische klachten voorkomen 6. Soms ontstaan psychische klachten pas in de loop van het eerste ziektejaar als gevolg van
somatische klachten of vanwege problemen met terugkeer naar de werkplek. De grenzen tussen psychische en lichamelijke
arbeidsongeschiktheid zijn dus tot op zekere hoogte arbitrair, hetgeen betekent dat de omvang van de diagnose-categorie ‘psychisch
ziek’ kan fluctueren en beïnvloedbaar is. De overlap in klachten en de wisselwerking daartussen roept de vraag op of men psychische
arbeidsongeschiktheid als een probleem moet zien waarvoor een gerichte, specifieke aanpak is gewenst, of als een uiting van het WAOprobleem in zijn algemeenheid waarvoor in eerste instantie generieke maatregelen dienen te worden genomen.
Toename?
De bewering dat psychische klachten een steeds belangrijker oorzaak zijn geworden van de WAO-instroom, wordt reeds een groot
aantal jaren gehoord. Toch blijkt deze bewering niet erg houdbaar te zijn als men naar de cijfers kijkt (zie figuur 1). Het aandeel psychisch
arbeidsongeschikten in de WAO-instroom schommelde in de periode 1992-1998 rond 35 procent, met uitzondering van de jaren 1996 en
1997 toen dit aandeel wat lager was, mogelijk vanwege een slechtere registratie in die jaren 7. Pas vanaf 1999 valt er een lichte stijging te
constateren in het aandeel psychisch zieken in de WAO-instroom 8. In alle jaren ligt het aandeel bij vrouwen wat hoger dan bij mannen.
Figuur 1. Aandeel psychische arbeidsonge-schiktheid in WAO-instroom, exclusief de categorieën ‘onbekend’ en ‘onvoldoende
omschreven’
Bij vergelijking met een aantal andere Europese landen, blijkt dat er wel een groot verschil is in de absolute omvang van het WAOprobleem, maar dat het aandeel psychische arbeidsongeschikten in die landen vrijwel even groot is als in Nederland 9. Dat betekent dat
de hogere WAO-instroomcijfers in Nederland niet veroorzaakt worden door een relatief hoge instroom van psychisch zieken. Met
andere woorden: de ontwikkeling in omvang van de WAO-instroom blijkt niet duidelijk diagnosegebonden.
Werk als oorzaak
Voor de veronderstelling dat het werk vaak een oorzaak is van psychische arbeidsongeschiktheid kan in het epidemiologie-onderzoek
zeker ondersteuning worden gevonden. Tweederde (66 procent) van de psychisch arbeidsongeschikten geeft aan dat het werk
hoofdzakelijk of deels de oorzaak van hun ziekte is, terwijl dit bij de andere diagnosegroepen iets minder dan de helft bedraagt (47
procent). Een nuancering is hier echter op zijn plaats. Het verschil wordt namelijk vooral veroorzaakt door het grotere aandeel psychisch
arbeidsongeschikten dat het werk als een gedeeltelijke oorzaak ziet (43 procent versus 27 procent). Met andere woorden: bij hen speelt
relatief vaak een combinatie van werk en andere factoren een rol. Het werk als hoofdoorzaak van de klachten komt bij psychisch
arbeidsongeschikten ongeveer even vaak voor als bij de andere diagnosegroepen: 23 procent versus twintig procent.
Het onderzoek geeft ook informatie over welke kenmerken van het werk of werkomstandigheden de psychische klachten mogelijk hebben
veroorzaakt. Het blijkt dat er geen enkele samenhang wordt gevonden tussen de diagnose en werkkenmerken als het type
arbeidscontract, het aantal uren dat men werkt, de grootte van het bedrijf of het aantal dienstjaren.
Uit figuur 2 blijkt dat de aard van het werk er daarentegen wel toe doet. Werknemers met psychische klachten hadden wat vaker werk
waarin zij moesten werken in een hoog tempo, onder hoge tijdsdruk, waarin zij niet zelf het tempo konden regelen, waarin zij achter een
beeldscherm of met patiënten dan wel cliënten werkten. De verschillen met de andere diagnosegroepen wat betreft deze kenmerken van
het werk zijn echter beperkt. Het verschil in subjectieve beleving van het werk is groter: 45 procent van de psychisch
arbeidsongeschikten tegenover 24 procent bij de andere diagnoses gaf aan het werk regelmatig psychisch zwaar te vinden. Daarnaast
kan een oorzaak worden gevonden in de relationele sfeer op het werk: psy-
Figuur 2. Kenmerken en beleving van werk door arbeids-ongeschikten, bij ‘conflicten op werk’ gaat het om: ja, regelmatig of vaak (elf
procent van de psychisch arbeidson-geschikten en drie procent van de andere diagnoses antwoordt: vaak)
chisch arbeidsongeschikten hadden vaker conflicten met hun leidinggevende of collegae (25 versus 13 procent) en zij vonden de sfeer
op het werk minder vaak goed dan de andere diagnosegroepen (43 versus 65 procent).
Stressfactoren
Hoewel er verschillen zijn tussen de diagnosegroepen, dient men er voor te waken om ‘stressfactoren’ in het werk (zoals werktempo,
tijdsdruk) als een hoofdoorzaak van psychische arbeidsongeschiktheid te zien. Daarvoor zijn de verschillen tussen psychisch
arbeidsongeschikten en andere diagnoses te gering. Ook dient men er voor te waken om psychische klachten al te uitdrukkelijk toe te
schrijven aan arbeidsconflicten. Daarvoor is de mate waarin conflicten regelmatig of vaak voorkomen te gering en is het verschil met de
andere diagnosegroepen te klein. Ongeveer eenderde deel (35 procent) van de psychisch zieken had nooit conflicten gehad op het werk,
nóch met leidinggevende, nóch met collegae; bij de andere diagnoses was dit circa de helft (54 procent). Bovendien zoekt slechts een
derde deel van de psychisch arbeidsongeschikten die regelmatig of vaak conflicten hadden de hoofdoorzaak van hun klachten in de
werksituatie. Dit betreft acht procent van de totale groep psychisch zieken. Tevens wordt van alle twaalf-maandszieken met veel
conflicten ruim de helft (57 procent) in een andere, dus niet-psychische, diagnosegroep ingedeeld.
Begeleiding
Regelmatig kan men de opvatting horen of lezen dat werknemers met psychische klachten vooral met rust worden gelaten en dat zij
weinig (of minstens te laat) begeleiding en therapie ontvangen. Dit wordt als een belangrijke oorzaak van onnodige WAO-instroom
gezien. De gegevens uit het epidemiologie-onderzoek geven echter geen duidelijke bevestiging van dit beeld. De verzuimbegeleiding
door de bedrijfsarts blijkt voor psychisch zieken zelfs wat intensiever dan voor de andere diagnosegroepen 10. Er is tenminste iets vaker
contact: 68 procent heeft tijdens het eerste ziektejaar minstens zes bezoeken aan de bedrijfsarts gebracht (gemiddeld negen keer), bij de
anderen is dat 55 procent (gemiddeld 7,7 keer). Bovendien geven de psychisch zieken die inmiddels weer aan het werk zijn, in de enquête
iets vaker aan dat de bedrijfsarts van grote invloed is geweest voor hun werkhervatting (33 versus 24 procent). Verder blijkt een iets
groter deel van de psychisch zieken in een reïntegratietraject te zijn opgenomen dan van de andere diagnosegroepen (21 versus 17
procent). Uiteraard geven deze bevindingen geen uitsluitsel over de vraag of er – gegeven de situatie – niet meer en niet eerder iets had
kunnen gebeuren aan begeleiding en of de begeleiding wel adequaat is geweest. Het oordeel van de psychisch arbeidsongeschikten zelf
over de inzet van de bedrijfarts is evenwel gelijk aan dat van de andere diagnosegroepen: vier op de vijf vinden dat de bedrijfsarts
voldoende voor hen heeft gedaan.
Medische behandeling
Voor wat betreft de behandeling door de curatieve sector kan evenmin worden geconstateerd dat psychisch arbeidsongeschikten
achterblijven bij de andere diagnosegroepen (zie tabel 1). Vrijwel iedereen (98 procent), ongeacht de diagnosegroep, is in de periode na
ziekmelding behandeld. Wanneer we behandeling door de huisarts buiten beschouwing laten, gaat het nog steeds om vrijwel iedereen.
Bijna driekwart van de psychisch arbeidsongeschikten heeft na ziekmelding een specifiek op de psyche gerichte behandeling gehad
(psycholoog, Riagg, psychiater) en bijna de helft wordt – anderhalf jaar na ziekmelding – nog steeds behandeld.
Tabel 1. Zorgconsumptie door twaalf-maandszieken van augustus 1999, in periode van ziekmelding tot anderhalf jaar later,
tussen haakjes: percentage dat anderhalf jaar na ziekmelding nog steeds onder behandeling is
behandeld door:
1. huisarts
2. psycholoog, Riagg, psychiater
3. specialist
4. fysiotherapeut
één van 1 t/m 4
één van 2 t/m 4
ziekenhuisopname
psychische
klachten (n=779)
% ja
81 (42)
72 (46)
40 (23)
37 (15)
98
92
25
andere diagnose
(n=1881)
% ja
78 (33)
18 (10)
79 (48)
62 (24)
98
94
51
Voor de andere diagnosegroepen vinden we vergelijkbare percentages voor de behandeling door een specialist. Uit tabel 1 blijkt ook dat
de aard van de behandeling wel in grote mate, maar niet erg strikt samenhangt met de aard van de ziekte. Zo heeft 18 procent van de
groep met een andere diagnose contacten met een psycholoog en dergelijke gehad en maken psychisch arbeidsongeschikten in ruime
mate gebruik van de fysiotherapeut. Een kwart van hen is in het eerste anderhalf jaar na ziekmelding opgenomen geweest in een
ziekenhuis of andere intramurale instelling. Bij de andere diagnosegroepen is dat de helft.
Helaas is er geen informatie beschikbaar over het moment waarop de behandeling is gestart of waarop men is opgenomen, evenmin over
de duur en de effectiviteit van de behandeling. Mogelijk dat bij psychisch arbeidsongeschikten eerst enige tijd wordt afgewacht voordat
tot behandeling wordt overgegaan of dat wachtlijsten in de geestelijke gezondheidszorg langer zijn dan voor andere behandelingen.
Discussie
In dit artikel is een aantal bevindingen gepresenteerd die de drie veronderstellingen uit de inleiding niet ondersteunen:
» in het afgelopen decennium valt er geen duidelijke toename te constateren in het aandeel psychisch arbeidsongeschikten in de WAOinstroom;
» psychische arbeidsongeschiktheid blijkt niet zo sterk verbonden met arbeidsconflicten als vaak wordt gedacht;
» psychisch arbeidsongeschikten krijgen niet minder begeleiding tijdens het eerste ziektejaar en er is geen verschil in de mate waarin men
een (klachtenspecifieke) medische behandeling heeft (gehad).
Deze resultaten roepen de vraag op of een specifieke aanpak van psychische arbeidsongeschiktheid wel wenselijk is. Twijfel hieraan
wordt gevoed door de geconstateerde ‘verwevenheid’ tussen de diagnoses. Niet alleen bij de diagnosestelling, maar ook bij de oorzaken
van arbeidsongeschiktheid, bij verzuimbegeleiding en medische behandeling blijkt dat de scheidslijn tussen psychische en andere
arbeidsongeschikten niet erg scherp getrokken kan worden. De bevindingen geven aan dat bij de aanpak van psychische
arbeidsongeschiktheid de oorzaken buiten het werk zeker niet moeten worden vergeten en dat bij de andere diagnosegroepen ook
aandacht zou moeten zijn voor de psychische aspecten van het werk. Toch zijn er ook redenen te noemen die pleiten voor een specifieke
aanpak van psychisch zieken. Zo blijkt bijvoorbeeld dat zij vaker dan andere diagnosecategorieën volledig arbeidsongeschikt worden
verklaard, maar dat zij tegelijkertijd, anderhalf jaar na ziekmelding, vaker dan andere zieken van mening zijn dat zij zouden kunnen werken.
Bovendien blijkt dat psychische klachten vaker bij specifieke groepen voorkomen (jong, hoog opgeleid, vrouw, ambtenaar) en in
specifieke werksituaties. Dat geeft zeker aanknopingspunten voor een specifieke aanpak in reïntegratie. Daarbij dient ons inziens wel te
worden gewaakt voor een al te scherp onderscheid tussen psychische en andere arbeidsongeschikten. Belangrijk is dat de aanpak mede
gebaseerd is op een algemene analyse van het arbeidsongeschiktheidsvraagstuk, ook bij een ‘nieuwe WAO’
1 Verondersteld wordt dat psychisch zieken niet snel zullen voldoen aan de nieuwe toelatingseis dat men minimaal vijf jaar volledig
arbeidsongeschikt blijft.
2 Zie onder andere P.G.M. Molenaar-Cox en A.M. van der Giezen, Langdurige arbeidsongeschiktheid in 1999, Lisv, Amsterdam, 2000.
3 Het Lisv is per 1 januari 2002 opgegaan in het ‘Uitvoeringsorgaan Werknemersverzekeringen’.
4 Twaalf-maandszieken zijn werknemers die de grens van het eerste ziektejaar overschrijden.
5 C.G.L. van Deursen, Claimbehandeling WAO, Lisv, Amsterdam, 2000.
6 P.G.M. Molenaar-Cox en A.M. van der Giezen, op. cit., blz. 91.
7 In die jaren was het percentage ‘onbekend’ of ‘onvoldoende omschreven’ relatief groot (respectievelijk 25 en 21 procent). Psychisch
zieken komen mogelijk relatief vaak in deze categorieën terecht.
8 De voorlopige cijfers van 2001 laten dezelfde trend zien.
9 T.J. Veerman en anderen, Psychische klachten en de WAO, Lisv, Amsterdam, 1998.
10 P.G.M. Molenaar-Cox en A.M. van der Giezen, op. cit., blz. 122 en verder.
Copyright © 2002 – 2003 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)